经内踝截骨入路空心加压螺钉治疗距骨颈骨折

袁 翔，雷 毅，王 伟

2009年1月～2013年9月，我科对18例距骨颈骨折采用经内踝截骨入路空心加压螺钉内固定治疗，取得满意疗效，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组18例，男性12例，女性6例;年龄21～58岁，平均38岁。开放性骨折3例，闭合性骨折15例，左侧10例，右侧8例;根据Hawkins分型:Ⅱ型9例，Ⅲ型7例，Ⅳ型2例。

2 治疗方法 硬膜外麻醉下，采用内踝后下方弧形切口，切口起于内踝偏后方纵形向下然后弧向踝尖，向前止于舟骨内侧面。切开皮肤浅深筋膜，注意保护好内踝后下方的肌腱、胫后动静脉及胫神经，充分显露内踝后，以摆锯于内踝之胫距关节面水平作截骨，再将内踝及三角韧带向下翻转牵开，外翻踝关节，即可充分显露距骨及踝穴，清除踝穴内的血凝块及细小碎骨块，并以生理盐水冲洗关节腔，明确骨折及脱位情况后，撬拔复位骨折及纠正脱位，骨折复位后于距骨头从前向后平行钻入2枚空心钉导针，透视见骨折复位及克氏针长短及位置良好后，沿导针钻孔，拧入2枚长短适当的直径4．5mm空心加压螺钉。再次透视见骨折复位固定满意后，复位内踝骨折，并以空心加压螺钉作内固定，逐层缝合切口。术后石膏托外固定踝关节于功能位8～12周，X线片及CT检查骨折线消失前禁止患肢负重行走。

3 结果 术后18例中除1例开放性骨折伤口边缘有少许坏死经换药愈合外，其余伤切口均一期愈合。术后复查X线片示骨折对位对线良好，脱位均纠正。随访5个月～2年，骨折均愈合，其中Ⅲ型骨折发生骨坏死2例，Ⅳ型骨折骨坏死1例，Ⅱ型骨折未发生骨坏死。按Hawkins疗效评定标准，优10例，良5例，可1例，差2例;优良率83%。

讨 论

1 经内踝截骨入路的优点 距骨的3/5面为关节软骨覆盖，其血液供应主要来自内侧的三角韧带、关节囊、跗骨窦、外侧距骨韧带及颈体交界处的踝关节前方关节囊。距骨骨折脱位是高能量损伤，往往造成骨折周围的血管损伤，易致距骨缺血性坏死，所以保护距骨骨折后残存的血供尤为重要。经内踝截骨入路可避免损伤距骨前外侧组织中的血管及内侧三角韧带内的血管，可以最大程度地避免医源性损伤距骨的血供;同时该入路显露距骨充分，可以直视下对距骨骨折进行解剖复位及内固定。

2 空心加压螺钉内固定的优点 应用空心加压螺钉作内固定物不仅具有固定牢靠、加压彻底的优点，而且便于术中透视确定螺钉长短。

3 手术时机的选择 因距骨骨折常可导致严重的皮肤软组织损伤，甚至发生皮肤坏死等并发症。合理的手术时机非常重要。有作者认为距骨颈骨折后骨坏死等并发症的发生主要与骨折的创伤机制有关而与手术的时机无明显相关性［1］。我们对距骨颈骨折移位不大或者患者入院时软组织肿胀严重甚至出现张力性水疱者，先行手法复位、石膏外固定、抬高患肢等处理，待肿胀消退后尽早手术，对开放性骨折或Ⅲ型、Ⅳ型骨折，骨折块对皮肤形成压迫会导致皮肤坏死者，需急诊手术清创、复位、内固定。本组患者术后皮肤软组织无坏死等并发症与手术时机的选择适当有关系。

4 距骨缺血性坏死的防治 合理的手术入路、骨折解剖复位及坚强的内固定是预防距骨缺血性坏死的有效措施;此外，术后适当延长患肢不负重的时间，可以减少距骨缺血性坏死的发生率［2］。我们根据术后X线片及CT检查骨折的愈合情况来决定负重时间，骨折线未消失前禁止患肢负重行走。发生距骨缺血性坏死后可行关节融合术。

［1］俞光荣，李兵，杨云峰，等．距骨颈骨折的治疗策略［J］．中华创伤骨科杂志，2010，12(8):712．

［2］杨小奇，茅治湘，钱春晓，等．距骨颈骨折50例疗效分析［J］．临床骨科杂志，2006，9(1):45-46．