纵隔负压引流在食管癌、贲门癌根治术中的应用

付堂清，雷跃昌，金 健

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563003；2.成都大学附属医院心胸外科，四川 成都 610081)

纵隔负压引流在食管癌、贲门癌根治术中的应用

付堂清1，雷跃昌2，金 健2

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563003；2.成都大学附属医院心胸外科，四川 成都 610081)

目的：探讨食管根治术中纵隔负压引流的应用价值。方法：将经左胸行食管癌或贲门癌根治性切除患者220例分为改良组102例和对照组118例，改良组在消化道重建后，吻合口下方留置纵隔引流管，外接负压引流球；对照组未留置纵隔引流管。比较2组患者吻合口瘘的发生情况及出现吻合口瘘后的临床表现、主要并发症以及预后情况。结果：2组均顺利完成手术。改良组发生吻合口瘘5例，术后出现高热、气促、心悸等症状3例，其余患者生命体征平稳；发生吻合口瘘患者合并胸腔感染2例，切口感染1例，1例行食管支架植入，死亡1例。对照组发生吻合口瘘7例，术后均出现高热、气促、心悸等不适；发生吻合口瘘患者合并胸腔感染6例，切口感染3例，4例行食管支架植入，2例行二次手术廓清引流，死亡2例。2组吻合口瘘的发生率比较无显著性差异(P>0.05)，但胸腔感染、切口感染、死亡率比较有显著性差异(P<0.05)，平均最高体温、平均白细胞计数、术后平均住院时间比较有显著性差异(P<0.05)。结论：纵隔负压引流管不能减少食管癌、贲门癌术后吻合口瘘的发生，但可以明显减轻吻合口瘘所致的全身炎症反应，减少胸腔感染、切口感染、二次手术廓清及死亡，缩短住院时间。

食管癌；贲门癌；纵隔负压引流管；吻合口瘘

食管癌、贲门癌是危害我国人民生命的主要恶性肿瘤之一。我国食管癌、贲门癌患者占世界大部分，且有明显的地域差异，其发病率和死亡率均较高，尤其在40岁以上人群中高发。手术切除是此类恶性肿瘤主要的治疗方式。尽管随着手术技术及机械吻合器的使用，手术并发症率较过去显著降低，但术后胸内吻合口瘘仍时有发生。我们采用经胸放置纵隔引流管持续负压吸引，防治食管癌、贲门癌术后吻合口瘘，与未放置纵隔引流管患者比较效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月至2014年6月手术治疗食管癌、贲门癌患者220例，其中：男142例，女78例；年龄36～72岁，中位年龄54岁。病理类型：食管癌中有2例腺鳞癌，余均为鳞状细胞癌；贲门癌均为腺癌。术前均经食管吞钡和胃镜检查明确诊断，均无严重的心、肺、肾疾病和糖尿病等合并症；术中均用器械吻合；术后共发生胸内吻合口瘘12例。术前随机将患者分为2组，改良组102例在术中留置纵隔引流管持续负压吸引，其中：男73例，女29例。对照组118例在术中未留置纵隔引流管，其中：男69例，女49例。2组一般情况比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者均为右侧卧位，采用双腔气管插管静脉复合全麻，选择左侧第6或第7肋间进胸，食管癌切除后胃代食管经食管床于主动脉弓上、弓下或胸顶吻合；贲门癌切除后残胃食管于主动脉弓下吻合；均行圆形吻合器机械吻合。吻合完成后将吻合口周围间断跨瓣环缝合并将胸腔胃间断固定于降主动脉以减轻吻合口张力，将胸胃放入食管床内。常规于腋中线第7肋间留置胸腔引流管。改良组患者在吻合口下方靠纵隔侧留置纵隔引流管，引流管采用一次性无菌硅胶引流管行纵隔引流，该引流装置引流管前段长25 cm，内径1.8 mm，有4道侧槽、呈“十”字形，质软壁薄；后段长55 cm，圆形内径1.6 mm；负压球容积200 mL；放置前修剪引流管前段至合适长度，将该段引流管经纵隔床放置至距吻合口约1～1.5 cm，通常经第7肋间腋前线引出并固定导管，外接负压球。对照组患者未留置纵隔引流管。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行处理，计量资料组间比较采用成组设计的两样本均数比较的t检验，组内比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用卡方检验。

2 结 果

2组手术均顺利完成，术中无死亡病例。

2.1 吻合口瘘发生情况及主要并发症 (1)改良组：发生吻合口瘘5例，发生率4.90%。发生吻合口瘘后，3例术后出现高热、气促、心悸等症状，其余患者生命体征平稳；合并胸腔感染2例，切口感染1例；所有发生吻合口瘘患者平均最高体温37.69±0.64 ℃，平均白细胞计数(14.54±3.00)×109/L。(2)对照组：发生吻合口瘘7例，发生率5.93%。术后均出现高热、气促、心悸等不适。合并胸腔感染6例，切口感染3例，4例行食管支架植入；所有发生吻合口瘘患者平均最高体温38.63±0.32 ℃，平均白细胞计数(19.02±3.30)×109/L。2组吻合口瘘的发生率无显著性差异 (P>0.05)，但胸腔感染、切口感染比较有显著性差异(P<0.05)，平均最高体温、平均白细胞计数比较有显著性差异(P<0.05)。

2.2 吻合口瘘患者的预后 改良组发生吻合口瘘患者中，1例行食管支架植入，无二次手术廓清引流者，死亡1例，死亡率20.00%；除外死亡患者外，术后平均住院时间为14.32±1.60 d。对照组发生吻合口瘘患者中，2例行二次手术廓清引流，死亡2例，死亡率28.57%，4例行食管支架植入；除外2例死亡患者，术后平均住院时间为23.71±2.64 d。2组发生吻合口瘘患者中，食管支架植入、二次手术廓清率比较有显著性差异(P<0.05)；死亡率及术后平均住院时间比较亦有显著性差异(P<0.05)。

3 讨 论

胸内食管胃吻合口瘘是食管癌、贲门癌术后最为严重的并发症之一[1]。文献报道吻合口瘘发生率为2%～15%[2-3]；随着吻合器的应用及吻合技术的提高，其发生率多控制在2%以内[4]。尽管如此，对这种严重并发症仍应重视并积极预防，一旦诊治不当，处理不及时，不但明显延长住院时间、增加住院费用[5]，更为严重的是常可导致死亡，其死亡率可高达20%～50%[6]。

食管癌、贲门癌术后胸内吻合口瘘一般可分为早期瘘和晚期瘘。早期吻合口瘘多发生在术后3～5 d，此时吻合口周围尚未形成致密粘连，消化液经瘘口进入胸腔和纵隔，导致吻合口及周围组织充血水肿、急性胸膜炎症反应；胸腔内大量渗出，胸腔积液、积脓，患者常出现不同程度的高热、气促、心悸、电解质紊乱等一系列感染中毒症状。若此阶段得不到有效控制，病情可能迅速发展，导致吻合口瘘口加大，消化液漏出增加，导致上述症状加重，出现全身多脏器功能不全或衰竭，甚至出现食管气管瘘、食管主动脉瘘等，死亡率高。晚期吻合口瘘多发生在术后7 d以后，此时吻合口周围组织已形成致密粘连，漏出的消化液常感染形成包裹性积液、积脓，患者全身症状多不很严重，但多出现顽固性发热等，治疗困难。

患者术后若出现体温显著升高、心率增快、呼吸急促等症状，需严密观察引流液颜色、气味等，必要时可口服亚甲蓝或上消化道造影，及时明确有无吻合口瘘；对于无症状的微小瘘口，甚至“隐匿瘘”[7]，需联合胸部CT 检查方可发现，若CT显示吻合口周围有小气泡和 (或)不规则包裹性积液则为“隐匿瘘”的特异性影像学征象，尤其是两者共同存在时，则应按吻合口瘘处理。一旦确诊为吻合口瘘或隐匿瘘，治疗原则应是充分引流，营养支持，合理使用抗生素和处理瘘口。对于早期的胸内吻合瘘，症状较重，病死率很高，如果患者一般情况允许，可以考虑开胸探查，行廓清、引流等。手术对于改善症状，加快恢复，提高治愈率有明显的效果。而对于感染急性期的多数病例，因为组织炎症反应严重，患者一般状况恶化，多考虑在控制感染、一般状况改善、病情稳定后再次手术[8]。尽管通过目前多种针对吻合口瘘的治疗方式，配合积极的一般治疗，吻合口瘘的治愈率可以得到很大程度的提高，但治疗复杂，时间长，患者痛苦，而且医疗费用昂贵。

经胸术中预防性放置纵隔引流管，持续负压引流有诸多优点：(1)通畅引流，减少吻合口周围包裹性积液、积脓，减少胸腔感染、切口感染。纵隔引流管及时引出漏出的消化液，使其不弥散入胸腔，机体不产生严重的炎症反应。(2)早期发现、诊断及治疗吻合口瘘。引流管位于吻合口下方，根据引流液颜色、气味及引流液量等情况，早期初步判断有无吻合口瘘。对“隐匿瘘”有独到的作用，因“隐匿瘘”发现困难，易漏诊或诊断不及时，术中预防性放置纵隔引流管为临床诊治争取了时间。(3)减轻患者创伤及痛苦，节约医疗成本，减少患方负担。纵隔引流管及时引流出漏出的消化液，患者多无全身重症感染症状，缩短抗生素使用及营养支持时间，节约医疗成本；且一般不需要行二次手术廓清引流，患者创伤小，痛苦少，花费少。(4)缩短住院时间，避免长期禁食，患者舒适性及依从性好。患者可早期进食，带管出院休养，患者舒适性及依从性好，明显缩短了住院时间。(5)防止吻合口瘘进一步扩大，降低死亡率。预防性留置纵隔引流管，持续引流及时将消化液引出，避免了消化液进一步对吻合口的腐蚀，预防吻合口瘘的进一步扩大，降低了死亡率。

同时，放置纵隔引流管也应注意如下几点：(1)引流管材质。最好选用柔韧较好，内径较大的乳胶管；引流管顶端尽可能保持圆滑，防止呈锐性损伤吻合口及周围组织。(2)引流管位置。引流管上端距吻合口约1～1.5 cm，防止将胃壁、吻合口或左主支气管蹭破或顶穿，引流管下端于左胸腋前线第6或第7肋间经胸壁引出，在食管床内要走行平顺，不能有弯曲或打折，保证通畅引流。(3)引流管维护。定期挤压引流管或给予少量盐水冲洗，防止堵塞。(4)拔管时间。拔除胸引管后3天左右，时间多在术后1～2周之间；这样既能平稳度过术后吻合口漏的相对高发期，又不明显延长住院时间。

总之，经胸术中预防性放置纵隔引流管，持续负压引流，不能明显降低吻合口瘘的发生，但可对吻合口瘘早发现、早诊断、早治疗；并且可显著减少吻合口瘘患者高热、气促、心悸等全身感染症状，降低患者胸腔感染、切口感染的发生率，减少患者二次手术廓清引流，减轻患者创伤及痛苦，减少抗生素及营养支持，节约医疗成本，缩短住院时间，减轻患方负担，降低死亡率，规避了医患纠纷风险，值得临床推广使用。

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[3]TABATABAI A, HASHEMI M, MOHAJERI G, et al. Incidence and risk factors predisposing anastomotic leak after transhiatal esophagectomy[J]. Ann Thorac Med, 2009, 4(4): 197-200.

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[7]刘奎，杨秀芝，王明钊，等．胸内食管吻合口隐匿瘘的诊断与治疗[J]．中国胸心血管外科临床杂志，2012，19(4)：399-401．

[8]AN, ALDOURI A, HAYDEN JD. Anastomotic leak after esphagectomy and stent implantation:a systematic review[J]. Oncol Rev, 2010, 4(3): 159-165.

Application of Mediastinal Vacuum Drainage Tube in radical operation of Esophageal Carcinoma and Cardiac Carcinoma

FU Tangqing1，LEI Yuechang2，JIN Jian2

(1.Zunyi Medical College，Guizhou Zunyi 563003，China;

2.Department of Cardiothoracic Surgery，Chengdu University Affiliated Hospital，Sichuan Chengdu 610081，China)

Objective:To investigate the application of mediastinal vacuum drainage tube in radical operation of esophageal carcinoma and cardiac carcinoma.Methods:In 220 cases with esophageal carcinoma and cardiac carcinoma ,102 cases were placed with vacuum drainage tube (improvement group) below the anastomotic stoma after reconstruction of digestive tract through left-sided thoracotomy,and 118 cases were not placed with vacuum drainage tube (control group). The effects of anastomotic fistula of the two groups were compared,included the anastomotic leakage,major complications and prognosis.Results:Two groups had be successfully operated on. Anastomotic leakage occurred in 5 cases of improvement group,3 case had high fever, shortness of breath,palpitations.2 cases had chest infection and 1 case had wound infection. Among the patients with anastomotic leakage,1 cases were performed with esophageal stent implantation and 1 case died. In control group, 7 patients with anastomotic leakage had high fever, shortness of breath, palpitations, 6 cases had chest infection (6/7) and 3 case had wound infection (3/7),4 cases were conducted with esophageal stent implantation (4/7); 2 cases had secondary surgical clearance of drainage(2/7)and 2 case died. All patients with anastomotic leakage had average maximum temperature 38.63±0.32 ℃ and high white blood cell count (19.02±3.30) ×109/L. There was no difference between the two groups in incidence of anastomotic leakage(P>0.05). There were statistically significant differences in the chest infection, wound infection and mortality between the two groups (P<0.05). There were statistically differences in average maximum temperature, white blood cell count and hospital stay between the two groups.Conclusion:Mediastinal vacuum drainage tube can’t reduce incidence of anastomotic fistula,but can reduce chest infection, wound infection, second surgical dissection, death rate, andlength of hospital stay.

esophageal carcinoma;cardiac carcinoma;mediastinal vacuum drainage tube;anastomotic fistula

付堂清，cdyxyftq@163.com

R735.1

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.01.008

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150116.1430.003.html

2014-08-04)