52例肝包虫外囊完整剥除术的临床分析

52例肝包虫外囊完整剥除术的临床分析

阿勒哈1， 周翠霞1， 曹峻2， 白磊2， 赵晋明2

(1新疆阿勒泰地区医院外一科， 新疆阿勒泰836500；2新疆医科大学第一附属医院肝腔镜外科， 乌鲁木齐830011)

摘要:目的探讨外囊完整剥除术治疗肝包虫病的可行性、有效性和安全性。方法对2008年1月-2013年1月新疆医科大学第一附属医院肝腔镜外科施行肝包虫外囊完整剥除术52例患者的临床资料进行回顾性分析。结果52例患者均顺利完成手术。手术时间平均69 min，术中平均出血量156 mL，术后5例术区局限性积液，右侧胸腔积液3例，2例出现轻微胆瘘，术后2 w内愈合，无其他严重并发症。结论肝包虫外囊完整剥除术是一种安全、合理、有效的根治性手术，并可缩短手术时间，值得临床推广。

关键词:肝囊型包虫病； 外囊完整剥除术； 内囊摘除术

中图分类号：R61文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.01.024

[收稿日期：2014-04-28]

基金项目：新疆维吾尔自治区自然科学基金(2014211C016)

作者简介：王婷婷(1980-)，女，博士，副教授，研究方向：环境与代谢性疾病。

基金项目：新疆维吾尔自治区卫生厅青年科技人才专项科研项目(2013Y07)

作者简介：郭静(1982-)，女，在读硕士，主治医师，研究方向：牙体牙髓病。

Clinical application of Biclamp in total cystectomy for treatment

of cystic echinococcosis

Aleha, ZHOU Cuixia， CAO Jun， BAI Lei, ZHAO Jinming

(DepartmentofAepaticLaparoscopic，TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity，

Urumqi830011，China)

Abstract:Objective: To investigate the feasibility，efficacy and safety of total cystectomy for treatment of cystic echinococcosis． MethodsThe clinical data of 52 patients applying total cystectomy for treatment of cystic echinococcosis between January 2008 and January 2013 were retrospectively analyzed． ResultsOperation of all the 52 cases were successfully completed．The average operation time and blood loss were 69 minutes and 156 mL respectively，There were no severe complications except 5 cases with postoperative local hydrops, 3 case with pleural effusion and 2 case with slight bile leakage which healed after two weeks． ConclusionTotal cystectomy for treatment of cystic echinococcosis is a safe， feasible surgical technique． It can also reduce the operating time and has the value to be promoted in clinical practice．

Key words: cystic echinococcosis； total cystectomy； endocystectomy

肝棘蚴球病又称肝包虫病，是我国西北地区畜牧业区常见的人畜共患性寄生虫病，初期可无症状，随着囊肿增大可出现相应腹部不适症状。棘球蚴可寄生于人体几乎所有部位，其中以肝细粒棘球蚴寄生最常见。近年来，肝包虫病的手术方法已由以往的内囊摘除术扩展到外囊剥除术和肝叶部分切除术，其中外囊剥除术在临床上应用越来越广泛。而肝包虫外囊完整剥除术可消灭残腔，避免残腔积液、感染及胆瘘所致的病人长期带管造成的痛苦和生活不便[1]。为进一步探讨外囊完整剥除术治疗肝包虫病的可行性、有效性和安全性，本研究回顾性分析2008年1月-2013年1月新疆医科大学第一附属医院肝腔镜外科行肝包虫囊肿外囊剥除术52例的临床资料，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2008年1月-2013年1月新疆医科大学第一附属医院肝腔镜外科完成肝包虫外囊完整剥除术52例，其中，男性23例，女性29例。年龄18～67岁，平均年龄31．6岁。52例均为细粒棘球蚴病，术前均经CT或B超检查证实。52例病人共59个肝包虫囊肿，其中45例为单发，7例为双发，囊肿直径5～13 cm。包虫位于Ⅰ段3例, Ⅱ+Ⅲ段20例，Ⅳ段5例, Ⅴ3例, Ⅵ18例，Ⅶ段3例。术前肝功能均为 A 级。均为首次确诊肝包虫病，囊肿贴近并压迫第一肝门5例，

1.2手术方法术前常规行CT、B超或MRI检查，确定肝包虫囊肿数量、大小、与大血管和胆管的关系，选定手术切口，一般选“人”字形或右侧肋缘下斜切口，选择距离囊肿最近的手术入路，同时获得最佳手术显露视野。首先探查包虫囊肿的位置，与周围重要管道系统的关系、囊肿外膜粘连程度，确认可否完整地剥除。若可以实施，则分离粘连带，游离肝脏周围韧带，充分显露病变部位。于第一肝门预置阻断带, 预备紧急情况下使用。用高渗盐水纱布保护包虫囊肿，防止术中突发破裂囊液污染腹腔。在肝包虫外囊与肝实质交界处用电刀切开肝包膜，寻找包虫外囊与肝实质组织间隙并进入肝组织与包虫外囊间进行钝性或锐性分离，使用无损伤镊结合电刀完成囊肿的剥离止血。术中剥离过程中可见有一部分胆管和血管进入包虫囊壁内，如直径细小可以直接电凝闭切断，若直径较粗大，应将其在囊外间隙内结扎或缝扎，消除术后发生胆瘘或残腔出血的可能；术中亦可见到被包虫外囊压迫的胆道和血管，尽可能将其完整保留在肝实质一侧，避免损伤及影响术后肝功能恢复，减少出血。如术中发现包虫壁较薄、包虫囊内压力高、有破裂的可能或不能充分显露病变部位时，可先穿刺吸出大部分囊液减压减小体积或先行包虫内囊摘除后施行囊肿完整剥切。如在剥离中突发大血管出血，可暂时阻断第一肝门，以减少剥除时出血，同时以proline线缝补。对剥除肝实质断面渗血点可用电凝固止血或氩气刀喷固止血，必要时丝线缝闭。充分冲洗术区，证实无活动性出血或渗血后，肝周术区常规放置引流管一根。

2结果

52例病人中48例成功完成了外囊完整剥除，4例行外囊大部剥除。术中单个囊剥离出血量50～700 mL，平均156 mL，单囊剥除时间30～150 min，平均69 min。术后5例术区局限性积液，右侧胸腔积液3例，2例出现轻微胆瘘，术后2 w内愈合，术后住院时间 8～14 d。随访半年以上均无复发。

3讨论

近年来，肝包虫病的手术方法已由以往的内囊摘除术扩展到外囊剥除术和肝叶部分切除术，其中外囊剥除术在临床上应用越来越广泛。腹腔镜下肝包虫内囊摘除术是近十余年来逐渐开展的一项新的微创技术，并取得一定的效果[2]。然而，腹腔镜下肝包虫囊肿外囊剥除术在术中包虫囊液的污染种植、胆漏的处理和术后包虫囊肿的复发等方面，与开腹外囊剥除术相比是否有优越性，目前尚未定论，适应范围依然有一定的局限性，故临床上仍未大规模应用。目前认为，肝囊型包虫病内囊摘除术后残腔并发症较多，处理常常有一定难度。本组52例患者中2例出现术后轻微胆瘘，经保守治疗术后2 w内愈合，避免了长期带管引起的不适。肝包虫外囊完全剥除后，从根本上解决了肝包虫囊肿原位复发的问题，可以看做是肝包虫病的根治性手术，本组病人随访中均未发现复发，印证了温浩等[3]报道的该术式较普通肝包虫内囊摘除术治疗术后复发方面效果优越的结论。但本组仍有5例出现术区局限性积液，但无发热、腹部疼痛等症状，随访中未见积液明显增多，考虑可能主要与术后局部引流欠佳有关。

目前，精准外科理念在肝脏外科的演绎突出体现为精准肝切除，以最小创伤侵袭、最大脏器保护和最佳康复效果的多维角度综合考量[4]。而在肝包虫外囊剥除术引入精准外科理念，将最终有利于患者的整体康复。通过本组资料的分析，认为为了安全实施精准手术，肝包虫外囊剥除术应该注意以下几个方面的问题：(1)术前评估，常规行CT、B超或MRI检查，确定肝包虫囊肿数量、大小、与大血管和胆管的关系，预测手术难度及难点，制定合理的手术方案。当囊肿较大临近肝门和大血管时，可以考虑利用数字外科技术平台，可以将患者的肝脏断层图像数据重建成数字化三维可视化肝脏模型，进而对肝脏解剖结构和病变形态特征进行精确定量分析，并结合虚拟现实技术进行虚拟肝切除和手术规划，以制定详细的手术计划。(2)术中操作应选择合适的手术切口，完全暴露囊肿，充分游离肝脏韧带及周围的粘连，常规第一肝门预制阻断带，应对突发血管大出血。囊肿周围常规放置纱布保护周围正常组织，以免在剥除术中突发囊肿破裂，囊液污染术区。寻找外囊与肝组织间的潜在间隙时，要轻柔操作，精细解剖，以减少术中出血，减轻组织损伤。在离断肝实质时逐一显露并精确处理断面上的脉管结构， 防

止重要血管和胆管的副损伤。避免粗暴牵拉和挤压囊肿等“野蛮”操作，防止囊肿因外力突发破裂。必要时可以可先穿刺吸出大部分囊液减压减小体积或先行包虫内囊摘除后施行囊肿完整剥除。如术中发现囊肿外囊与重要血管和胆管粘连极其紧密，分离非常困难，难以寻找间隙，为防止其损伤，可以考虑行外囊大部剥除，本组4例采用该方法，效果良好。(3) 术后管理基于加速康复外科理念，采用早期肠内营养等一系列旨在加速创伤愈合和减轻创伤反应的围手术期处理方法，加快患者的康复。

综上所述，肝包虫外囊剥除术是一种安全、合理、有效的根治性手术，在精准理念的指导下，临床推广应用可进一步推广。

参考文献：

[1]赵晋明，李海涛，白磊，等. 肝囊型包虫病术后残腔并发症的治疗体会[J]. 新疆医科大学学报，2009,32(7),?927-929.

[2]曹峻，赵晋明，温浩，等. 腹腔镜下肝包虫外囊剥除联合胆囊切除术二例报告[J]. 中华肝胆外科杂志，2010,16(11):877-879.

[3]温浩，邵英梅，赵晋明，等. 两型肝包虫病手术疗效547例临床分析[J]. 中华肝胆外科杂志，2007,13(1):13-18.

[4]董家鸿，黄志强. 精准肝切除-21世纪肝脏外科新理念[J].中华外科杂志,2009,47(21):1601-1605.

(本文编辑张巧莲)

通信作者：姚华，男，博士，教授，博士生导师，研究方向：环境-基因-疾病，E-mail:yaohua01@sina.com。

·调查分析·

通信作者：吴佩玲，女，主任医师，教授，博士生导师，研究方向：口腔临床医学研究,E-mail:wplkq@sina.com。