外周动脉疾病的诊断及危险因素研究进展

陈宇 综述 尹德录 审校

(徐州医学院附属连云港医院心内科，江苏连云港 222004)

外周动脉疾病的诊断及危险因素研究进展

陈宇 综述 尹德录 审校

(徐州医学院附属连云港医院心内科，江苏连云港 222004)

2005年外周动脉疾病(peripheral arterial disease，PAD)指南将PAD定义为由于支配脑、内脏和肢体的血管结构和功能改变而引起的一系列非冠状动脉的动脉血管病变的总称。由于PAD除本身可导致残疾外，还增加心脑血管事件发生风险，如可增加43%的总脑卒中和83%缺血性卒中事件的发生［1］，而PAD的发生又有较多危险因素，所以了解PAD的诊断和危险因素，对于PAD的早期预防及减少心脑血管疾病的发生有较为重要的意义，本文对此方面做一综述。

1 PAD的诊断

PAD中1/5有症状，4/5无症状，这也是PAD不能引起足够重视的原因之一，然而无症状PAD发生心血管事件和脑卒中事件的风险分别为无PAD者的2.8倍和4.8倍［2］，所以早期诊断至关重要。目前主要的诊断方法有运动试验、踝肱指数(ABI)、趾肱指数、多普勒超声、血管造影、足背动脉触诊、通过间歇性跛行的症状等。其中ABI是通过测量踝收缩压和上肢血压比值的一种方便、无创的检查方法，是目前诊断PAD的首选检查手段。关于ABI诊断PAD的标准从最初的0.95到后来的0.80，再以后不同的文献中则有ABI＜0.9和ABI≤0.9两种不同的诊断标准。Fowkes等［3］认为以0.90为临界值诊断PAD与动脉造影相比，ABI有95%的敏感度和100%的特异性，此后2011年ACCF/AHA指南［4］将其标准定为ABI≤0.9。

2 PAD发生的危险因素

不同国家和地区均有关于PAD危险因素的研究报道，所有的研究几乎都涵盖了传统的心血管疾病危险因素如年龄、性别、高血压等，而一些关于非传统因素的报道也日趋增多，如肾功能、纤维蛋白原、炎性因子等。

2.1 传统的心血管危险因素

2.1.1 年龄和性别

高龄人群是多种疾病的高发人群，由于高龄引起的血管弹性降低、血流减慢、血黏度增高都是动脉硬化形成的主要机制，因而高龄毫无疑问也是PAD发生发展的危险因素。其中也有不同意见，如Sritara等［5］认为年龄与PAD的发生无相关性，可能与其研究人群PAD阳性率低(5.2%)而造成的偏倚有关。德国ABI流行病学研究组对65岁以上人群进行的队列研究中，21%为PAD患者(无症状或有症状)，2011年ACCF/ AHA指南中也据此将年龄≥65岁的人群归类为ABI诊断实验异常的高危人群。PAD发生的性别差异仍是一个有争议的话题，现在的研究中认为女性的发病率更高和PAD发病无性别差异的都很多，但是也有男性发病率更高的报道，这种性别差异在不同研究中的异质性可能是由于不同研究对象的地理环境、生活饮食习惯、体力活动等差异造成的。

2.1.2 高血压

高血压是细小动脉痉挛硬化的结果，高血压是心血管疾病的危险因素早已是不争的事实，有研究表明收缩压达到155 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)时，脑卒中或心脏病的发生风险是收缩压为135 mm Hg时的两倍［6］，而高血压是否是PAD的一个独立危险因素，不同的临床研究有不同的结论，但是高血压与PAD相关性远不如高血压与心血管疾病的相关性强，这一观点已被普遍接受。目前我们已知的文献中，均认为舒张压的高低和PAD的发生无明显相关，而收缩压升高，则被认为可能是PAD的一项独立危险因素，但相关性较弱，如Al-Sheikh等［7］的研究中OR值为1.2，Luo等［8］研究中的OR值为1.006，另外也有其他研究认为虽然随着收缩压的升高，PAD的发生呈一种增长趋势，但是并不能认为其是PAD的独立危险因素。

2.1.3 血脂异常

血脂异常是动脉硬化的一个公认的危险因素，而且血脂异常是PAD的危险因素这一观点也得到普遍认同，但是血脂谱中具体的脂蛋白与PAD的关系存在争议，详细描述不同脂蛋白与PAD关系的文献中，认为总胆固醇与PAD有相关关系的文献多为针对亚洲人群的研究［8-10］，而报道三酰甘油与PAD呈正相关的研究则多为欧美人群［11-12］，但是脂蛋白与PAD的关系是否与研究对象的种族相关，仍不得而知。一些证据也表明高密度脂蛋白胆固醇的降低增加PAD的发生率，但是现有的临床试验表明，升高高密度脂蛋白胆固醇水平并不减少心血管终点事件的发生率，其水平对心血管疾病的关系现已遭到质疑，而基于这点，仅高密度脂蛋白胆固醇与PAD统计学意义上的相关性，是否具有临床意义，亦需要更多的研究证实。低密度脂蛋白胆固醇是否是PAD的一项危险因素，就我们已知的研究中，尚未有阳性结果的大型研究报道。

2.1.4 糖尿病和吸烟

糖尿病和吸烟是PAD的高危因素，这已是不争的事实，糖尿病的血管病变是糖尿病的常见并发症之一，且糖尿病病程越长，血管病变越严重，ARIC研究［13］表明，与病程0～5年相比，6～10年、11～15年和15年以上糖尿病患者 PAD的发生风险分别为0.97、0.94和1.24。20世纪60年代就有研究发现吸烟会增加PAD的发生风险，吸烟参与动脉硬化发生的各个阶段，从脂质细胞在内皮的沉积到刺激炎性因子氧化应激，加速动脉硬化的进程，这一点与糖尿病相似。而且PAD的发生风险随着烟龄的延长和吸烟量的增加而增大，即使戒烟20年的人，与从不吸烟的人相比，仍有很高的发病风险(HR 1.39，95%CI 1.10～1.76)，目前正在吸烟的人群，发病风险则更高，是已戒烟者的3倍［14］。目前我们多数利用身体质量指数(BMI)或腰臀比(WHR)来判断肥胖的程度，虽然肥胖会带来高血糖、高血压、高血脂等，但肥胖并不一定增加PAD的发病风险，反而可能是保护因素。

2.2 非传统心血管疾病危险因素

非传统心血管因素中，肾功能异常与PAD的关系在不同研究中的结果不尽相同，Hasimu等［15］发现血肌酐为PAD的独立危险因素(P＜0.01)，Subramaniam［16］、Magri［17］等也认为PAD与肾功能恶化相关，而一些文献则证实PAD与肾功能恶化并无联系，这种差异的原因可能需要进一步探讨肾功能异常的发病机制，由于肾动脉病变而引起的肾损害与PAD的进展关系更密切。虽然现有证据证明尿酸与PAD呈弱相关［9］，但这种相关性是由于血尿酸升高直接引起的PAD发生风险的增加，还是其与PAD的其他危险因素的交互作用，还需要进一步探讨。颈部斑块作为动脉粥样硬化的预测因素，与PAD的强相关关系，已得到很多研究的证实。至于纤维蛋白原、C反应蛋白和血沉，均反映的是PAD患者动脉血栓负荷的指标，虽然证明纤维蛋白原和PAD关系的文献较少，但均表明两者为一种强相关关系，但有关C反应蛋白和血沉的阳性报道却很少，这也许从另一方面反映出PAD的病程进展缓慢而隐匿。从饮酒的代谢过程来看，似乎并不参与血管病变损害的过程，而目前已知的研究中，也没有PAD与饮酒相关的阳性结论产生。由于不同种族人群的基因型、生活、饮食习惯等不同，也造成了PAD在不同种族间发病率的差异，PANDORA研究［11］中PAD的发病率在各个国家中为希腊28.0%、意大利22.9%、法国12.2%、比利时7.0%、荷兰8.1%、瑞士12.2%。2004年美国的NHANES研究［18］中黑人比白人PAD发生风险高2.83倍，Ohnishi等［19］也发现日本PAD发病率比其他报道的低。而对于肝功能和凝血因子，仍需更多的研究证据证明它们与PAD的发生发展进程之间的关系。

3 总结

PAD因其多数为无症状患者而易被漏诊，但其伴发心血管疾病、脑卒中的风险很高，所以了解PAD的危险因素，做好PAD的早期预防、诊断和治疗，对减少病残率、预防心脑血管疾病的发生有至关重要的意义。传统的心血管疾病危险因素中，年龄、糖尿病和吸烟被确认为是PAD发生的独立危险因素，血脂异常也是一个公认的危险因素，而具体的血脂谱中的各项脂蛋白与PAD的关系则尚不明确;性别和高血压与PAD的关系至今仍有争议;肥胖可能反而是减少PAD发生风险的保护因素。非传统心血管疾病因素中，颈部斑块、种族差异对PAD发生的影响较为明确，纤维蛋白原也被认为与PAD的发生有较强的正相关关系;饮酒则并不增加PAD的风险，而肾功能、尿酸、C反应蛋白、血沉等与PAD的关系则存在争议，至于肝功能、凝血因子，就已知的文献中，仍缺乏他们与PAD关系的有力证据。

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Progress in Diagnosis and Risk Factors of Peripheral Arterial Disease

CHEN Yu，YIN Delu
(Department of Cardiology，The Affiliated Lianyungang Hospital of Xuzhou Medical College，Lianyungang 222004，Jiangsu，China)

外周动脉疾病(PAD)是一系列非冠状动脉的动脉血管病变总称。诊断PAD目前比较可靠和简便的方法是踝肱指数，其标准为踝肱指数≤0.9。传统的心血管疾病危险因素中，年龄、糖尿病、吸烟和血脂异常被确认为PAD发生的独立危险因素，但具体的血脂谱中的各项脂蛋白与PAD的关系尚不明确，性别和高血压与PAD发生的关系仍有争议，肥胖却可能是保护因素。而非传统心血管疾病因素中，颈部斑块、种族差异对PAD发生的影响较为明确，纤维蛋白原也被认为与PAD的发生有较强的正相关关系，饮酒则并不增加PAD发生的风险，而肾功能、尿酸、C反应蛋白和血沉等与PAD的关系仍不明确。

外周动脉疾病;踝肱指数;危险因素

Peripheral arterial disease(PAD)refers to a collection of non-coronary artery disease.At present，the ankle-brachial index is considered a reliable and convenientmethod to diagnose PAD.The cutoff value of ankle-brachial index was≤0.9.Traditional cardiovascular risk factors like age，diabetes，smoking and dyslipidemia are considered independent risk factors for PAD.But the component of lipid profile，gender，and essential hypertension were related to the PAD occurrence or notwas not clear.Surprisingly，obesitymaybe was a protective factor against PAD.Among non-traditional risk factors，neck plaque and ethnic difference are thought connected to PAD occurrence.Fibrinogen was also thought to have a strong positive correlation with PAD.The connection between gender and hypertension with PAD is still controversial.Whereas drinking didn't increase the risk of PAD.The relationship between renal function，uric acid，C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate with the PAD is indefinite.

peripheral arterial disease;ankle-brachial index;risk factors

1004-3934(2015)01-0109-03

R543.5

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.01.029

2014-05-08

2014-07-31

陈宇(1990—)，在读硕士，主要从事冠心病的临床和基础研究。Email:yu_chen_chen@126.com