超声引导下微通道经皮肾镜取石术治疗肾下盏结石68例观察

肖 旭，王强东，董振佳，袁秦波，颜 姚

(淮安市淮阴医院泌尿外科，江苏 淮安 223300)

超声引导下微通道经皮肾镜取石术治疗肾下盏结石68例观察

肖 旭，王强东，董振佳，袁秦波，颜 姚

(淮安市淮阴医院泌尿外科，江苏 淮安 223300)

目的：探讨B超引导下微通道经皮肾镜取石术(MPCNL)治疗肾下盏结石的方法和疗效，以及适应证的选择。方法：分析2007年12月至2013年12月应用B超引导下MPCNL治疗肾下盏结石68例。均采用16F通道取石，其中48例为下盏单通道，18例为中盏单通道，2例为中盏、下盏双通道，结石直径1.0～2.8 cm(平均2.2 cm)。结果：68例患者中，1次清石成功率91.18%(62/68)，3例再次手术后取净结石，1例结石(长径>0.5 cm)残留术后结合ESWL治疗，2例结石(长径<0.5 cm)残留未作处理。手术时间30～115 min(平均55 min)，术中出血量25～260 mL(平均85 mL)，未发生出血等严重并发症，无中转开放手术病例，患者术后住院6～9 d。40例患者术后回访6～48个月(平均22个月)无结石复发。结论：B超引导下MPCNL治疗肾下盏结石安全、微创、恢复快。对直径>1.0 cm特别是>2.0 cm的肾下盏结石，MPCNL可作为首选。

肾结石；经皮肾镜取石术；肾盏

泌尿系统结石中肾结石占40%～50%，其中肾下盏结石占36%[1]。肾下盏结石微创治疗方法有多种，包括体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、逆行输尿管软镜取石术、经皮肾镜取石术等。肾下盏结石由于解剖位置特殊，ESWL后排石效果欠佳，逆行输尿管软镜因其操作要求高及费用昂贵等因素难以推广。经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)用于治疗肾结石以来，由于其微创及疗效好等特点，受到泌尿外科医师和患者的广泛欢迎。我们为此对2007年12月至2013年12月在我院行B超引导下微通道经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)治疗肾下盏结石的68例患者的临床资料做回顾性分析，旨在探讨MPCNL治疗肾下盏结石的方法、疗效以及适应证的选择。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组68例，其中：男40例，女28例；年龄8～72岁，平均42岁；左侧46例，右侧22例。结石为下盏结石，无肾盂及其它盏结石；直径1.0～2.8 cm，平均2.2 cm。患侧有腰部不适36例，间断肉眼血尿18例，反复感染2例，无症状12例，肾下盏积水32例，均无肾盂及其它盏积水，经过ESWL治疗失败53例。68例患者均以B超、KUB(腹部泌尿系平片)加IVU(静脉尿路造影)检查确诊，部分阴性结石以CT确诊。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉下，截石位，患侧输尿管内置入4F或5F输尿管导管(备人工肾积水用)，留置导尿后改俯卧位，腹部垫枕使腰部为一平面。B超定位引导下，选择第12肋下或第11肋间，腋后线和肩胛下线之间的区域穿刺。穿刺套管针进入目标盏，拔除针芯，见有尿液流出后置入0.089 cm斑马导丝。沿导丝用筋膜扩张器，由8F依次扩张至16F，最后留置16F塑料薄皮鞘，建立经皮肾取石通道。使用8.0F或9.8F输尿管镜，进入目标盏，见到结石后在液压泵生理盐水灌注下用钬激光击碎结石并冲取出。合并下盏颈狭窄者，用钬激光切开狭窄的盏颈。术后留置F5至F6双J管及F14至F16肾造瘘管。术后4～5 d复查KUB后明确无需二次碎石后拔除肾造瘘管。术后3～4周拔除双J管。对于一次不能取净结石的患者可在术后4～5 d后在局麻下经已经建立的通道再次取石。

2 结 果

68例患者中，一次清石成功率91.18%(62/68)；3例再次手术后取净结石，1例结石残留长径>0.5 cm术后结合ESWL治疗，2例结石残留<0.5 cm未作处理。手术时间30～115 min(平均55 min )，术中出血量25～260 mL(平均85 mL )。未发生肾脏穿通伤及盏颈撕裂伤等并发症，无中转开放手术病例，无输血病例。术后均有不同程度的血尿。术后住院6～9 d。术后68例回访3～4周后拔除双J管，无肾造瘘管漏尿及延迟愈合，无其他并发症。40例患者术后回访6～48个月无结石复发。

3 讨 论

肾下盏位于肾脏的最低部位，尿液中的晶体、细胞及其它异物容易沉积，且排出通道由低向高逆向走行不易排出，较其它盏更容易形成结石[2]。以往主要采用体位排石或开放手术治疗，随着ESWL、微创手术技术的发展，肾下盏结石治疗方法也更多样化。PCNL作为传统开放手术及ESWL的替代方法已逐渐成为研究热点。AUA及EAU结石治疗指南中已经明确2 cm以上的肾结石治疗PCNL作为首选[3]。但对于1～2 cm肾结石治疗方法的选择，当前还存在争议。

肾下盏结石传统开放手术创伤大，术中出血多，容易损伤周围器官，术后恢复慢，且术中阻断肾动脉容易导致肾功能损害；ESWL治疗肾下盏结石的排净率不仅与结石大小、成分及肾功能有关，还取决于肾下盏解剖因素，包括肾下盏肾盂夹角、盏颈宽度、盏长度和肾下盏形状。Keeley等[4]对116例直径在1.0～2.0 cm的肾下盏结石进行ESWL治疗，结石清除率仅52%。Elbahnasy等[5]研究显示在包含上述不利解剖因素的肾下盏结石患者中ESWL后结石清除率仅16%，且反复多次碎石并不能提高结石排净率，而易加重肾功能损害等严重后果；输尿管软镜碎石术的成功率受到肾下盏的解剖特征、镜体弯曲能力、灌注水流速度以及不同的碎石方法影响。Kumar等[6]建议如果肾下盏漏斗与肾盂夹角<25°，则难进行输尿管软镜碎石治疗，可视为禁忌证。Schuster等[7]采用逆行输尿管软镜钬激光治疗肾下盏结石，结石清除率达71%～94%，但其排石缓慢、费用昂贵、经验要求高、受解剖因素影响等特点，临床应用不广泛。Albaba等[8]采用PCN及ESWL治疗肾下盏结石，结石清除率分别为95%、37%，而且发现2种方法在并发症和生活质量上的差异无统计学意义。Wignall等[9]总结近几年来应用ESWL、输尿管软镜、PCNL治疗3组不同大小的肾下盏结石成功率是：当结石<1 cm时分别为35%～74%、50%～87%、100%，结石为1～2 cm时分别为23%～57%、31%～71%、89%～93%，结石>2 cm时分别为14%～33%、60%～76%、86%～94%。可见结石越大，ESWL和输尿管软镜治疗下盏结石的成功率越低。MPCNL治疗肾下盏结石却不受上述因素影响，且成功率高。

自1976年Femstram采用PCNL成功后，PCNL作为一种微创手术方法，经过30多年的发展，已经成为治疗肾结石的重要手段。但传统的PCNL通道粗、易出血、创伤大、操作难度大。本组采用微通道(16F)，血管损伤几率小，一次性清石成功率达91.18%，术中及术后出血明显减少，而且可以同期处理肾下盏盏颈狭窄。采用微穿刺经皮肾镜碎石术治疗肾下盏结石疗效好，但手术中应注意如下问题：(1)穿刺入路的选择应根据术前IVP或CT结果，术中B超引导选择肾下盏或中盏的后组盏入路，如肾下盏漏斗与肾盂夹角>90°可选择肾中盏入路。直接采用下盏入路可以减少术中因摆动输尿管镜造成盏颈撕裂引起出血的几率。穿刺前放置输尿管导管，穿刺时向肾盂内注水形成人工肾积水，可提高穿刺成功率。(2)置入的斑马导丝要确保导丝安全进入肾集合系统内，最好进入输尿管内；若在肾集合系统内盘曲，进入集合系统内导丝最好超过软头(约6 cm)，使导丝有一定硬度而不易打折或者扭曲。扩张时要轻柔地顺着导丝一边旋转扩张器一边推进，防止扩张时脱落而使建立通道失败。(3)操作过程中因肾下盏结石合并积水病例较少，肾皮质相对较厚，在扩张时应遵循“宁浅勿深”的原则，最好在B超引导下扩张，不但无创、无辐射，还可以在三维立体图像下充分了解穿刺路径的组织结构[10]，减少对周围脏器及大血管损伤。另外，扩张过深容易引起对穿损伤，严重者可损伤肾动静脉而引起致命性的大出血。开始不必把16F扩张器完全置入肾集合系统内，可以先放置在皮肾通道内经鞘插入输尿管镜，入肾盏后再沿输尿管镜直视下将扩张器送入肾盏，以避免扩张过深。通道在通过肾下盏盏颈时，应尽量避免过度摆动镜体，以免撕裂盏颈而引起出血。(4)处理结石采用钬激光碎石术将结石击碎，利用高压灌注泵的脉冲水压，冲出小的碎石，加快结石取出速度，减少对肾下盏黏膜的损伤出血。如果合并感染时要控制肾集合系统内水压和尽量缩短手术时间，以减少毒素吸收而造成全身感染。(5)术中最常见的并发症是出血，穿刺前可常规应用止血药，术中出血可用扩张鞘压迫10～30 min，若仍有出血则放置同型号肾造瘘管并夹闭，改二期手术。术后可不开放肾造瘘管，注意观察尿液颜色及性状，如有进行性出血表现，及时行介入栓塞治疗控制出血。

鉴于MPCNL治疗肾下盏结石的高效、安全，且不受解剖及结石因素影响，具有重要的临床推广应用价值[11]。多数学者认为对于直径在1.0～2.0 cm的肾下盏结石治疗的首选方案已经倾向于MPCNL，而ESWL在排除不利因素后也可以作为首选。本组病例B超引导下PCNL治疗肾下盏结石总清除率95.59%，充分体现此方案的优越性，因此笔者认为B超引导下MPCNL可作为治疗直径>1.0 cm的肾下盏结石的首选方法。

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Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy Guided by B-ultrasonography in Treatment of Lower Renal Caliceal Calculi(Report of 68 cases)

XIAO Xu ,WANG Qiangdong, DONG Zhenjia, YUAN Qinbo, YAN Yao

(Department of Urology,Huaian Huaiyin Hospital,Jiangsu Huaian 223300,China)

Objective:To investigate the methods,efficiency and indications choice of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(MPCNL) in treatment of lower renal caliceal calculi.Methods:68 patients who-underwent B-ultrasonography-guided MPCNL for lower caliceal calculi from December 2007 to December 2013 were reviewed retrospectively.16F renal access nephrostomy were performed in all 68 cases.Renal lower calyx single channel were in 48 cases ,middle calyx single channel were in 18 cases and lower and middle calyx twe channel were in 2 cases.The mean size of calculi was 2.2(1.0-2.8)cm.Results:62 cases(91.1% ) achieved stone removed in 1 time; MPCNL was needed once again in 3 cases for the residual stone;ESWL was adopted in 1 case with residual calculi diameter>0.5 cm;2 cases with residual calculi diameter<0.5 cm were not treated.The average operating time was 55 min(30-115 min)and the average blood loss was 85 mL (25-260 mL).No severe complications occurred in any patients.None had incision operation . The hospital stay afer surgery was 6-9 days.40 cases were followed up for 6 to 48 months (mean 22 months),and no recurrent calculi was revealed.Conclusion:B-ultrasonography-guided MPCNL has the advantages of safety,less invasion and easy recovery in treatment of lower caliceal calculi.MPCNL should be considered as the first method of treatment for the patients with caliceal calculi >1.0 cm，especially in lower caliceal calculi >2.0 cm.

percutaneous nephrolithotomy;renal calices;renl calculus

肖旭，xjt1966@126.com

R692.4；R445.1

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.01.021

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20141224.2045.002.html

2014-04-21)