自制初级创伤救治表及急救流程在340例车祸伤院前急救中的应用

2015-06-09丁兴军刘尊义黄文丽姚姗姗马甫莹黄小利巫雯怡

现代临床医学 2015年1期

关键词：伤员病情流程

丁兴军，刘尊义，黄文丽，姚姗姗，马甫莹，黄小利，巫雯怡

(成都市新都区中医医院，四川成都 610500)

自制初级创伤救治表及急救流程在340例车祸伤院前急救中的应用

丁兴军，刘尊义，黄文丽，姚姗姗，马甫莹，黄小利，巫雯怡

(成都市新都区中医医院，四川成都 610500)

目的：探讨院前急救的有效组织方法，缩短急救的时间。方法：根据自制的创伤救治表及急救流程对2013年10月28日至2014年5月10日院前急救的340例伤员实施救治。结果：340例伤员中，重伤50例(占14.71%)、中度损伤190例(占55.88%)、轻伤100例(占29.41%)。实施初级创伤救治表及急救流程后，减少了漏诊率，缩短了急救反应时间及科室之间往返周转次数，提高了抢救成功率，也明显减少了医疗纠纷。结论：应用初级创伤救治表及急救流程，使医疗急救规范有序，实用性高，值得推广。

初级创伤救治；自制创伤救治表；急救流程；医院前分类指数

过去由于缺乏规范化的管理，在创伤急救过程中处置不当、处置不及时等问题常有发生。以往，医务人员在现场用几十秒钟的时间了解病情时，常引起患者家属和围观群众的不满，回院后常因检查不完全让患者在急诊科、病房、放射科之间多次往返，致使首诊的误诊率和漏诊率较高，危重伤员抢救成功率不高。此结果常导致医护之间相互抱怨，还常常导致医疗纠纷。国际初级创伤救治委员会于2004年开始推行初级创伤救治(primary trauma care，PTC)培训项目。该项目属世界卫生组织全球性的培训项目，旨在规范自然灾害及交通事故等危急情况下的医疗救治行为，减少伤残率和病死率[1]。2010年我国由卫生部委托医院管理研究所与国际初级创伤救治委员会合作开展了培训。我院在派员参加了PTC课程培训后，在世界卫生组织编写的《初级创伤救治手册》的指导下，对课程培训内容进行浓缩，编制了初级创伤救治表，制定了急救流程，并用于车祸伤的院前急救，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 初级创伤救治表与急救流程设计参照《初级创伤救治手册》[2]结合本院的实际，自行设计了初级创伤救治表(PTC登记表，见表1)，编制了急救流程(见图1)，急救步骤依图1中阿拉伯数字顺序进行。

表1 PTC登记表

1.2 组织培训组织医护人员进行初级创伤救治理论和急救流程培训，要求熟悉并理解PTC表的每一项内容及数据采集方法和急救流程，严格按流程操作。(1)经历简介。要求在到达距离事故现场50 m范围内时，医护人员就进入急救状态，开始观察车祸双方外观毁损状况、双方行驶方向、车辆性质、伤员多少及伤员受伤姿势、现场有无刹车痕迹和血迹等。根据以上现场资料和电话联系了解的现场资料，急救人员可以初步估计伤员的病情危急情况，结合随车资源，对伤病员进行现场创伤预防处理，只完成AVPU判断和创面的止血包扎固定。了解有无脊柱损伤，确定搬运方式。(2)病情了解。当患者被顺利搬运上救护车后，立即在车上对患者进行第一次病史了解，全面进行体格检查，初步判定患者病情，确定需要检查的项目(以便提前联系，让B超、CT等就位)和需要的药品。(3)院内评估。患者入院后进行第2次全面检查，以弥补因情况紧急所造成的遗漏。检查以查漏补缺的方式进行。

1.3 评分工具在分析病情、总结经验上采用院前分类指数(prehospital index，PHI)评分表(见表2)来评估患者病情。院前分类是指在事故现场或救护车上，医护人员根据所得各种数据(包括解剖、生理和伤因)对伤情迅速作出判断，决定该伤员应该送的医院类型，是送创伤中心、大医院或一般医疗单位治疗。PHI包括收缩压、脉搏、呼吸和意识4项内容[3]，每项0～5分。PHI总分0～3分为轻伤，4～20分为重伤。如有胸腔穿透伤，总分另加4分。

图1 PTC急救流程图

表2 院前分类指数PHI评分表

收缩压脉搏呼吸意识数值(mmHg)分值数值(次/min)分值程度分值程度分值>100051～1190正常0正常088～1001≥1203费力或浅3模糊或烦躁375～8520～745≤505<10次/分或需插管5言语不能理解5总分(4项积分相加)：分

1.4 急救实施 2013年10月28日至2014年5月10日我院120出诊车祸伤员，剔除现场死亡和未到达医院就死亡的病例。病例共340例。初级创伤急救一律按PTC登记表和急救流程实施，所有患者均给予抢救治疗。所有患者经全面检查后，均成功、安全转运到相应科室。在完成患者抢救或者将患者转运到病房后，由临床医生如实填写初级创伤救治表。

2 结果

2.1 PHI伤情评定 340例患者中，PHI评分在6分以上评定为重伤50例，PHI评分在3～6分评定为中度损伤190例，PHI评分在3分以下评定为轻伤100例(见表3)。

表3 340例病例PHI评分

2.2 各类型伤情临床特点

2.2.1 重伤 80%的伤员有重度颅脑损伤、血压升高；心率和呼吸常在正常范围；血糖变化不明显，均在10 mmol/L以内；神志方面表现为昏迷。50例中：29例出现呕吐，呕吐物为胃内容物，仅有5例呈现喷射性呕吐；4名患者鼻部有损伤出血，均给予及时的鼻腔清理，以保证呼吸道通畅；患者多有皮肤破裂出血，并复合有骨折，疼痛、畸形明显；有胸、腹腔脏器损伤出血时，血压常降低，心率增快；复合肺损伤时，才表现为呼吸频率和深度的变化。急救中全部骨折和可疑骨折患者给予夹板外固定，为了减少出血，所有伤口均给予加压包扎。由于本次数据全部采自车祸急救伤员，伤员全部表现为力量薄弱的一方。我们发现病情轻重与双方在发生意外事故时所处相对的速度大小呈明显正相关。急救用药方面，主要为稳定细胞膜的地塞米松，血压正常或高于正常者在怀疑有颅脑损伤时给予呋塞米和甘露醇降低颅内压，血压降低者给予平衡盐液和多巴胺维持血压。用药的目的主要是为检查、转运以及后续治疗赢得一定时间。患者年龄主要集中在30～70岁之间，男女比为3∶2，其中有10例为患有原发性高血压病的老年患者，后续调查发现这10例患者全部在ICU死亡。

2.2.2 中度损伤 15例出现血压升高，均系老年原发性高血压病患者；血糖变化不明显，均在10 mmol/L以内，12例老年糖尿病患者血糖也在11.1 mmol/L以内，且可见短时间(1 h，所有病员均在这个时间内处理妥当)。可见，创伤对血压、血糖的影响不是很明显。损伤表现为局部单处骨折，均无复合损伤。损伤以擦伤、压痛、血肿、畸形、出血为主要表现。治疗以创面止血包扎、骨折固定、脊柱保护为主。损伤现场车速，从现场观察情况判断：60例为中速，80例为低速，50例为高速；患者均为高速方，30例位于汽车副驾驶位。中度伤患者年龄24～83岁，男女比为11∶8。常规应用了生理盐水，其中有10例挤压伤患者给予了地塞米松10 mg静脉注射。

2.2.3 轻度损伤生命体征均无异常，血糖正常；全部为低速下的擦挂伤；损伤表现为局部的擦伤、肿胀、皮肤裂伤。这部分患者均要求入院确认伤情。患者入院后经体格检查、影像学检查确定为轻度损伤，后经门诊处理出院。轻度损伤患者年龄20～62岁之间，其中70例在40～50岁之间，男女比例均等。

2.3 救治过程的变化实施初级创伤救治表及急救流程后，使急救过程程序化，医护人员未达现场就思考处理意见，护士下车就带上计划医疗用品去现场，不再返回救护车拿东西，赢得了宝贵的抢救时间。经司机打表计时，发现急救反应时间比以前缩短60～150 s，患者、现场群众的反应与以往明显改观。伤员到达医院完成检查后直接送入相关病房或者手术室，不再往返检查。本组病例中影像学检查的次数均为1次，病房未再复查出遗漏的病情，科室之间相互配合融洽。

3 讨论

PTC强调在创伤现场参与抢救的医护人员能够在最短的时间内(2～5 min)对伤者的全身状况做出迅速、准确的判断，发现并及时处理危及患者生命的严重创伤，使伤者的病情得以稳定，为转运和进一步的后续救治赢得时间[4]。我院制定的PTC登记表及急救流程，针对性地解决了创伤急救中伤情判断、处置的程序化问题，并对伤情进行分类评估、分类处置，这样处理，明显缩短了急救反应时间，提高了急救速度，特别是人员密集场所的急救，更能得到家属及现场群众的认可。

PHI是目前创伤评分系统中为数较少的应用在创伤最前沿的评分系统。比如ATI等评分系统都比较注重院内急救的评分，而我们的评分虽然是在院内操作完成后填写，但是所采集的数据全为现场数据，而且本身是希望找到黄金1 h内的病情数据资料，同时开展早期的初级甚至是高级生命支持，把急救阵地全面前移，以最大程度地提高抢救成功率。