肝门部胆管癌术前评估和手术切除率关系的探讨

闫鹏展，赵礼金，顾 进，涂 奎，王 芳

(遵义医学院附属医院肝胆胰外科，贵州 遵义 563099)



肝门部胆管癌术前评估和手术切除率关系的探讨

闫鹏展，赵礼金，顾 进，涂 奎，王 芳

(遵义医学院附属医院肝胆胰外科，贵州 遵义 563099)

目的：探讨肝门部胆管癌(HC)术前评估和手术切除率的关系。方法：回顾性分析经手术治疗的41例肝门部胆管癌患者临床资料。结果：41例患者中，进行术前全面评估的患者归为评估组，有22例；未行术前评估的归为对照组，有19例。对照组根治性切除率为21.05%，评估组根治性切除率为54.55%。结论：进行肝门部胆管癌全面评估可明显提高手术切除率，特别是根治手术切除率，避免多数不必要的手术探查，从而明显改善患者治疗效果和生存质量。

肝门部胆管癌；切除率；评估

肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma，HC)是指胆囊管开口以上的胆管，即肝总管、胆管分叉部、左右肝管的黏膜上皮癌，是肝外胆管癌的常见部位。由于肝门部胆管以多极分叉状生长，癌肿和门静脉、肝动脉关系较密切，且其特征是以浸润性生长，故手术切除率低，能够行根治性切除的患者更为少数，能否在术前对癌灶的可切除性做出正确的评估具有重要的临床意义。既能减少不必要的手术探查，使患者遭受不必要的创伤，又能不错过根治性切除的机会，提高患者的生活质量和生存时间，成为胆管外科的难题之一，也是困扰每个肝胆外科医生并亟待研究和讨论的课题。本文总结分析我院自2006年10月至2013年10月经手术治疗的41例肝门部胆管癌患者的临床资料，探讨术前评估和手术切除率的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组41例，其中：男25例，女16例；年龄38～75岁，平均54.2岁。共同临床表现为：黄疸、皮肤瘙痒和腹痛。全部患者均有不同程度的总胆红素升高、直接胆红素升高。陶土样便26例，发热7例，腹部肿块2例，合并胆囊结石4例。Bismuth分型：评估组22例中Ⅰ型2例，Ⅱ型10例，Ⅲ型6例(Ⅲa型3例，Ⅲb型3例)，Ⅳ型4例；对照组19例中Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例。

1.2 方法及分组 将41例患者分为对照组19例，评估组22例。患者均经B超、CT结合典型表现及实验室检查临床诊断为HC，对照组根据当前诊断和全身评估结果即行手术探查。评估组需进行局部评估，包括肿瘤的范围，与肝门血管的关系，以及受累、胆管上下界的判定等，通过各种影像检查来实现。患者经B超和CT发现肝门区实性肿块合并肝内胆管广泛扩张及胆囊及肝外胆管空虚等肝门部胆管癌征象后，再进一步行磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)及经皮肝穿刺胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)显像检查。进一步详细了解周围组织浸润情况，了解肝门横沟区的细节变化。若肝门区无广泛侵犯征象，各主要结构显示清晰，且肝功能较好可以耐受手术治疗，即进行根治性切除手术治疗；反之如肝横沟区，肝实质广泛浸润，双侧二级或以上胆管受肿瘤侵犯，肝动脉、门静脉主干或分支广泛浸润，包埋或癌栓形成等，则行减黄手术或姑息手术切除(根据患者的全身评估结果决定)。其中根治性切除手术方式主要为胆囊切除+肿瘤切除+根治性淋巴清扫+胆管空肠Roux-en-Y吻合术，视情况进行肝叶切除、胰十二指肠切除或门静脉重建术。姑息手术主要为肿瘤的局部切除及胆管引流，不适宜上述2种方式者行经皮肝穿刺胆管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)及ERCP减黄治疗。

2 结 果

对照组19例中，4例行根治性切除，根治性切除率为21.05%。其中1例行肿瘤切除+尾状叶切除+胆管空肠Roux-en-Y吻合术，1例行肝右叶切除+肿瘤切除+尾状叶切除+胆管空肠Roux-en-Y吻合术，2例行左肝叶切除+肿瘤切除+胰十二指肠切除+胆管空肠吻合术；5例行姑息性手术切除，姑息切除率26.32%，手术方式为肿瘤局部切除和胆管引流减黄；其他10例均行PTCD及ERCP减黄治疗。评估组22例经综合评估后实施探查手术，结果根治性切除12例，根治性切除率54.55%。其中2例行肿瘤切除+肝胆管空肠吻合术，5例行左肝叶切除+肿瘤切除+胆肠吻合术，3例行肿瘤切除+左肝叶切除+胰十二指肠切除+肝胆管空肠吻合术，1例行肿瘤切除+肝方叶切除+胰十二指肠切除+门静脉重建+肝胆管空肠吻合术，1例行右肝叶切除+肿瘤切除+尾状叶切除+胆管空肠吻合术；姑息性手术切除6例；其余4例行减黄治疗。评估组所有患者在院期间无死亡，对照组2例患者术后因肝功能衰竭死亡。

3 讨 论

肝门部胆管癌(HC)是胆管癌中最常见的类型，占肝外胆管肿瘤总数的58%～75%[1]。其发病率近年有上升趋势，成为肝胆外科常见的肿瘤之一。由于其起病隐匿，易被临床医生漏诊，且手术切除率较低，一直为肝胆外科医生的难题。由于HC血液供应较差，且对化疗、放疗不敏感，临床上首选的治疗方法为根治性手术切除，也是治愈本病的唯一希望[2]。对HC进行有针对性的术前评估，能在术前较为准确地进行肿瘤可切除性的判断，可大大减少盲目的手术探查，提高探查手术的切除率。

HC的术前评估包括全身评估和局部评估，前者指评估患者的全身情况，包括营养状况，水电解质酸碱平衡情况，以及术前预留残肝体积，综合评价患者的手术耐受性及预后。局部评估是在患者能够耐受手术的基础上，重点评价肿瘤与周围组织器官的关系，进一步判断其根治性切除的可能性。根据Bismuth分型，评估组22例中，Ⅰ型仅2例，Ⅱ型10例，Ⅲ型6例(Ⅲa 3例，Ⅲb 3例)，Ⅳ型4例。结果Ⅰ型、Ⅱ型切除11例(根治性切除9例，姑息性切除2例)，Ⅲ型切除5例(根治性切除3例，姑息切除2例)，Ⅳ型切除2例(姑息性切除)，其余4例均行姑息性减黄。根治率为54.55%。其根治率远远高于对照组的21.05%。表明对HC患者进行综合和有针对性的评估可显著提高其根治性切除率。

HC的影像学评估是一项多元化、多种检查的综合评定，而不是指某一个影像学检查。虽然HC的影像检查技术和方法近年来有了长足发展，但无论ERCP、CT或MRCP都有一定的局限性。B超能够清晰追踪肝内外胆管分支方向，CT对HC浸润的范围、深度以及肝实质有无浸润很有价值。通过B超、CT，可以初步确定癌肿的性质和范围；ERCP能显示癌肿对侵犯胆管后管腔内的变化，但对癌肿能否切除最终判断作用不大，PTC对于Bismuth分型中的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的HC显示较满意，可评价因分叉部阻塞的一级肝内胆管分支。MRCP为无创检查，是目前理想的影像学检查手段，有望取代PTC或ERCP[3]。其主要优势有：(1)无创无放射，安全且无并发症；(2)可以清楚地显示出胆管树，对术前分型和评估更为准确；(3)可以指导PTCD和胆管支架的放置。在HC中MRCP可显示为软组织肿块或胆管壁增厚和管腔不规则狭窄等，并且可了解癌肿对周围组织浸润和有无淋巴结转移情况等。张伟等[4]通过研究发现，MRCP在胆管梗阻性疾病中定性诊断符合率达90.2%，定位准确率可达100%。

肿瘤与肝门部血管的关系和肿块侵犯胆管的长度的判定也是HC术前评估的重要方面。血管被癌肿侵犯是HC手术切除的危险因素之一，HC主要以局部浸润为主，因胆管和门静脉及肝动脉距离较近(平均距离为1.6 mm)，故常受到侵犯，术前准确评估血管侵犯程度对于手术方式的选择及安全性至关重要。门静脉是否受到侵犯通过B超诊断有一定价值，但对肝动脉评价欠佳。螺旋CT无需行血管造影即可显示肝动脉、门静脉受累的情况。薄层高分辨率增强CT可准确判断癌肿的位置和癌肿对胆管、肝实质、门静脉和肝动脉受累的情况，对能进行手术的患者评估敏感度为94%，对不能进行手术的患者评估特异度为79%，主要检测血管受侵犯、肿瘤侵入二级胆管及淋巴结有无转移等，阴性预测值达92%，阳性预测值达85%[5-6]。MRI+MRCP、三维动态成像对评估血管侵犯也有较高的准确率。选择性血管造影亦可观察血管受累情况，判断癌肿能否切除，但由于属侵入性检查，仅在上述检查不能准确评价时才考虑应用。另外，肝内胆管侵犯的范围也是HC能否行根治性切除的重要判定依据。我们发现Bismuth分型中Ⅰ型和Ⅱ型肿瘤切除可能性最大，因其左右肝管尚未被肿瘤侵犯，肿瘤切除后可行胆管吻合，故切除率较高；而Ⅲ型和Ⅳ型左右肝管受到侵犯或一侧受到侵犯，肿瘤切除后能否行胆管重建和胆管剩余长度有关，故切除率较低。胆管被侵犯的长度，CT和MRI一般能提供诊断，必要时可行PTC。目前认为大多数的 HC为呈浸润型生长，不易辨别其边界，要提高HC患者根治手术的切除率和术后长期生存率需依靠扩大手术切除范围，以增加手术的彻底性[7]。但扩大其手术范围相应的并发症风险也将增大。本次研究对照组中2例患者术后因肝功能衰竭死亡，肝功能衰竭是HC术后最严重的并发症之一。HC术后发生肝衰竭多由于残肝功能体积不够导致，故对患者术前进行准确的剩余功能性肝脏体积评估也尤为重要，且对术者对手术方式的选择有影响。

本次研究中对照组中仅行CT及B超2种影像学检查即实施了手术探查，我们发现上述检查对于手术的切除范围提供了指导性依据，但对于胆管壁的情况和淋巴结转移程度评价欠佳，且术前无法准确地观察整个胆管树，对于手术方式的制定最终仍需要术中探查的结果而定。而评估组中可以在术前就判断手术切除的范围，对于清楚地观察肝内和肝外胆管都可以做出准确的评价，对于癌肿侵犯血管的情况和术前评估胆管剩余长度都能做出评估，可准确地判断HC分型和手术方式的选择，并且通过术前判断预留残肝体积评估患者预后，避免术后发生肝衰竭。在影像学检查中，ERCP是经典的有创检查手段，但由于在HC中可能出现肝内胆管显影不全，且有并发症的存在(如胆管感染)等问题，在Bismuth Ⅲ型、Ⅳ型者尤其突出，有些病例实际上肝内胆管条件良好，但由于可能仅有1支Ⅱ级胆管显影而造成判断失误。MRCP能够把胆管树现状清楚且完整地显示出来，没有胆管成像的盲区，但对胆管壁受到癌肿浸润有时显示不全，且对肝门部细小的组织变化不能清晰地成像。有些患者癌肿已有广泛浸润，但在MRCP检查时可能提示胆管情况尚可，容易误致手术适应证过于放宽。螺旋CT虽然可以显示肝门部的细小组织结构和变化，可帮助对肝实质有无浸润和血管受累情况、淋巴转移等情况的了解，但其不能完整地显示出胆管树的情况。目前认为早期诊断HC和在术前全面和准确地评估癌肿可切除性是制定手术方案和提高手术根治率的关键点[8]。由于HC以浸润性和硬化性为特征，并且肿瘤细胞常随胆管黏膜下生长，导致术前评估困难，单一的影像学检查并不能精确显示，故应有多种检查方法相互印证和补充，尽量避免单一影像检查结果对治疗决策的误导。但手术探查的重要性仍不能忽略，术前对HC患者进行准确的可切除评估结合术中探查的情况可大大提高患者手术切除率，特别是根治性手术切除率。术前综合评估有利于指导手术方案的制定，另一方面也避免一部分不必要的开腹探查，从而提高手术疗效及患者的生活质量。

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[3]LEE S S, KIM M H, LEE S K, et al. Mr cholangiography versus cholangioscopy for evaluation of longitudinal extension of hilar cholangiocarcinoma[J]. Gastrointest Endosc, 2002, 56(1): 25-32.

[4]张伟，邵广瑞，宋磊，等．肝外胆管梗阻性疾病的MRCP诊断价值[J]．中国现代普通外科进展，2006，9(5)：296-299．

[5]ANDERSON C D, PINSON C W, BERLIN J, et al. Diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma[J]. Oncologist, 2004, 9(1): 43-57.

[6]ALOIA T A, CHARNSANGAVEJ C, FARIA S, et al. High-resolution computed tomography accurately predicts resectability in hilar cholangiocarcinoma[J]. Am J Surg, 2007, 193(6): 702-706.

[7]曾永毅，郑树国，董家鸿．肝门部胆管癌根治性切除术中肝动脉切除重建[J]．消化外科，2006，5(6)：475-478．

[8]HONG J C, JONES C M, DUFFY J P, et al. Comparative analysis of resection and liver transplantation for intrahepatic and hilar cholangiocarcinoma: a 24-year experience in a single center[J]. Arch Surg, 2011, 146(6): 683-689.

The Research of the Relationship Between the Resection Rate and Preoperative Evaluation Relating to Hilar Cholangiocarcinoma

YAN Pengzhan，ZHAO Lijin，GU Jin，TU Kui，WANG Fang

(Zunyi Medical College Affiliated Hospital Department of Hepatobiliary Surgery，Guizhou Zunyi 563099,China)

Objective:To discuss the relationship between the preoperative assessment and the operation resection rate relating to hilar cholangiocarcinoma(HC). Methods:Retrospective analysis of the surgical treatment of 41 cases of hepatic portal vein bile duct carcinoma in patients with clinical data.Results:In all of the cases,22 cases was divided into evaluation group which accepted comprehensive preoperative evaluation, the rest cases was as control group which did not accepted comprehensive preoperative evaluation.In the control group the radical resection rate were 21.05%, while in the evaluation group the rates were 54.55%.Conclusion:The comprehensive assessment of HC improves the operation resection rate obviously, especially in term of radical operation resection rate, plus avoids many unnecessary operation searches, thereby improving evidently patients’ therapeutic effects and life qualities.

hilar cholangiocarcinoma(HC);resection rate;assessment

TOLL样受体4在胆管纤维化形成中的作用及机制研究(编号81260085)

闫鹏展，344989264@qq.com

R

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.06.010

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20151117.1626.002.html

2015-04-03)