严重肝脏损伤伴大失血的损害控制性复苏救治

艾 涛，高劲谋，胡 平

肝脏损伤在腹部创伤中发生率＞20%［1］。严重肝损伤(AASTⅢ级及以上)往往伴失血性休克，死亡率50%左右，Ⅳ～Ⅴ高分级肝脏损伤死亡率甚至高达60%～80%［2］，目前治疗效果仍不满意。对于严重肝损伤伴大失血(24h内失血达到1个血容量，或3h内失血达到血容量的50%［3］)，如何有效手术止血、及早纠正因大失血导致的“低体温、酸中毒、凝血障碍”成为复苏及成功救治的关键。我科于2009年1月～2014年1月对31例严重肝脏损伤伴大失血患者应用损害控制性复苏(damage control resuscitation，DCR)［4-6］指导救治，取得了良好效果，分析报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组31例，男性20例，女性11例;年龄19～75岁，平均32．7岁。伤后至入院时间0．5～8h，平均1．8h。闭合性损伤25例(80．65%)，开放性损伤6例(19．35%)。致伤原因:道路交通伤13例，坠落伤10例，压砸伤4例，锐器伤2例，爆震伤2例。单纯肝损伤6例(19．35%)，合并损伤25例(80．65%)，其中脾破裂19例次，肠破裂18例次，肾损伤9例次，胰腺损伤8例次，腹膜后血肿6例次，膈肌破裂、膀胱破裂各2例次，肠系膜上动脉损伤1例次;合并胸部损伤及肋骨骨折14例，骨盆骨折及四肢骨折10例，颅脑损伤8例，脊柱骨折5例。伤后均有不同程度休克，24h内失血量3 500～9 000ml，其中3h内失血超过血容量50%(＞2 000ml)26例次，24h内失血超过1个血容量(＞5 000ml)18例次。所有患者入院后存在严重酸中毒(pH＜7．3)、低体温(＜35℃)、凝血功能障碍［凝血酶原时间(PT)＞16s，部分凝血酶原时间(APTT)＞50s］。

2 肝脏损伤分级

根据美国创伤外科协会(AAST)脏器损伤分级标准［7］，Ⅲ级以上者属严重肝损伤。本组Ⅲ级8例，Ⅳ级13例，Ⅴ级10例。

3 治疗方法

入院后按“CRASH PLAN”原则，快速做出评估。急诊抽血化验及CT或床旁B超检查，对血流动力学极不稳定者，根据腹部外伤史、体检及腹腔穿刺迅速做出剖腹探查决定，术中进一步探明脏器损伤情况。抢救程序根据DCR按限制性复苏、止血性复苏、损害控制手术(damage control operation，DCO)三要点施行，监测指标包括生命征、中心静脉压、有创动脉压及尿量、血常规、血气分析、凝血象、血乳酸等。

3.1 限制性复苏 手术确定性止血前液体复苏维持收缩压在80～85mmHg，不超过90mmHg。

3.2 止血性复苏 用血未送达前，补液同时应用血管活性药物［多巴胺5～20μg/(kg·min)和(或)去甲肾上腺素0．01～0．5μg/(kg·min)］提升血压，减少晶体液输入造成凝血因子稀释，以血浆为主要复苏液，输血按与浓缩红细胞(PRBC)1:1～1:2提高血浆输入比。大量输血按新鲜冰冻血浆(FFP)、PRBC各6～10U和10U冷沉淀配送。使用抗纤溶止血药和补充钙离子，13例24h内按与PRBC 1:5的比例输注血小板。9例给予重组活化因子Ⅶ(rⅦa)60μg/kg治疗。

3.3 损害控制手术 所有病例均行DCO，受伤至手术时间0．5～4h。手术方式:肝修补+肝动脉结扎6例;清创性肝切除7例(4例加用肝创面纱垫填塞，且1例经填塞后仍有出血加行肝动脉结扎);5例于肝深部裂口用大网膜、折叠绷带“内填塞”(2例加行肝动脉结扎);12例(其中5例伴有肝后腔静脉损伤)使用大纱垫行肝周填塞(4例加行肝动脉结扎);1例肝中央型穿透伤经伤道插入水囊压迫止血。其他合并伤亦行损害控制处理，手术时间75～110min，其中28例在90min以内完成。术后于ICU继续纠正低体温、酸中毒、凝血障碍及生命器官支持治疗;1例术后再出血及2例胆道大出血经肝动脉造影栓塞成功止血。待复苏成功及基本生理功能恢复，于术后48～72h取出填塞或行二次确定性手术。

结 果

本组31例均出血控制后复苏成功。24例(77．42%)术后送入ICU前即达到初期复苏目标［心率≤120次/min，血压90/60mmHg，中心静脉压6～8mmHg，尿量0．5～1ml/(kg·min)，血红蛋白80～100g/L，血细胞比容0．3～0．35］。本组平均低体温时间(体温恢复到37℃所需时间)(4．274±0．812)h，酸中毒时间(乳酸≤2mmol及剩余碱≤-3mmol):(12．314±4．131)h，凝血障碍时间(PT、APTT恢复到PT≤14s、APTT≤45s所需时间)(11．214±4．017)h。3例发生弥散性血管内凝血(DIC)(9．68%)。共治愈26例，死亡5例(16．13%):2例分别2、3d后死于颅脑损伤;1例5d后死于严重胸伤;1例因肠系膜上动脉损伤后全小肠坏死，6d后死于脓毒症及多器官功能障碍综合征(MODS);1例合并胰、十二指肠毁损及骨盆骨折，11d后死于MODS。术后并发症:肺部感染16例，胆瘘10例，胆道出血5例，切口感染4例，腹腔间隙综合征、膈下脓肿、肝内及肝外胆汁瘤各2例，肝脓肿1例;均经治疗后痊愈。

讨 论

1 DCR在严重肝脏损伤救治中的价值

DCR首先由Hess［8］和Holcomb［5］提出，近年来在国内也得到了高度关注［4，6］。其核心为限制性复苏、止血性复苏和DCO相结合，强调了早期纠正凝血障碍在复苏中的关键作用，将凝血障碍的防治提前，限制晶体液输入，提高血浆、血小板输血比例，注重凝血因子早期全面补充。

对大量失血及生理功能耗竭的严重肝损伤病例，初期简化手术和分期手术为核心的DCO救治方案已得到认可，但目前凝血机制障碍的防治仍滞后。而凝血障碍作为患者早期死亡的一个独立因素，在伤后早期即已出现。我们的经验认为:大量失血尤其严重的肝损伤患者，消耗性凝血病的发生率显著增高，死亡率随之增加，当肝损伤失血＞3 000ml时消耗性凝血病几乎不可避免;钝性肝损伤时，因肝细胞较多破坏凝血障碍更易发生［9-10］。

2 DCR技术要点

2.1 限制性液体复苏 术前过高提升血压及快速大量补液可造成突然的血压增高、血液稀释、血凝块冲脱，诱发致死三联征及带来包括脑水肿、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性心功能衰竭、腹腔间隙综合征等各种并发症。限制性液体复苏比传统强制性复苏明显提高创伤失血性休克患者的抢救成功率已被公认，而目前术前限制血压标准及合并颅脑损伤者是否适用限制性液体复苏仍有争议。本组病例我们将术前收缩压控制在80～85mmHg，不超过90mmHg，且时间不超过1h为宜，尽快手术确定性止血仍是关键。

2.2 止血性复苏 DCR要求一开始即全面补充凝血因子;建议至少按与PRBC1:1或1:2的比例给予血浆;对于需要持续复苏的重症病人，血浆、PRBC、血小板按1:1:1输入;更严重的病例还需将温暖的全血作为复苏液体;最大程度地减少晶体液的输入［4-6］。但国内要完全达到DCR所提倡的输血比例标准尚有较大困难，尤其第一时间输注血小板仍难以实现。在本组31例DCR的实际应用中，笔者体会:大失血患者，快速恢复凝血功能与积极手术控制出血同等重要，可从各个环节补充及有效利用凝血因子。通过使用血管活性药物维持血压并将血浆作为主要复苏液，从而减少晶体液输入及凝血因子稀释;增加冷沉淀、新鲜冰冻血浆(FFP)使用比例以补充凝血因子;大量输血可按FFP、PRBC各6～10U和10U冷沉淀配送;血小板则按与PRBC 1:5比例输注;目前rⅦa在创伤领域的临床应用总结尚少，且价格昂贵限制了其应用，本组中9例术后在输血量＞10U，pH＞7．2，血小板＞10×109/L的基础上按60μg/kg给予rⅦa，止血效果良好。

2.3 损害控制手术 手术止血仍是最根本措施。严重肝脏损伤的DCO操作要点:(1)损害控制手术应当机立断，甚至在手术前即要做好进行简化手术及填塞止血准备。(2)避免盲目翻动肝脏或做过多肝周韧带游离以试图作复杂的手术操作;当合并肝后腔静脉损伤时，肝周韧带可为肝周填塞提供支撑并可对填塞止血起到封闭作用。(3)本组手术时间控制在75～110min，其中28例在90min以内完成。因耗时且不符合损害控制理念，本组无实施规则性肝切除病例。(4)避免在已碎裂的肝脏作复杂的修补;清创性肝切除仅适用于已毁损或撕脱的肝组织，否则反而增加渗血创面。(5)填塞仍是损害控制的主要手段，折叠绷带适用于局部填塞或深部裂伤的“内填塞”。肝周填塞我们推荐分三步填塞，依次为:①浸有血管收缩药和凝血药的明胶海绵或止血棉;②剪裁延长的大网膜;③使用2～3层大纱垫，在肝脏与膈肌间匀整地填塞。伴肝后腔静脉损伤时，三步填塞应围绕第二肝门，即主肝静脉汇入下腔静脉的附近。(6)肝脏中央型伤道采用球囊压迫可能收到良好的止血效果，本组1例钢筋穿透致肝脏中央型穿透伤，术中取材烟卷引流的外部橡皮套+引流管自制水囊插入伤道，经引流管向水囊内注水加压后止血。(7)肝动脉结扎可在其他手术方法基础上实施，与填塞止血有互补作用，即结扎可控制压力高的动脉性出血，而填塞可针对结扎未能解决的门脉和静脉性出血。肝动脉造影栓塞则作为术后补充性止血的重要手段。本组术中肝动脉结扎13例和术后栓塞3例，均只有一过性转氨酶升高，7例有轻度黄疸，均在1周后恢复正常。

笔者体会:DCR的理念极具临床实用意义。将DCR应用于严重肝脏损伤伴大失血患者的救治，实施更合理的手术和复苏计划，及早纠正低体温、酸中毒、凝血障碍，有效地提高了救治成功率。

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