MRCP对胰胆管系统解剖及变异的临床研究进展

刘念，黄小华，董国礼，杨雄雄

(1.川北医学院附属医院，四川南充 637000，2.南充市中医医院，四川南充 637000)

胰胆管系统疾病是临床常见病，主要有胆石症、胆囊炎、胆囊癌、胰腺炎、胰腺癌、肝硬化等，其治疗手段除常规的内科治疗外，外科手术为重要的治疗方法之一。许多胰胆管手术的意外损伤和并发症都与解剖关系的复杂和变异有关［1－2］。近年来随着腹腔镜外科和肝脏移植外科手术的开展，特别是腹腔镜胆囊切除术在临床上的广泛应用，其并发症发生率已达5.1%，主要包括胆囊管漏、胆道梗阻、肝总管或胆总管结扎不当所致的迟发型胆管狭窄等［3－4］，导致这些并发症的重要原因之一就是对胆道系统解剖及解剖变异的认识不足。随着磁共振胰胆管水成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)技术的不断发展及广泛应用，认识及重视胰胆管系统解剖组成、变异类型及其MRCP技术正确显示胰胆管系统解剖变异应用及其发展具有重要的临床意义。

1 胰胆管系统解剖及变异的定义及类型

1.1 胰胆管系统的组成

胰胆管系统主要由胆道系统、胰管系统和胰胆管汇合部组成。胆道系统包括肝内胆道和肝外胆道系统两部分，起自肝内的毛细胆管，其终末端与胰管汇合后开口于十二指肠乳头。肝内胆道系统包括肝段胆管、肝叶胆管和肝内左、右肝管;肝外胆道系统是指走出肝门之外的胆道系统，包括左肝管、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管［5］。胰胆管汇合部在解剖结构上是指Oddi括约肌所在区域，包括胰胆管下端汇合处及Vater壶腹部［6］。胰胆管系统变异包括先天性变异、后天性变异及解剖变异。先天性变异包括胆管囊肿、胆管闭锁、胰腺分离等病变［2］。后天性变异主要是由于多次胆道手术或右上腹胆管周围脏器肿瘤性病变及炎症性病变等(如胰腺炎及胆囊炎等)所致的胰胆管狭窄，最多见的原因为反复发作所致的胰胆管炎症。先天性变异及后天性变异不在本综述范围内，在此不做进一步综述。解剖变异一般指胆道系统的长度、走行状态及汇入部位异常［2］。胰胆管系统解剖变异主要包括异常的胆管连接或副肝管、异常胆囊管连接、胆管囊肿与胰管的异常连接等［7］。研究发现［2］胆道系统变异发生率较高，变异率为42.3%，其中41%为解剖变异:肝内胆管解剖变异占21%，肝外胆管变异占8.8%;1.3%为先天变异。

1.2 肝内、外胆管解剖变异的定义及类型

临床上习惯将肝内胆管分为三级:即一级胆管(左、右肝管)，二级胆管(肝叶胆管)，三级胆管(肝段胆管)［8］。肝内胆管为正常形态者较多见，占57.6%［8］。左肝管在肝门处位于肝门静脉左支横部的前上方，此处有从左侧汇入的左外上、下段肝管和连于前端的左内叶肝管。右肝管于肝门静脉右支的前上方分为右前、右后叶肝管。大约60%的左、右肝管在肝门处汇合成肝总管［2］，下行于肝十二指肠韧带内，并在韧带内与胆囊管汇合成胆总管［9］。

肝内、外胆管的解剖变异的分型不尽相同，根据不同的汇合方式，其分类标准也不同［10－12］。Huang等［10］于1996年提出了一种胆管解剖变异的分类标准，它依据右后肝管的汇入方式定义了5种不同的变异类型:A1型即左右肝管正常汇合;A2型即右前支胆管、右后支胆管和左肝管共同汇合;A3型即右后支胆管汇入左肝管;A4型即右后支胆管汇入肝总管;A5型即右后支胆管汇入胆囊管。

Choi等［11］通过胆管造影研究将肝内胆管分成7种分支类型:1型，即右前支胆管和右后支胆管汇入右肝管之后，左、右肝管汇成肝总管(右前支胆管主要分布于肝V和Ⅷ段，右后支胆管主要分布于肝Ⅵ和Ⅶ段);2型，即右前支、右后支胆管和左肝管于同一位置汇入肝总管，形成三角分支;3型根据右后支胆管的不同汇入方式又细分为3种亚型，3A为右后支胆管汇入左肝管后，再与右前支胆管汇合成肝总管，3B为右后支胆管直接汇入肝总管，3C为右后支胆管汇入胆囊管;4型，右前、后支胆管汇成右肝管后再汇入胆囊管;5型，即存在副肝管，并依据副肝管的走形分为5A和5B两个亚型，5A为副肝管汇入肝总管，5B为副肝管汇入右肝管;6型，肝Ⅱ、Ⅲ段胆管分别汇入右肝管或肝总管;7型为不属于以上六种分型或复杂分型的。其中最常见的变异类型为3A型，右后支胆管直接汇入左肝管，约占11%，其次为2型，右前、右后支胆管和左肝管于同一位置汇入肝总管，约占10%;其他变异类型较少见［11］。

此后研究者［12－13］又提出的一些新的更详细的胆管解剖变异的分类方法，并且从中发现不同地区和种族人群的胆管变异的发生率是存在差异的。到目前为止，有关肝内胆管变异的研究仅限于叶级胆管，尚没有文献对段级胆管的变异做出系统明确的评价［14］。

1.3 胆囊管的解剖变异定义及类型

胆囊管连接于胆囊和肝外胆管，胆囊管从胆囊颈向左后下方走行，多从肝总管右侧汇入，与肝总管汇合成胆总管。胆囊管与肝总管相遇后立即进行汇合者较少见，多数胆囊管与肝总管相遇后平行下降一段距离，然后再汇合［15］。

胆囊管变异是一种常见的胆道解剖变异，占18% ～23%［16］，其中胆囊管汇入部位的变异占5.0% ～22.7%［17］。胆囊管解剖变异主要包括:胆囊管低位或异位汇入肝总管;胆囊管过短或缺如(胆囊管长度小于5 mm);胆囊管过长(胆囊管长度大于40 mm);胆囊管粗大(胆囊管直径大于5 mm)。根据胆囊管的长度、数目、汇入胆管部位、形式及角度等不同形式，其分类标准亦不同［18－19］。Morita等［18］将胆囊管变异类型分为:(1)胆囊管中位汇入肝外胆管的左侧壁;(2)胆囊管中位汇入肝外胆管的右侧壁;(3)胆囊管低位汇入肝外胆管的左侧壁;(4)胆囊管低位汇入肝外胆管的右侧壁;(5)胆囊管高位汇入肝外胆管的右侧壁。张序昌等［19］在以前的分类基础上根据胆囊管形态、走行、汇入肝外胆管的部位以及角度和相互关系又提出了更为全面的分型标准:胆囊管汇入左、右肝管分叉处为I型;Ⅱ型为胆囊管低位汇入肝总管，汇入点为肝总管长度/胆总管长度＞1;Ⅲ型为胆囊管旋前或旋后绕过肝总管，然后汇入其左侧;IV型为胆囊管与肝总管并行2 cm以上;V型为短胆囊管(长度＜5 mm);Ⅵ型为胆囊管呈负角度汇入肝总管;Ⅶ型为其他特殊类型，如胆囊管囊状扩张、胆囊管汇入右侧副肝管、胆囊管汇入左或右肝管、双胆囊管等罕见变异。此种变异分类方式较为全面、系统。其中IV型变异类型最多见，占34%，且常合并Ⅱ型和 Ⅲ型［19］。此外，还有一些类似的分类标准［15，20］，因此不再赘述。

胆囊管的解剖变异给胆道手术带来较大风险，容易引起术中胆道损伤。通过MRCP可观察胆囊管的长度、内径、走行以及汇入部位，进而发现胆囊管的各种解剖变异。

1.4 胆总管的解剖变异定义及类型

胆总管分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段。大多数胆总管壁内段在斜穿十二指肠肠壁前先与主胰管汇合成2～3 cm的共同通道并略膨大，形成Vater壶腹，然后开口于十二指肠乳头;也有部分胆总管与主胰管分别开口进入十二指肠。胆总管的变异主要包括无胆总管(即肝总管和胆囊管不汇合，不形成胆总管 ，两管分别开口于十二指肠)，胆总管开口异位(开口于幽门部、胃底、十二指肠水平部)，双胆总管等［21］。其中双胆总管中有一支胆总管多发育扭曲或走行异常。目前文献对胆总管变异的报道较少［21－22］，有待进一步研究。

1.5 胰管的解剖变异定义及类型

胰腺和胰管的先天性异常和正常变异主要包括异位胰腺、胰腺分裂、环形胰腺、胰腺形态变异、胰腺囊肿及胰管变异等。本文主要阐述胰管的变异类型［23］。目前有关胰管的形态学研究文献报道较少，亦无统一的分型标准［23－24］。

有研究者［25］根据胰腺的 Wirsung管、Santorini管和胆总管的相互关系，及其与十二指肠的关系将胰管系统分为四种类型:A型，Wirsung管是主胰管，引流到十二指肠大乳头，Santorini为副胰管，闭塞或缺如;B型，Wirsung管是主胰管，引流到十二指肠大乳头，Santorini为副胰管，且通过小乳头开口于十二指肠;C型，Santorini管构成主胰管，引流到十二指肠小乳头，Wirsung管构成副胰管，闭塞或引流到十二指肠大乳头;D型，不属于前三型者归入此型。

1.6 胰胆管汇合部解剖变异的定义及类型

胆总管与胰管于十二指肠降部的壁内汇合成乏特氏(Vater’s)壶腹，开口于十二指肠大乳头。乏特氏壶腹又称肝胰壶腹，由胆管、胰管及其共同通道和十二指肠大乳头组成，是胆总管、胰管末端连接十二指肠乳头交汇处的一个特定解剖部位。乏特氏壶腹在解剖学上属于肝外胆道的一部分，但常被看作一个独立的解剖结构。现普遍认为壶腹部有三个解剖学组成成分:共同通道、胆管的十二指肠壁内段、胰管的十二指肠壁内段。

胰胆管汇合部解剖变异主要指胰胆管汇合异常(pancreaticobiliarymaljunction，PBM)，即胰管和胆管在十二指肠壁外合流的先天性异常，常形成过长的共同通道［26］。目前胰胆管汇合异常有多种不同的分型标准:Yamauchi等［27］根据胰及胆管的汇合方式的主次分为:胆胰型(B－P型)，即胆总管汇入主胰管形成共同通道，此型多合并有胆管扩张;胰胆型(P－B型)，即主胰管汇入胆总管，多合并有胆道结石。Todeni等［28］根据胆胰管的汇合角度将PBM分为四型:(1)直角汇入型(符合B-P型);(2)锐角汇入型(符合P－B型);(3)复杂汇入型;(4)正常角度型。随后研究者［29］根据胆管、胰管和十二指肠的不同汇合形式、有无共同管，将胰管、胆管分为正常汇合型(无共同管型)和异常汇合型(有共同管型)。正常汇合型分为A、B两型:A型，胆总管和主胰管于十二指肠壁内并行且共同开口于十二指肠;B型，主胰管和胆总管分别开口于十二指肠大乳头。异常汇合型分为B－P型和P－B型两种类型:B－P型(胆胰型)，指胆总管连接于主胰管于十二直肠壁外形成共同通道，共同管≥10 mm;P－B型(胰胆型)指主胰管连接于胆总管于十二直肠壁外形成共同通道，共同管≥10 mm。主胰管与胆总管在十二指肠壁外汇合者占82.7%，在壁内汇合者占17.3%，汇合角度绝大部分为锐角(45°左右)［24］。目前许多研究者［24］关注主胰管和胆总管汇合的角度，并认为在正常人和急性胰腺炎患者中是有差异的，但这是否作为胰胆管解剖变异的范围仍未阐明。

2 胰胆管系统解剖变异与相关疾病的研究

胰胆管系统的解剖变异与胰胆管系统疾病的发生有密切的关系，同时对临床手术治疗有重要意义。通常情况下胰胆管系统解剖变异本身不发生临床症状，但是可以引起诸如炎症、结石及黄疸等并发症［30］。研究表明［30］，肝段肝管解剖变异较正常状态下更易发生肝段肝管结石。胆囊管的解剖变异可以引起胆汁淤滞导致功能紊乱，增加诸如结石、炎症相关疾病的发生率［15］，胆囊管低位汇入与胆总管结石有一定相关性［31］。胆囊管低位汇入在术后可引起胆囊管残端过长(超过1.0 cm)或残余胆囊，致使临床症状仍然存在或结石复发。研究表明［32］胆总管转角大小与胆总管结石有相关性，较小的胆总管转角可促进胆总管结石的发生。

胰管变异与胰腺炎的发生有相关性，胰管的不同类型与胰腺炎的发生率也不同;C型和D型胰管系统较A型和B型更容易发生胰腺炎，Ⅱ型和Ⅲ型变异的主胰管相对粗直，管腔内压较低，可能较其它类型更易发生胰腺炎［24－25］。

研究已经表明胰胆管汇合异常与许多胆、胰腺疾病和肝脏损伤(如先天性胆总管囊肿、胆石症、胆囊炎、胆囊癌、胰腺炎、胰腺癌、肝硬化等)密切相关［33］。异常汇合的急性胰腺炎发病率明显高于正常，其中B－P型异常汇合类型急性胰腺炎的发病率最高［34］。共同通道长度过长、胰胆管汇合角度过大与急性胰腺炎的发生可能存在关联性［34］。

3 MRCP显示胰胆管系统解剖及变异的应用

磁共振胰胆管成像(MRCP)是一种非侵袭性，且可多方位显示胰胆管树的影像学检查方法，目前已广泛用于临床评价胰胆管系统疾病。MRCP序列可由多种脉冲序列获得，不同的序列获得图像的时间及质量有差异［30］，序列以快速自旋回波(fast spin-echo，FSE)序列较常见。FSE序列包括 2D MRCP及3D MRCP。目前MRCP主要采用传统的2D SSFSE序列，虽然该序列成像快，获得一幅图像即可得到整个胰胆管树情况，但对于无明显扩张的胰管和高位胆管分支不能提供全面的信息;而3D FRFSE序列相对2D SSFSE序列有较高的信噪比和更好的薄层连续图像，采集的原始数据经最大密度投影(maxi-mum-intensity-projection，MIP)重建图像，但其所需扫描时间较长［35］。有学者［36］认为，3DMRCP显示胆道系统变异的汇入部位准确性优于2D MRCP;2D MRCP对于显示含结石的胆囊管优于MIP图像。与术中解剖相比，MRCP对胆囊管影像分型的符合率为96.2%［20］。由于ERCP及T管造影有相当比例的胰管并不显影，因此无法对胰胆管合流部的解剖进行分析研究［34］。但是MRCP能清晰地看到活体状态下的胆管、胰管及其汇合情况，为胰胆管合流部的研究提供了良好条件。MRCP对胰胆管解剖的精确显示在评估临床侵袭性手术前及术后中均有非常重要的价值及不可或缺的地位［37］。

4 总结与展望

随着MRCP技术的发展，对胰胆管系统疾病检出率的增加，以及对胰胆管系统解剖变异的深入研究，明确胰胆管解剖变异与胰胆管系统疾病的关系具有非常重要的作用。胰胆管系统解剖结构复杂，主要是由于其变异类型较多，且分型标准不一，不利于常规手术操作。解剖变异的存在可能会给手术带来麻烦，副肝管、胆囊管低位汇合等变异会增加术中胆管损伤发生的几率，造成严重后果。此外，胰胆管系统的解剖变异也会增加相应疾病的发生率，为胰胆管系统疾病的病因研究奠定了坚实的解剖基础。MRCP早期发现胰胆管系统解剖变异，有望通过手术预防或减少某些疾病的发生。

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