完全性大动脉转位的治疗进展

张兴 综述 闫军 审校

(中国医学科学院阜外医院心外科，北京 100037)

完全性大动脉转位的治疗进展

张兴 综述 闫军 审校

(中国医学科学院阜外医院心外科，北京 100037)

内科治疗的目的在于缓解缺氧状态、改善心功能、维持内环境平衡和防治感染，为进—步手术创造条件［1］。应用前列腺素E1［2］扩张肺小动脉和动脉导管，增加左房回流血量，从而使左房压力增加，左房动脉化的血经卵圆孔或房间隔缺损分流至右房、右室，使主动脉血氧饱和度增加，改善低氧血症。同时前列腺素E1扩张肺小动脉及未闭的动脉导管，使回流到左室的血流增加，有助于维持良好的左室构型及一定的压力，以保证外科手术后左室能担负起供应全身体循环血流的功能。使用球囊导管撕开房间隔造成缺损或扩大原有的缺损，可使左、右房血充分混合，提高血氧饱和度，缓解缺氧状况，使患儿能生存至能够接受外科矫治术，完全性大动脉转位(transposition of great arteries，TGA)的生存率已由以前的20%左右提高到85%以上。本症病婴出生后行心导管检查或心血管造影时施行此术。

TGA的外科治疗由早期房间隔切开、肺动脉环缩等姑息手术治疗。发展至心房调转手术(atrial switch operation)的生理性纠正治疗，至大动脉调转术(arterial switch operation，ASO)的解剖性根治手术。随着手术技巧的提升及体外设备的精细化，目前的动脉调转手术取得了良好的近、远期疗效，是治疗TGA的首选手术方式。

1 姑息手术

TGA的姑息治疗主要是针对患儿青紫，采用正中切口，非体外循环下应用特殊技术将房间隔切开，增加患儿心房间的血液混合，从而改善青紫状态，但因病死率高而被取代。直视体外循环下房间切开术，能对切开大小精确控制，但因体外循环对不稳定循环的干扰，逐渐转而采用经导管球囊房间隔切开术(balloon atrial septostomy，BAS)。对于合并较大的室间隔缺损(VSD)继发肺动脉高压的复杂性TGA的姑息治疗，可采用肺动脉环缩术(PA banding，PAB)，可减少患儿肺血流量，减缓肺动脉高压的形成，并可促进解剖左室的发育，为二期行动脉调转术或Rastelli术做准备。合并严重左心室流出道或肺动脉狭窄的患儿因肺内血管发育较差而无条件接受根治手术时可施行体肺动脉分流术，常使用的有B-T分流或中心动脉分流术。前者是于无名动脉与右肺动脉之间建立交通管道，后者是于升主动脉与主肺动脉之间建立交通管道。常规使用4或5 mm直径的膨体聚四氟乙烯人造血管作为交通管道。目前，PAB主要与体肺动脉分流术一起应用于功能衰退的解剖左心室的恢复锻炼。

2 根治手术

2.1 生理根治手术

2.1.1 Mustard和Senning心房内板障术

在1954年由Albert提出心房水平的生理矫治。1958年，Ake Senning在心房内用自身的组织为板障将上、下腔静脉血引流至左心室，进入肺循环，肺静脉回流血液通过左心房切口回流至右心室，进入体循环，实现了心房水平的调转。1964年，Mustard报道另一种心房水平调转手术，手术通过心房内板障将上、下腔静脉血经切开的房间隔引流至左心室进入肺循环，肺静脉血液通过房间隔回流至右心室，进入体循环，因其手术方式简单直接，为外科医生广泛采用，几乎取代当时的Senning手术［3］，两种术式适用于TGA室间隔完整的较大儿童，左/右心室收缩压力比值＜0.6。Mutard术中的心包板障以及Senning术中右心房的翻转结果使体静脉血回流入左心室至肺动脉，并在肺部氧合。氧合血回流入右心室至主动脉，并供应全身循环。手术病死率为5%左右。两种生理性矫治手术操作相对简单，近期手术结果较满意，远期并发症有上腔静脉梗阻、板障漏、房性心律失常、室性心律失常、三尖瓣反流以及右心室功能衰竭等。但随着随诊时间的延长，人们逐渐认识到，无论是解剖右心室，还是三尖瓣，都难于长期承担体循环的压力负荷，各类并发症随时间的延长而明显增多。这两种术式使用率有逐渐减少的趋势。

2.2 解剖根治手术——ASO

相对早期其他外科医生不对冠状动脉进行移植，Mustard试图行ASO并将左冠状动脉移植至新主动脉，但手术也未能成功，转而进行心房水平调转。1975年，Jatene等首次成功地实施了ASO手术。1981年，Lecompte等发表了对动脉调转术改良的Lecompte操作，将肺动脉置于主动脉前，避免了在新肺动脉重建时使用外来管道。1984年，Castaneda等首次报道了成功的新生儿期ASO。1988年，Planche等建议使用单片的自体心包进行新肺动脉的重建。2007年，Roussin等［4］报道＜2 000 g的低体质量患儿采取ASO术，手术病死率为16%，术后95%的存活患儿与无先天性心脏病的低体质量患儿发育曲线一致。ASO术已成为治疗新生儿和小婴儿TGA的标准术式，适用于:(1)左室发育良好(左/右室收缩压力比值＞0.6);(2)无严重左室流出道梗阻及肺动脉瓣狭窄(PS);(3)无严重的三尖瓣或二尖瓣反流;(4)无严重的冠状动脉畸形;(5)无严重的梗阻性肺血管疾病。手术将转位的主动脉和肺动脉切断后互相转换连接，并将冠状动脉移植到新的主动脉根部。其优点是术后恢复由左心室及二尖瓣来完成体循环泵血功能。TGA室间隔完整者应在生后2周内手术，不能超过1个月，否则左/右心室收缩压力比值＜0.6，左心室将不能承担体循环压力。合并大VSD患儿一旦确诊应立即手术，最好选择在生后1月内手术。延期手术将产生阻塞性肺血管病变，肺血管阻力≥10 Wood便失去手术机会。近年来随手术技术的提高和一氧化氮等扩血管药物在术中和术后的应用。目前单纯TGA手术病死率低于3%，合并复杂畸形的TGA手术病死率低于5% ～8%。手术死亡的原因包括:移植冠状动脉的扭曲和阻塞、左心室功能低下、吻合口出血等。

2.2.1 冠状动脉的移植

一直以来大家普遍认为冠状动脉的类型是大动脉转位手术的独立危险因素。冠状动脉的处理不当将导致扭曲、张力形成及弯折，这些将直接导致动脉调转手术的失败。根据冠状动脉开口、冠状动脉的走行，Yaccoub将其分为 5型(A-E)。Pasquali等［5］对20年来9个文献的冠状动脉异常与病死率关系的回顾性meta分析认为，出现冠状动脉单一开口，病死率增加3倍;冠状动脉壁内走行，病死率增加6倍;回旋支起源于右冠状动脉及冠状动脉双开口的主动脉环绕，并未明显增加手术的病死率。针对影响手术存活率的冠状动脉变异，各种巧妙的移植方案见诸报道。几种复杂冠状动脉畸形的移植技术:(1)肺动脉“活板门”切口:适合冠状动脉较早分支者，特别是左冠状动脉圆锥支分支较早者［6］;(2)“凸窗”技术:适用于无或短冠状动脉主干或者多个开口的冠状动脉［7］; (3)心包或肺动脉罩扩大技术:对主动脉和肺动脉尺寸不匹配，冠状动脉移植可能或已造成扭曲、缺血需要调整冠状动脉吻合口位置者，可应用此方法［8］;(4)壁内冠状动脉移植:将含有2个冠状动脉开口的纽扣旋转，或者将壁内支去顶，使两个开口获得一定的距离分开，然后分别移植［9］;(5)原位冠状动脉移植:适用于任何一种冠状动脉畸形和主动脉、肺动脉位置关系［10］。随着冠状动脉移植经验的积累，因冠状动脉变异引起的手术病死率在逐步减少［11］。Boston儿童医院报道的单根冠状动脉的变异在1983～1991年手术病死率26%。1992年后为0%。其年风险降低率为30%［12］。此外，Chiu等［13］采用改良的技术不将冠状动脉开口移动，而借用肺动脉壁，重建新主动脉根部应用于9例患者，避免了由于冠状动脉的移植引起的过紧、扭曲、打折。Denvor儿童医院和Newyork儿童医院报道了2002～2012年107例行手术动脉调转术患儿，其中49%为复杂冠状动脉畸形，住院病死率0%，远期死亡1例，行冠状动脉移植2例，1例为单冠状动脉畸形，1例正常冠状动脉走形，无远期再手术患儿，并由此得出结论:冠状动脉解剖不再是动脉调转手术的独立危险因素［14］。目前认为，基本的冠状动脉都可以调转以完成手术。

2.2.2 单纯性TGA/室间隔完整的TGA

由于患儿心室水平不存在分流，导致手术后需承担体循环工作的左心室随着新生儿期肺动脉压力的降低，心室功能降低以至于不能承担ASO后的工作而需要先进行左心室功能锻炼，然后进行调转手术，称为二期手术。1977年Yacoub提出二期动脉调转术策略，主要针对那些由于各种原因未能在新生儿期进行手术的室间隔完整型大动脉转位患者，使失去最佳手术方法的完全型大动脉转位患者得到了解剖矫治。一期手术包括肺动脉环缩或者同时进行体肺分流术进行左室训练。其目的是增加左室的后负荷，以促进左室心肌发育，增加心肌质量。肺动脉环缩的程度直接关系到左室训练的成败，关键是松紧适度。过松不能促进左室发育;过紧则加重心功能损害和低氧血症。Bonnet等［15］报道，对3～10 kg的患儿采用Flo-Watch-PAB的遥控调节肺动脉环缩装置，可以根据患儿氧饱和度的情况对环缩的松紧度进行遥控调节，使左心室功能得到更好的锻炼，在尽可能短的时间内恢复至能够承担体循环负荷。此外，le Bret等［16］通过不同方式环缩羊主肺动脉，锻炼右心室，经过5周后发现，采用2次/d，每次1 h的心室功能锻炼，右心室实验组与其他长期固定环缩和根据参数调整环缩对照组大体形态和血流动力学参数无异，在纤维结构上没有出现纤维化现象;显示肺动脉环缩进行间断锻炼能在恢复心室功能的同时减少心室肌的纤维化。除了使用PAB进行左心室功能锻炼，Sivakumar等［17］报道应用心导管对已关闭的动脉导管重新扩张并以支架支撑再通锻炼左心室功能后行动脉调转术。一期术后6个月左右行动脉调转术。虽然手术结果尚满意，但是过于延迟的手术可能导致左心室功能不良、心律失常、新主动脉瓣反流和主动脉瓣下狭窄［18］。

室间隔完整的TGA患儿何时开始需要左心室功能的锻炼，标准难以确定，Lacour-Gayet等［19］采用标准为:年龄＞3周。超声显示为外“香蕉型”突向右心室的室间隔，左心室质量＜35 g/m2，经一期锻炼，顺利行二期的动脉调转术。但对于年龄＞3周的患儿仍有不少作者认为仍可行一期动脉调转术;Kang等［20］对380例患儿中105例超过3周患儿行一期ASO，对比发现两组患儿的病死率没有差别，9例2～6个月的患儿无手术死亡，认为手术的年龄可以扩大到2个月。此外在肺动脉压力下降的情况下，凭借左心室的形状不能准确反映此时的心室是否已经衰退。Poirier等［21］对39例心房调转术后出现右心功能衰竭的患儿行二期的动脉调转术研究认为年龄＞12岁的患儿因极大可能存在左心功能的衰竭，不宜行解剖矫治。

1989年Jonas提出快速二期动脉调转策略，快速二期动脉转位术，一期手术行肺动脉环缩+改良锁骨下动脉与肺动脉分流术。左室经7～10 d功能锻炼可耐受ASO术。快速二期ASO术效果的可靠性已得到临床的验证，并取得满意的临床效果［22］。在左心室“准备”术后需严密观察左心室质量、容量和壁厚度、舒张期末内径以及心室、心室隔形状等的变化，一般在l周左右均能发生明显变化，可适应二期动脉调转术对左心室的要求［23］。近年来更多的人接受快速二期ASO，即在左心室“准备”术后l周左右进行ASO术。

2.2.3 复杂性TGA

2.2.3.1 TGA合并VSD:体质量早期认为是限制因素，随着体外循环技术及设备的提升，Roussin等［4］研究25例体质量＜2 000 g的患儿，经验认为行根治手术是可行的。Wetter等［24］认为合并VSD的患儿在早期(3周内)实施根治手术，病死率可达较低的5%，但关闭VSD应尽量避免经原肺动脉进行修补，认为可能损伤传导束同时补片将影响左室流出道。

2.2.3.2 TGA合并VSD及PS:瓣及辨环发育良好的患儿可采用ASO。经典的手术于1969年Rastelli提出，Lecompte将其改良为适合于新生儿的REV手术方式，但有需定期更换外来管道的弊端。国内胡盛寿等［25］在Nikaodoh手术基础上提出双动脉根部的调转，形成新肺动脉根部，保留部分肺动脉瓣功能，取得良好效果。对于左心室到肺动脉狭窄的判断，不应单纯根据其间的压力差来进行判断，还应注意其解剖结构。Lee等［26］认为右心室高压是发生晚期左心室流出道梗阻的另一因素，因为右心室高压将导致室间隔增厚和左后间隔的移位，影响左心室流出道的形状;由此Lecompte手术和Rastelli手术在平均6年随访时间内结果满意;相比下Rastelli手术在与流出道相关的晚期死亡中更有优势;Lecompte手术可以在早期实施并避免使用外管道，但有单瓣引起的问题仍需解决。

3 并发症

3.1 术后早期并发症

ASO手术后早期(当次住院期间及30 d内)死亡原因有冠状动脉处理不当引起的冠状动脉悬吊、扭曲和压迫出现相应区域的心肌缺血，严重时导致患儿死亡。Prifti等［27］对134例ASO回顾性分析认为早期死亡与体外循环时间、主动脉阻断时间和心脏停跳时间相关，对合并主动脉缩窄和主动脉弓发育不良行一期根治手术是增加手术后死亡的一项危险因素。

3.2 中远期并发症

常见中远期并发症有PS、新主动脉关闭不全。

3.2.1 PS

PS是ASO手术后最常出现的的并发症，包括肺动脉主干和/或分支狭窄、瓣环狭窄和窦部狭窄，常需要再次手术。Prifti等［27］对134例ASO分析认为手术年龄小、采用Rastelli手术、术中动脉导管的结扎与术后肺动脉狭窄相关，“裤型补片(pantaloon patch)”比双片法和直接吻合法更好地避免了肺动脉的狭窄。

3.2.2 新主动脉关闭不全

由肺动脉瓣代替主动脉瓣，存在新主动脉瓣反流的风险。Losay等［28］一项多中心协作研究，1 156例术后存活的患者进行平均76.2个月的随访发现，14.9%患者出现主动脉反流，随访10年的主动脉瓣关闭不全(AR)为22%，随访16年仍有新发现的AR;ASO的手术年龄大，主、肺动脉直径不匹配与AR相关;TGA/ VSD和出院时存在AR使AR存在的风险增加。所幸AR存在并不增加晚期的死亡风险。60%的AR无临床意义，仅1.4%存活患儿需外科治疗。Prifti等［27］也认为合并VSD及新主动脉根部与升主动脉不匹配是发生AR的危险因素。

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Advances in Treatment of Transposition of Great Arteries

ZHANG Xing，YAN Jun
(Department of Cardiovascular Institute and Fuwai Hospital，CAMS＆PUMC，Beijing 100037，China)

完全性大动脉转位是一种严重的先天性心脏复杂畸形，其发病率占先天性心脏病的7%～8%。影响选择手术方案的常见心脏合并畸形有左心室流出道狭窄、左心室发育不良、房室间隔缺损及冠状动脉异常等。随着手术技巧的提升及体外设备的精细化，目前的动脉调转手术取得了良好的近、远期疗效，是治疗完全性大动脉转位的首选手术方式。

完全性大动脉转位;大动脉调转术;肺动脉环缩术

Transposition ofgreatarteries(TGA)is a critical and complex congenital heart disease.The incidence of TGA in congenital heart disease is 7%～8%.Influencing the type of surgery to treat TGA is leftventricular outflow tract stenosis，hypoplastic leftheart，atrioventricular septal defect，coronary artery anomalies，etc.With the promotion of surgical skills and themeticulous ofextracorporeal circulation device，at present the arterial switch operation has obtained good curative effectboth the recentand long-term，the arterial switch operation is the first choice of surgical treatment of transposition of great arteries.

transposition of great arteries;arterial switch operation;pulmonary artery banding

1004-3934(2015)01-0011-05

R541.1

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.01.004

2014-06-04

2014-09-23

张兴(1983—)，主治医师，在职博士，主要从事小儿先天性心脏病研究。Email:zhangxing1983003@163.com

闫军，主任医师，博士，主要从事小儿先天性心脏病的研究。Email:yanjun1112@aliyun.com