负压封闭引流技术在肢体和腹部创伤中的应用

桑锡光，秦 涛

吸引创面封闭治疗(suction wound closure therapy，SWCT)或者负压创面治疗(negative-pressure wound therapy，NPWT)，是指以一种组织相容性良好的人工材料(聚乙烯醇泡沫或聚氨酯泡沫)填塞在由于创伤引起的皮肤或软组织缺损、感染及坏死后形成的创面，用特定的引流管置于泡沫中或吸盘吸附在泡沫表面，用生物半透膜将填塞的人工材料与正常皮肤紧密贴附封闭起来，引流管或吸盘与负压源连接，在半透膜的保护下通过持续或间断的负压系统将创面与外界隔开，消除环境对创面的污染、吸除感染坏死创面的渗出物质，促进伤口愈合的方法。20世纪80年代中期，美国的2位腹部外科医生Chariker和Jeter用纱布包裹1根扁的引流管，将其放到伤口内，然后用目前的类似贴膜的办法封闭起来并与负压泵连接而产生负压，他们进行了一组患者的临床观察，得出的结论令人振奋“负压封闭引流技术(vacuum drainage technique)是对腹部外伤后合并肠瘘治疗的革命［1］”。1986年，俄罗斯科学文献发表了一篇文章证实，负压吸引与外科清创相结合，能显著降低感染创面的细菌负荷，提高创面愈合速度［2］;1992年，德国马尔姆大学Fleischmann博士在德国成功研制负压封闭引流技术，在治疗创面感染方面取得了成功，后被引入中国［3］。目前负压封闭引流技术已被广泛应用于各种创面的治疗。

1 负压封闭引流技术介绍与作用原理

1.1 概述 尽管负压封闭引流技术已在国内大多数地区应用，但仍有不少地区的二甲或三乙医院没有这种产品或意识将该系统用于四肢创面或腹腔感染的预防与治疗上，给临床工作带来相当大的被动局面，因此有必要介绍一下有关负压封闭引流技术产品的相关信息，以供查阅或参考。

目前，国内的负压封闭引流技术基本上可以划分为进口与国产两大类产品:代表了美国市场上主打产品、以黑色聚氨酯泡沫材料和吸盘式负压传导的引流系统如KCI公司的负压辅助愈合治疗系统(vacuum assistance closure，VAC)和施乐辉公司的Renasys负压治疗系统;以及以白色聚乙烯醇泡沫辅料为主的带有吸管(改良后的还带有冲洗管)的德国引进或仿制产品，如武汉的维斯第负压引流护创材料(VSD)和威高的洁瑞负压封闭引流套装为代表的产品。

1.2 负压封闭引流技术的作用原理 通过大量的动物实验与临床研究［4-6］，阐明了负压封闭引流技术的主要作用机制:(1)负压条件下可以给予局部组织以5%～20%牵张力，在这种牵张力下可以刺激细胞分裂，诱导细胞生长因子和新生血管的产生，因此有利于肉芽组织生长，类似于在Ilizarov外固定架牵引下的骨生长一样;(2)这种引流技术可以吸除组织渗液，减轻组织水肿和创伤或炎症诱导的炎性介质，减缓过度炎症反应，避免或减轻严重创伤导致的继发坏死，这样的反应在没有负压应用的情况下采用纱布敷料包扎在二次清创时会经常见到［4］;(3)通过贴膜与正常皮肤紧密黏合产生封闭的环境，这种贴膜是一种半透膜，允许由内向外的气体交换，而不允许由外到内的气体交换，这就相当于将创面组织与外界污染的环境隔开，从而保证了创面组织与在手术室清创完后一样的清洁程度，配合持续或间断的负压传递，非常有利于控制感染并隔绝在ICU环境下经常产生的耐药细菌传播或植入引发的感染［7］。

2 负压封闭引流技术在肢体创伤中的应用

2.1 下肢开放骨折中的应用 在21世纪的今天，开放骨折仍然是创伤外科医生面临的挑战，特别是对于开放的胫腓骨骨折在如何控制感染、修复创面方面仍需继续努力，不断提高治疗效果。既往的研究表明，所有Gustilo-AndersonⅢ型开放骨折的感染率接近30%，而ⅢB型开放骨折感染率可达50%，这其中只有18%的感染是与受伤时的创面污染有关［8-9］，因此如何控制创面感染、给骨折固定创造良好的条件是创伤骨科医生面临的挑战。几十年来包括清创、皮瓣转移或合并使用抗生素骨水泥链珠等技术在不断完善，严重开放骨折的感染率并未显著降低，直到最近十年在负压引力系统的帮助下，有作者合并使用骨水泥链珠才使得感染率显著降低［8-11］。研究表明，严重的下肢开放骨折特别是胫骨骨折得益于负压封闭引流技术(以VAC为代表)创面感染率和骨髓炎的发生率显著降低，一项对照研究了69例包括严重污染的GustiloⅡ型和ⅢA型以及所有ⅢB/C的开放骨折清创后一期骨折固定的患者，使用VAC组只有5．4%(2/35)的延迟感染而无急性感染，而使用湿性辅料包扎组的有8%(2/25)的急性感染和20%(5/25)的延迟感染，有显著的差异。因此负压封闭引流技术在开放骨折中应用能显著减少感染，特别是在目前中国的医疗环境下是一种历史性的进步［12-13］。

对于开放骨折的创面修复或关闭时间，不同的作者观点不一。最近的研究认为从伤后到创面覆盖如游离皮瓣等，最好在3d左右进行，比7d以后修复的深部感染率、骨髓炎等显著降低［11］。该作者得出的结论是VAC可以降低皮瓣移植前的创面感染，但并不允许将皮瓣转移时间推迟到7d以后。该作者的做法是在复苏和清创之后即行钢板固定，随机选用VAC或湿性辅料覆盖伤口，因此他们的感染率较高，为18．1%(19/105)［11］。我们的做法是第1次清创时使用外固定架临时固定骨折，4～5d后进行第2次清创，同时根据情况改用内固定，创面在负压保护下等待5～7d，然后再进行植皮或者皮瓣转移(局部或游离)，虽然例数较少(＜40例，Gustilo-AndersonⅢB型或ⅢC型)，但是只有1例感染，经2次清创愈合，未发生骨髓炎，效果满意。

2.2 负压封闭引流技术在环骨盆皮肤撕脱及会阴损伤中的应用 一些高能量暴力损伤，经常导致严重的开放骨盆骨折，部分病人合并皮肤撕脱伤(Morel-Lavallee Lesion，MLL)，常伴发会阴撕裂和膀胱破裂，处理非常困难，相当棘手，特别是当骨盆骨折不稳定翻身相当疼痛的情况下，背部有皮肤撕裂或剥脱甚至感染，需要翻身护理或换药的时候更是如此。负压封闭引流技术的应用部分解决了每天翻身护理的问题，更是给骨盆后环内固定提供了良好的保护，对防止感染有极大的作用［14］。此种情况下应用负压封闭引流技术最大的好处可归结为:(1)环骨盆周围的皮肤脱套伤无论是开放性还是闭合性，都是大面积的，往往涉及Faringer 3个区域［15］，不能一期做植皮或皮瓣转移手术，因此创面渗出是急需解决的难题。负压封闭引流技术能为此提供良好的引流渠道，防止积液堆积及由此引发的感染。(2)此种损伤后感染率极高，伤后创面初次细菌培养阳性率可达46%［16］，在骶骨垂直移位骨折的一组19例报告中，5例合并MLL，其中2例感染，而负压吸引正是解决此种难题的帮手［17］。(3)因为此部位的皮肤肌肉损伤面积大，一般的皮瓣不能覆盖，而且此部位也没有知名血管提供带蒂移植的游离皮瓣的血管吻合，因此创面覆盖往往是通过植皮来完成，因为骨盆伤后是平卧位，而伤口往往在腰骶部受压部位，创面植皮后也需要经常翻身，植皮皮片随翻身而移动，成活率极低。通过负压系统与创面紧密贴合，可保护植皮片免于移动而与创面紧密贴合，促进愈合，另一方面也免去了创面植皮后打包加压带来的更加不适。(4)对于此种严重骨盆骨折并伴有广泛皮肤撕裂的患者，因为皮肤撕脱、尿外渗等各种原因前环固定不能实施，只能依靠后环固定骨盆或者后环严重的骨折脱位需要固定，但皮肤肌肉条件或合并感染(潜在感染)的风险不允许有内固定的存在，负压封闭引流技术可以起到抗感染和保护内固定临时覆盖的作用。后两点是我们的重要发现，是在临床工作中摸索出来的成熟经验。

2.3 负压封闭引流技术在肢体毁损伤中的应用肢体毁损伤是常见的损伤，其最佳处理方式还存在争议，决策过程中需要多学科协作及系统考虑全身和肢体局部的因素，是创伤救治中的重大挑战。保肢与截肢是控制大出血后首先面临的问题，此时负压封闭引流技术系统无论是在保肢后的创面覆盖还是截肢后的残端处理，都起到非常重要的作用。一般而言，创伤性截肢创面需要反复清创和临时覆盖，不应一期关闭。研究表明负压系统有助于降低截肢平面、控制感染和减少坏死［8］。

3 负压封闭引流技术在腹部创伤中的应用

腹部创伤合并骨折经常是多发性的如骨盆骨折、下肢骨折或上肢骨折。腹部创伤是导致新鲜骨折变成陈旧骨折的元凶，相较于颅脑损伤合并骨折而言，腹部创伤更容易使骨折的处理时间一再延后，导致新鲜骨折变成陈旧骨折或畸形愈合或关节僵硬。因此在合并腹部创伤的多发伤中，需要腹部创科和创伤骨科协同作战，共同讨论，使腹部创伤的处理为骨折处理创造条件，而不应只关心腹部创伤的处理结果。腹部创伤中影响骨折处理最主要的问题是腹腔感染，感染是肠瘘的前提，因此如何处理胃肠破裂和腹腔感染就成了主要问题。自从1994年国内引进VSD以后，主要应用于腹部损伤［3］，可惜的是这一技术没有得到广大腹部外科医生的广泛认同，一方面与在各地区龙头作用的三甲医院普外科医生主要以肿瘤治疗为主，没有精力做创伤而使得教育推广不够;另一方面基层医院对于这种多发伤没有能力处理而不得不转至上级医院的ICU，因而失去了多学科协同有序的诊疗机会，因此负压封闭引流技术技术在腹部创伤中的应用并不如意。从这个层面看，将多发伤纳入到创伤外科或急诊外科这两个科室管理是可行的，至少对病人是有利的。从2006年开始的以威高洁瑞和武汉VSD为主的负压封闭引流技术逐渐放大规模的应用过程中，创伤骨折医生成为了主力军。从对开放骨折减少感染效果显著的方面来看，腹部损伤后，特别是空腔脏器破裂后的腹腔污染后再感染同样也有显著减少。感染是因肠瘘引起的，而肠瘘又使得感染迁延不愈，延误了骨折的治疗，使得病人失去了早期康复的机会，被肠瘘和感染耗尽了钱财甚或生命，而肢体成了残疾。

处理方法可根据腹部伤情来决策，如合并腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，可通过彻底清创后一期缝合或切除坏死肠段后再吻合肠管，在低位腔隙和隐窝如结肠旁沟和盆腔放置引流管;或用大网眼油纱包裹的带吸管和薄层海绵的负压管，腹膜腔暂不关闭，用大网膜或油纱覆盖肠管表面后放置VSD或VAC临时保护腹腔，这样腹腔容积变大，对呼吸的影响变小，结合镇痛和镇静技术使患者在低创伤反应的状态下度过危险期，5～7d后如果还不能关闭腹腔可以再清创一次，将腹部开放的伤口也同时缩小，等到三期关闭腹腔的同时骨折手术也可以一期或分期完成，20d左右进行骨折手术，这样骨折处理的影响最小;没有合并腹腔高压或腹腔高压不严重的，可以一期间断缝合腹膜和肌肉层，放置负压吸引于皮下，可有效吸除腹腔渗出液防止感染，5d左右二期闭合伤口。

以上列举了负压封闭引流技术的优势以及在诸多领域中的应用，还有一些如头皮缺损、骨髓炎、糖尿病足等领域，负压封闭引流技术也有良好的效果。国内有关负压封闭引流技术的报道还只是停留在临床应用方面，仍有一些方面如不同性质的感染、撕脱、面积不同的创面该用多大的负压值以及不同负压值对创面的时间依赖性影响等，有待于实验和临床的进一步研究与完善。

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