基因检测指导下的抗血小板治疗最新研究进展

姚懿 综述 袁晋青 审校

(北京协和医学院中国医学科学院阜外心血管病医院，北京 100037)

基因检测指导下的抗血小板治疗最新研究进展

姚懿 综述 袁晋青 审校

(北京协和医学院中国医学科学院阜外心血管病医院，北京 100037)

急性冠状动脉事件的发生发展中，血小板的黏附、活化、聚集起着关键性作用，因此，抗血小板治疗已成为防治血栓形成、减少临床不良事件发生的重要基石。目前，阿司匹林加用氯吡格雷已成为冠心病介入治疗和急性冠状动脉综合征的标准抗血小板治疗方案［1］。然而，临床实践发现，同一种抗血小板药物在不同的患者产生不同的抗血小板效应，即血小板反应多样性，部分患者表现为血小板高反应性，从而导致临床不良事件如心血管死亡、心肌梗死、脑卒中的增多［2］。研究发现遗传因素——基因多态性起到了关键性作用，其中又属参与氯吡格雷代谢转化的CYP2C19基因的作用最为显著［3-4］。为了改善基因多态性引起的血小板高反应性，即氯吡格雷抵抗现象，目前临床上也采取了相应措施，即通过基因检测发现携带功能缺失等位基因的患者，从而指导临床个体化治疗，达到减少临床不良事件发生的目的［5-6］。然而基因检测是否真实有效地改善临床预后目前仍存在争议，现就基因检测指导下的抗血小板治疗最新研究进展做如下阐述。

1 基因检测最新临床研究

GIFT研究［7］共纳入1 028例行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的稳定性冠心病或急性冠状动脉综合征患者，旨在探讨高剂量氯吡格雷能否改善因携带功能缺失等位基因(CYP2C19*2)而引起的血小板高反应性及临床不良事件。该研究在PCI术后用VerifyNow对患者进行血小板功能检测，将存在血小板高反应性即血小板反应单位(PRU)＞230的患者随机分为高剂量氯吡格雷组(负荷量600 mg/维持量150 mg)、标准剂量氯吡格雷组(无负荷量/维持量75 mg)，同时检测所有患者CYP2C19*2的携带情况，并在30 d及6个月时进行临床随访。研究结果显示:与未携带者相比，携带功能缺失等位基因的患者(杂合子、纯合子)，即使使用高剂量氯吡格雷，仍存在发生血小板高反应性的高风险;在30 d风险比:杂合子携带者相较未携带者为1.63(95%CI 0.93～2.88)，纯合子携带者则为11.53(95%CI 2.08～64.07);6个月时则分别为1.77(95%CI 0.96～3.25)、11.45(95%CI 2.29～57.23)，可以看出纯合子携带者发生血小板高反应性的风险更大;临床事件方面，携带一个功能缺失等位基因(杂合子)不会造成临床不良事件的发生率升高(HR 1.07，95%CI0.91～1.25，P=0.42);但携带两个功能缺失等位基因(纯合子)则与临床不良事件的增多显著相关，包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、支架内血栓发生率显著高于非携带者(HR 1.58，95%CI 1.04～2.41，P=0.03)。因此，GIFT研究认为:对于携带功能缺失等位基因CYP2C19*2的患者，高剂量的氯吡格雷并不能改善血小板高反应性及临床不良事件，提示基因检测指导治疗不能改善患者的预后。

Elevate-Timi56研究［8］共入选333例有心肌梗死或PCI史，目前正在服用阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板治疗，且临床特征稳定的患者，旨在探讨不同剂量的氯吡格雷对因携带功能缺失等位基因(CPY2C19*2)而引起的血小板高反应性的改善情况。该研究对所有入选者行CYP2C19*2基因检测，对未携带功能缺失等位基因者随机分为氯吡格雷75 mg、150 mg两组，各服用28 d;而携带功能缺失等位基因者随机分为75 mg、150 mg、225 mg和300 mg四组，各服用14 d。研究结果显示:对于CYP2C19*2杂合子患者，服用高剂量氯吡格雷(≥225 mg)可以降低血小板高反应性，其中225 mg降低血小板高反应性水平相当于未携带者服用75 mg;而300 mg则使其水平降低显著低于服用75 mg的未携带者水平(P＜0.001)。但对于CYP2C19*2纯合子患者，即使改用氯吡格雷300 mg，血小板仍存在高反应性［平均血管扩张刺激磷蛋白磷酸化-血小板反应指数(VASPPRI)=68.3%，PRU=287］。随访30 d临床事件发生率在各剂量组均较低，无统计学差异。该研究结果表明:高于常规维持量3倍(225 mg)的氯吡格雷可作为CYP2C19*2杂合子患者的治疗策略，而对于CYP2C19*2纯合子的患者即使4倍剂量(300 mg)依然无法改善血小板高反应性。通过基因检测指导临床治疗，对于杂合子患者有效，能改善血小板高反应性，但对于纯合子患者则无效。

Bonello等［9］研究纳入411例非ST段抬高型急性冠状动脉综合征，并计划行PCI患者，旨在分析氯吡格雷额外负荷剂量对血小板高反应性的改善作用。术前给予患者阿司匹林负荷量250 mg、氯吡格雷负荷量600 mg，服药6 h后用VASP法测定血小板功能，VASP值＞50%者认为存在血小板高反应性，并对所有患者进行基因检测。对于既携带功能缺失等位基因CYP2C19*2又存在血小板高反应性患者，继续给予额外600 mg负荷量氯吡格雷，每次服药12 h后进行血小板功能检测，对仍存在血小板高反应性患者继续给予负荷剂量600 mg，目的在于使VASP值＜50%，额外负荷量总数不超过3次。研究显示:共有103名携带功能缺失等位基因CYP2C19*2且存在血小板高反应性的患者，其血小板反应性明显高于未携带者［VASP (69.7±10.1)%vs(49.2±24.2)%，P＜0.001］。对于此类患者在给予第二个600 mg氯吡格雷负荷量后，VASP显著降低［(50±17.6)%，P＜0.000 1］;在给予最后一个额外负荷量后，之前呈现血小板高反应性的患者88%VASP降低(＜50%)。研究提示:对于携带功能缺失等位基因的患者，给予额外的负荷量，能降低血小板高反应性。

Rapid研究［10］共入选行PCI的稳定性冠心病或非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者200例，旨在探讨新型抗血小板药物普拉格雷能否改善因携带功能缺失等位基因(CPY2C19*2)而引起的血小板高反应性。该研究将患者随机分为快速基因检测组及标准治疗组(氯吡格雷75 mg);快速基因检测组中，携带功能缺失等位基因的患者给予普拉格雷(10 mg)治疗，未携带者给予标准治疗，1周后VerifyNow进行血小板功能检测。结果显示:与标准治疗组中携带CYP2C19*2的患者相比，普拉格雷组血小板高反应性(PRU＞234)发生率明显降低(30%vs 0%，P=0.009 2)，平均PRU分别为207.3 vs 76.7，P＜0.000 1，临床不良事件在两组间无显著差异。该研究提示:通过基因检测，普拉格雷能有效改善因携带功能缺失基因所造成的血小板高反应性，但基因检测对于改善临床事件则无效。

Reset研究［11］比较了新型抗血小板药物普拉格雷与双倍剂量氯吡格雷在改善血小板高反应性上的优劣，该研究共纳入180例行PCI的稳定性冠心病患者，采用Multiplate Analyzer P2Y12 assay对患者进行血小板功能检测，将曲线下面积(AUC)＞450的患者(AUC＞450定义为血小板高反应性)随机分为普拉格雷组(10 mg)，以及双倍剂量(150 mg)氯吡格雷组，2周后，两组进行策略交换并继续治疗2周，各阶段末均进行血小板功能检测。结果显示:普拉格雷组相较氯吡格雷组，在两周时血小板反应显著降低［(180.5± 40.6)vs(380.5±60.1)，P＜0.001］，交换策略后，氯吡格雷组换用普拉格雷后血小板反应性进一步降低，而起初普拉格雷组在改用氯吡格雷后AUC值则有所增加，两组分别为(256±157.2)vs(330±100.8)，P=0.07。基因亚组分析显示:对于携带功能缺失等位基因CYP2C19*2的患者，普拉格雷相较双倍剂量氯吡格雷能显著降低血小板高反应性，2周及4周两组AUC值分别为205.1 vs 520.3和252.5 vs 313.4，P= 0.045)，但对于未携带者两组则无显著差异(P= 0.575)。该研究表明:普拉格雷不仅能改善未携带CYP2C19*2的血小板高反应性，对于携带CYP2C19*2引起的血小板高反应性，同样具有显著的改善作用;而双倍剂量氯吡格雷只能改善未携带者的血小板高反应性。研究提示:基因检测指导抗血小板治疗对于改善患者血小板高反应性有效;但由于本研究临床事件发生率低，故无法得知对改善临床事件是否有效。

CILON-T研究［12］对冠心病PCI术后患者进行基因亚组分析，474例患者随机分为阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗组(n=236);以及加用西洛他唑三联抗血小板治疗组(n=238)，治疗6个月后VerifyNow检测血小板反应性。研究结果显示:对于携带功能缺失等位基因CYP2C19*2或CYP2C19*3的患者，三联治疗组与双联组相比，能显著降低血小板反应性［PRU:(213±66)vs(256±67)，P＜0.001］，存在血小板高反应性(PRU＞240)的患者比例也显著降低(43.7%vs60.8%，P＜0.001);对于未携带功能缺失等位基因CYP2C19*2或CYP2C19*3的患者，三联相对双联抗血小板治疗则无显著差别［PRU:(196 ±69)vs(211±68)，P=0.242］;同样血小板高反应性患者比例(PRU＞240)也无显著差别 (33.3%vs 36.5%，P=0.241)。该研究表明:三联抗血小板治疗与双联抗血小板治疗相比能显著降低因携带功能缺失等位基因造成的血小板高反应性，但对于未携带者则无优势。

2 相关指南推荐

以上各项研究综合表明:通过基因检测来指导临床个体化治疗，如加大药物剂量、更换新型药物等，对于改善患者因携带功能缺失等位基因造成的血小板高反应性是有效的，且杂合子携带者的疗效显著优于纯合子携带者，但部分策略对纯合子患者无效。上述有限的研究表明:基因检测指导治疗对减少患者临床不良事件和改善预后尚未显示有效作用。

基于此，ACCF/AHA/SCAI-PCI指南［13］对使用氯吡格雷的患者行基因检测做出如下推荐:(1)可以考虑用基因检测识别那些可能存在临床不良预后高风险、易发生氯吡格雷血小板抑制不充分的患者(ⅡB类，C级);(2)当基因检测发现患者易发生氯吡格雷血小板抑制不充分时，可考虑更换P2Y12受体拮抗剂(如普拉格雷、替格瑞洛)(ⅡB类，C级);(3)不建议对所有行PCI且服用氯吡格雷的患者进行常规基因检测筛查(Ⅲ类，C级)。

3 展望

目前，基因检测指导临床抗血小板治疗已逐步用于临床，但仍存在值得进一步分析与探讨的问题:(1)传统基因检测耗时长，不利于快速识别氯吡格雷低代谢患者，研发快速高效便携式基因检测仪用于临床亟待解决［14］;(2)CYP2C19基因的变异只能解释部分血小板药物抵抗现象，是否还存在其他基因的影响仍需进一步研究［15］;(3)基因检测指导治疗是否能减少心血管事件还需大规模临床试验证实;(4)在基因检测的基础上，联合血小板功能检测［16］，是否对临床个体化治疗更具有指导意义，值得进一步临床分析研究。

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A Review of Antiplatelet Therapy in Guide of Genetic Testing

YAO Yi，YUAN Jinqing
(Department of Cardiology，Cardiovascular Institute and Fuwai Hospital，Peking Union Medical College and Chinese Academy of Medical Science，Beijing 100037，China)

研究发现部分患者对氯吡格雷存在药物抵抗现象，其中功能缺失等位基因CYP2C19*2的作用最为显著。基因检测目前被逐步用于临床，旨在帮助医师发现并改善因携带功能缺失等位基因引起的血小板高反应性及临床不良事件。现就基因检测的临床真实疗效做一概述。

CYP2C19*2;血小板高反应性;氯吡格雷;普拉格雷

Some research has shown that in patients with clopidogrel resistance，loss of function allele CYP2C19*2 may play a significant role.Identifying links like this through genetic testing is gradually being used as a diagnostic tool in the clinic.Genetic testing can help physicians find and improve treatment by identifying alleles that loss of function.This paper reviews the effect of genetic testing in antiplatelet therapy in the clinic.

CYP2C19*2;high on treatment platelet reactivity;clopidogrel;prasugrel

1004-3934(2015)01-0023-04

R446.9;R973

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.01.007

2014-05-30

2014-08-18

“十二·五”国家科技支撑计划项目(2011BAI11B07);国家自然科学基金资助项目(81170194)

姚懿(1990—)，在读直博生，主要从事冠心病研究。Email:yaoyi0118@163.com

袁晋青，主任医师，博士生导师，博士，主要从事冠心病研究。Email:jqyuan29007@sina.com