肠梗阻的分类及诊断方法*

强 群，盛 丽，张宝洲，王维斌

甘肃省中医院超声医学影像科，甘肃 兰州 730050

肠梗阻的分类及诊断方法*

强 群，盛 丽，张宝洲，王维斌

甘肃省中医院超声医学影像科，甘肃 兰州 730050

通过分析肠梗阻的各种分类及病因，对目前各种诊断方法一一阐述，同时指出其优缺点，从而为临床诊断、治疗提供依据。

肠梗阻；分类；诊断方法

肠梗阻即肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，不仅可引起肠管本身解剖与功能的改变，亦可导致全身性生理功能紊乱。由于肠梗阻病因复杂，分类繁多，临床表现多样，变化迅速，故有学者主张可将肠梗阻作为一种症状来看，迄今的报道也因此各有侧重。笔者通过综合分析该病各种分类，特别是单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻的诊断方法，从而为其诊断提供依据。

1 肠梗阻的病因及分类

1.1 根据梗阻发生的基本原因及性质分类［1］

1.1.1 机械性肠梗阻 机械性肠梗阻最为常见，是由于各种原因引起肠腔变狭小，使内容物通过发生障碍。小肠梗阻的主要病因［2-3］依次为粘连、肿瘤、腹外疝和肠套叠；大肠梗阻依次为结直肠癌和肠扭转。超声动态下可探及此类肠蠕动活跃，肠管形态易变，肠内液体流动快，近梗阻处甚至出现逆流；尤其对于肠道结石所致肠梗阻超声有独特优势［4］。但王宁等［5］研究显示CT对是否存在肠梗阻，梗阻部位和原因诊断符合率(97.4%，98.7%，75.6%)显著优于腹部平片和超声(P＜0.05)，诊断符合率最高。

1.1.2 动力性(麻痹性)肠梗阻 发病率较机械性肠梗阻少，是由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致内容物无法通过。急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、感染等引起动力性(麻痹性)肠梗阻或肠道功能紊乱和慢性铅中毒引起的肠痉挛均属此类；超声下麻痹性肠梗阻表现为静态扩张的肠管。

1.1.3 血运性(绞窄性)肠梗阻 随着人口老龄化及动脉硬化等疾病的增多，此种肠梗阻发病率有逐年上升的趋势。血运性肠梗阻是由于肠系膜血管血栓形成或血管栓塞而引起的。

1.1.4 无活性肠袢 连续观察该段肠袢5分钟以上无蠕动，或肠腔内点状回声不运动，则考虑为无活性肠袢。

1.2 梗阻的部位分类

1.2.1 高位(如空肠上段)肠梗阻 病因多为阑尾炎及周围炎或肠套叠［6］，临床特点是呕吐发生早而频繁，腹胀不明显。此类梗阻实验室检查变化不显著；X线检查空肠黏膜环状皱襞仅可显示“鱼肋骨刺”状表现，而彩色多普勒超声动态观察上腹部的空肠有独特的优势。周雪松等［6］根据60例肠梗阻的声像图进行回顾性分析得出其主要表现为：1)扩张的肠管多位于脐部及右侧腹；2)可见充液性肠袢，肠管扩张明显，成人可达3.5～5.8 cm，小儿多为2.0～3.5 cm；3)可见肠腔内有散在点状回声征，返流动及旋涡状流动；4)肠壁水肿可见小肠黏膜环状皱襞，呈“鱼刺状”“乳头状”回声；5)梗阻局部肠管蠕动减弱或消失；6)高位小肠梗阻胃内可有液体潴留。此类梗阻由于位置高，所以积液扩张的肠袢少，同时，扩张肠管皱襞由空肠向回肠移行逐渐稀少，在回肠下段皱襞几乎消失而呈空管状，且回肠多位于下腹部。

1.2.2 低位(如回肠末段和结肠)肠梗阻 病因依次为结肠肿瘤、胰腺炎及腹膜炎［6］，临床特点是：1)局限性腹胀明显；2)腹痛可表现为右半结肠梗阻多位于右上腹，左半结肠梗阻多位于左下腹；3)呕吐出现晚而次数少，并可吐粪样物；4)腹部有不对称的膨隆；5)结肠梗阻大多可触及腹周边包块。X线检查对此类鉴别有明显优势，低位小肠梗阻时可表现为扩张的肠袢在腹中部，呈“阶梯状”排列，而结肠内无积气；结肠梗阻时扩大的肠袢分布在腹部周围，可见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断，盲肠胀气最显著，小肠内胀气可不明显。同样，周雪松等［6］总结出低位肠梗阻超声表现特点为：1)扩张肠管多在左侧腹及上腹部；2)扩张肠袢肠径达4.5～6.2 cm，更甚者可达9 cm以上；3)肠管壁水肿呈多个膨大囊状相连的管道，肠腔内亦有散在点状同声来回流动；4)麻痹性肠梗阻肠蠕动明显减弱或消失，回声提示无明显位移及气液流动现象。同时，超声对于盲肠胀气优势同样显著，可通过在右下腹麦氏点周边找到回盲瓣进而追扫到胀气的盲肠，进而准确定位及测量其内径，而对于结肠梗阻，由于回盲瓣有阻止肠内容物回流的作用，故早期常只有结肠扩张，位于腹部周围并可见结肠袋，管腔明显大于小肠。一般而言，若积液肠袢遍及全腹且有相当数量的肠袢看不到黏膜皱襞，表示梗阻平面低；若见到“结肠袋”征象及扩张的肠腔内径大于5 cm，即为结肠梗阻。

1.3 梗阻的程度分类

1.3.1 完全性肠梗阻 呕吐频繁，如为低位梗阻腹胀明显，完全停止排便排气。X线腹部检查见梗阻以上肠袢明显充气和扩张，梗阻以下结肠内无气体。

1.3.2 不完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻是消化道本身或其邻近某种器质性病变较为早期的重要临床表现，以老年人较多见，一般均为单纯性肠梗阻，其常见病变依次为肿瘤、炎症病灶、肠腔内容物梗阻(比如粪便硬结症)等。主要表现为呕吐或无呕吐，X线所见肠袢充气扩张都较不明显，而结肠内仍有气体。2001年，日本自治医科大学山本博德医师首次报道了一种双气囊小肠镜检查技术［7］，目前，将双气囊内镜和单气囊内镜统称为“气囊辅助内镜”。它使对不完全性小肠梗阻患者进行全消化道镜下检查成为可能，不仅能对引起小肠梗阻的病变部位进行比较精确的定位、范围测量，而且对大部分患者而言，可以获得有诊断价值的病理活检，能为选择合适的治疗方案提供重要临床依据，避免和减少了外科开腹手术，在小肠不完全性梗阻诊断中有独特优势和广阔的应用前景［7-10］。但此类技术尚未普及，因此老年患者应尽早行结肠镜检查以尽快明确诊断，确定治疗方案，避免转化为完全性肠梗阻，防止病情加重及并发症发生。

1.4 发展过程的快慢分类

1.4.1 急性肠梗阻 此类型患者大多病情危急，若并发绞窄性肠梗阻、肠缺血，而没有得到及时的干预，极易发生肠管坏死、穿孔，甚至继发感染性腹膜炎，病情严重者还会出现感染性休克与多器官功能不全。此时，肠管迅速膨胀到一定程度可使肠壁血运障碍。最初表现为静脉回流受阻，肠壁的毛细血管及小静脉淤血，肠壁充血、水肿、增厚，呈暗红色。由于组织缺氧，毛细血管通透性增加，肠壁上有出血点，并有血性渗出液渗入肠腔和腹腔。随着血运障碍的发展，继而出现动脉血运受阻，血栓形成，肠壁失去活力，肠管变成紫黑色。又由于肠壁变薄、缺血和通透性增加，腹腔内出现带有粪臭的渗出物。最后，肠管可缺血坏死而破溃穿孔。临床医师大多通过患者的临床症状及影像学检查进行诊断，但上述检查缺乏客观性。2011年，Drozdov等［11］发现，当肠缺血坏死发生时，存在于肠道黏膜中的肠脂肪酸结合蛋白(I-FABP)可通过细胞膜进入外周血液循环，因此对I-FABP进行监测，在肠梗阻患者急性肠缺血的诊断中有较高的价值，但作为诊断指标还有待于用大样本量的实验和特异性对比实验来验证。

1.4.2 慢性肠梗阻 多为不完全性梗阻，梗阻以上肠腔有扩张，并由于长期蠕动增强，肠壁呈代谢性肥厚。近年来最新提出肠系膜上动脉压迫综合征(superior mesenteric artery syndrome，SMAS)可引起慢性肠梗阻，对于此病的误诊率可达到57.1%～67.3%不等，同时，Mauceri等［12］认为彩色多普勒超声检查诊断SMAS，是一种简单快速、无创、可重复、费用低的影像学检查，其效果与腹部CT检查相当。但是，超声检查效果易受身体肥胖、腹腔气体较多等因素影响。

1.5 有无血运障碍分类 肠梗阻分类方法虽较多，但临床诊断中最重要的一点是根据肠壁有无循环障碍分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻两类［13］。

1.5.1 单纯性肠梗阻 只是肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。以往临床主要通过临床表现、X线检查及实验室检查来进行诊断。表现为轻度脱水貌，阵发性腹痛，呕吐物多为胃肠液，无腹膜刺激征，肠袢可能肿胀，肠鸣音亢进，一般腹腔无积液或者在起病数天后可出现积液；而超声声像图特点为：肠管扩张，肠内积液积气，肠黏膜皱襞水肿，肠蠕动增强，可出现逆蠕动［14］。

1.5.2 绞窄性肠梗阻 系指梗阻并伴有肠壁血运障碍者，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起，这是在诊断肠梗阻中急需解决的问题，特别是在临床诊断不清时更有意义。目前尚无可靠的临床手段以及实验方法及时正确诊断绞窄性肠梗阻。患者表现为重度脱水病容，发病急，易休克，腹痛持续，呕吐频繁，胃肠减压后不缓解，呕吐物多为血性，腹膜刺激征明显，肠鸣音消失。X线表现：腹腔有液性暗区，“假性肿瘤征”。据统计，根据临床表现及腹部平片对此型的误诊率达31%［15］，对于部分绞窄性肠梗阻，由于闭袢肠管内多为绞窄后渗血，气体极少或无，X线检查虽然部分可以在周围充气肠管对比下显示“假肿瘤征”，但此征象较难辨认。而超声检查则可直接显示扩张积液的闭袢肠管，并同时发现腹腔血性渗出液［15］，预测绞窄性肠梗阻的灵敏度为87.1%，特异度为45.0%；而靠症状、体征提示肠绞窄灵敏度为45.2%，特异度为90.0%。而实际上绞窄性与非绞窄性肠梗阻是同一疾病发展的不同病理过程，二者之间并无绝对界限。所谓的绞窄性肠梗阻一般是指病理证实的有出血坏死的，或术中探查有明显缺血表现的，并不能说明非绞窄性肠梗阻肠壁绝对没有缺血。虽然靠临床症状、体征也能提示肠绞窄，特异度可达90.0%，但其灵敏度仅为45.2%，此时很可能因肠坏死而不得不切除肠管。Grassi等［16］研究认为肠间积液是由于小肠壁静脉回流受阻，导致毛细血管内压力增高，通透性增加所致。在排除如心、肝、肾功能不全，肿瘤，外伤以及炎症性疾病等情况下，超声检查发现肠间积液的患者常需手术治疗，而且如积液明显增加需立即手术。而非绞窄性肠梗阻中也包含了肿瘤和炎症性疾病所致的梗阻，因此导致特异度较低。Schwenter等也认为腹腔游离液体是预测肠绞窄的重要因素之一［17-18］。O′Daly等［19］认为腹腔游离液体是预测粘连性SBO绞窄的独立的重要因素，并且绞窄的可能性是无腹腔游离液体的3倍。因此，对闭袢性肠梗阻，特别是X线检查阴性和疑诊绞窄性肠梗阻患者，均应与其他检查相结合，实验室检查主要表现在肌酸激酶及同工酶升高［20］。超声表现中其声像图特点与病理变化之间有着密切的联系，肠管绞窄后由于肠壁缺血、缺氧，张力低下，管腔明显扩张，肠腔内渗液过多，在声像图上表现为闭袢肠管为全腹扩张最大的肠管，其内肠气稀少，肠蠕动消失，腹腔内可见液性暗区，如伴中量腹水，可视为肠坏死征象。除具有以上及单纯性肠梗阻的超声图特点外，还有独特的声像图特点［21］：肠壁非一致性增厚，特别是肠壁增厚达1.0 cm以上，增厚肠壁内无血流信号，肠壁蠕动差等，如若伴随腹腔积液，说明预后不良，必须及早进行手术治疗。

引起此类梗阻原因大多为粘连性肠梗阻，占20%～50%，多为小肠梗阻，患者常有手术创伤史。粘连引起的绞窄性肠梗阻早期超声不易发现，肠管无蠕动常为重要特征，其灵敏性达90%，特异性达93%，常由于气体影响，扫查不全面等原因不易查出。有时粘连扭转肠管失去正常形态，呈边界不清的团块，超声易误诊断为占位性病变。肠袢间积液为常见征象，但特异性不高，有学者提出积液的迅速增长有诊断意义。廖盛日等［22］对83例肠梗阻患者进行诊断研究，发现粘连性肠梗阻诊断率最低仅为23%；2006年，王光霞等［23］对肠管壁间粘连、肠壁腹壁粘连、粘连性包块、粘连带形成、肠壁增厚及肠缺血改变现象等方面的观测对协助临床判断肠粘连和肠梗阻的程度有一定的意义，但这对仪器及检查者的要求较高，无法普及应用。因此目前对于粘连性肠梗阻超声仍无法准确识别，故诊断率较低，因此，对于此类病变应用彩色多普勒观察扩张肠壁的血供可能有助于诊断。2011年，盛丽等［24］对108只粘连性肠梗阻造模成功的大鼠进行肠系膜上动脉的血流动力学及管壁厚度变化的检测，发现第3、5与7天，流速、搏动与阻力指数均较正常组增高(P＜0.05)，说明对于肠系膜上动脉的检测有望成为早期诊断有无绞窄性肠梗阻的一个量化指标。

综上所述，对于肠梗阻的诊断这一难题，Miyauch曾［25］提出根据临床表现、腹部平片，再结合有无全身炎性反应综合征(SIRS)各指标变化作为肠梗阻的报警信号，且强调发病过程及临床检查结果的重要性。腹痛是患者对病情的主观反应，具有非常重要的临床价值，其他征象和临床检查代表医生和科学仪器对病情的客观认识。但是，超声作为一种无创伤、无痛苦、可重复性、实时动态、简便易携带的检查手段，可以弥补X线、CT与实验室检查的不足。这就要求我们首先应广泛扫查，排除急性胆囊炎、急性胰腺炎及输尿管结石等急腹症的同时，通过其分类特点判断出梗阻部位，然后通过各种常见病因的超声影像特点找出病因。当然，对积气较多存有疑难的病例，我们要充分发挥彩色多普勒超声的优势，结合其二维图像及彩色血流来判断是否发生了梗阻。因此，随着经验的积累和器械的改进，在未来的研究中通过实验及摸索总结建立一套适用于临床的诊断规范是势在必行的［26］。同时，其诊断及治疗正向着多学科综合的方向发展，我们应通过选择必要且适合患者的辅助检查尽可能在短时间内明确梗阻程度及病因，以此为前提选择适合患者的治疗手段是影响患者预后的关键因素。就目前而言，肠梗阻有效的诊断及治疗仍存在诸多尚待解决的问题，有待今后进一步探讨与发现。

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Classification of Intestinal Obstruction and Its Diagnostic Methods

QIANG Qun,SHENG Li,ZHANG Baozhou,WANG Weibin
Ultrasonographic Imaging Diagnostic Department of Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Lanzhou 730050,China

By analyzing the classification and the causes of intestinal obstruction,different diagnostic methods were elucidated;meanwhile,its advantages and disadvantages were pointed out,therefore,to provide reference for clinical diagnosis and treatment.

intestinal obstruction;classification;diagnostic methods

R574.2

A

1004-6852(2015)10-0139-04

2015-02-27

甘肃省自然科学基金(编号1308RJZA 133)。

强群(1982—)，女，硕士学位，主治医师。研究方向：心血管及浅表小器官的超声诊断。