低钠血症与肝硬化腹水患者肝肾功改变及预后的关系

王 辉，董小林，贾红萍，秦 榕，尧 颖，高建鹏

（昆明医科大学附属延安医院 消化内科，云南 昆明 650051）

各种原因所致失代偿期肝硬化腹水患者，并发低钠血症十分常见。由于其发生较隐匿，临床上往往注重水钠潴留和钾的丢失，而对低钠血症重视不够，如处置不当可造成严重后果。腹水患者的低钠血症的出现是病情恶化，迁延的表现及死亡的主要原因之一[1]。本文回顾性分析我院近年收治的失代偿期肝硬化腹水合并低钠血症患者的临床资料作相关分析，探讨失代偿期肝硬化腹水患者低钠严重程度与肝肾功改变及相关并发症的发生及治疗、转归之间的关系。

资料与方法

一、病例选择 选择2009年1月-2013年12月我院住院患者中，失代偿期肝硬化腹水患者160例，男106例，女54例，年龄56.4±20.6岁（范围37～78岁）。根据他们在入院后第二日的血清钠浓度的不同，分为3组：⑴≥135 mmol/L者52例，⑵（120～134） mmol/L者74例，⑶≤120mmol/L者34例。

二、诊断标准 肝硬化腹水诊断标准：⑴符合2000年9月西安会议肝硬化之诊断标准[2]；⑵B 超、腹腔穿刺证实腹水存在；进一步将腹水分为少量腹水（≤500m）l、中量腹水（500-3000m）l和大量腹水（≥3000m）l；⑶既往无糖尿病、高血压、心脏病、肾脏病等其他慢性病病史。

三、观察指标 收集患者入院后当日或第二日血液化验检查结果包括血清钠、总胆红素、凝血功能、血清肌酐、血清尿素氮、血清白蛋白，判断入院时肝肾综合征及肝性脑病情况。根据收集的相关资料计算Child-Pugh分值及MELD-Na分值；同时观察患者并发症的发生率及病死率。Child-Pugh评分参照文献[3]；MELD分值＝3.8×loge（胆红素μmmol/L×0.058）+11.2×loge（INR）+9.6×loge（肌酐μmmol/L×0.011）+6.4×（病因学：胆汁淤积型或酒精性肝硬化为0，其他原因为1）[4]；MELD-Na分值=MELD分值+1.59×［135一血清钠（mmol/L）］[5]。

四、统计学处理 通过180例肝硬化腹水患者的血钠浓度与反映肝肾功的生化检查数值。统计分析血钠与肝性脑病、血清胆红素等的关系，将相关指标用SPSS13.0统计软件包进行单因素分析：计数资料采用χ2检验，计量资料用±s表示，采用独立样本t检验。

结 果

一、低钠血症与肝肾功能改变之间的关系：低钠血症程度越重，肝硬化腹水患者肝肾功恶化越明显随着低钠血症程度加重，患者血清白蛋白进一步降低（P<0.05），血清血清总胆红素、血肌酐、血尿素氮、凝血酶原时间越高（P<0.01），见表1。

二、低钠血症与腹水量之间的关系：血清钠≤120mmol/L患者大量腹水的发生率明显高于（120～135） mmol/L患者和≥135mmol/L患者（P<0.01），见表2。

三、低钠血症与发生肝性脑病、肝肾综合征之间的关系：低钠血症（血清钠≤120mmol和120～13mmol/L） 组患者的门静脉高压并发症如肝肾综合征、肝性脑病发病率均高于血钠正常（血清钠≥135mmol/L） 组患者（P<0.01），见表1。

四、低钠血症与Child-Pugh分级及预后之间的关系：血清钠水平高低与Child-Pugh评分分级密切相关，血清钠水平越低，Child-Pugh评分分级越差（P<0.01）；血钠正常患者Child-Pugh评分为C级者16例（33.8%），有低钠血症患者Child-Pugh评分为C级者52例（48.1%），差异有统计学意义（P<0.05）。

五、低血钠程度与MELD-Na评分之间的关系：血清钠水平高低与MELD-Na评分密切相关，不同血清钠水平患者MELD-Na分值间的差异均有统计学意义护值（P<0.05），见表4。

六、低钠血症与预后之间的关系：血清钠水平越低，患者肝肾功能越差，死亡率越高，血清钠水平<120mmol/L组病死率均明显高于其他组；见表3。

讨 论

低钠血症是肝硬化腹水患者较常见的一种电解质紊乱，按血清钠水平小于135mmol/L的诊断标准，国外报到发病率为49.4%[6]。本组发生率67.5%。血清钠（120～135）mmol/L、≤120mmol/L患者的病死率分别为35.1%、82.4%，血清钠水平低于120mmol/L时，患者病死率明显升高，90.0%死亡患者出现过不同程度低钠血症。随着血清钠水平的降低而腹水呈增加趋势，在血清钠水平小于120mmol/L组患者大量腹水的发生率（88.2%）。

肝硬化时患者出现低钠血症常见的原因有：⑴肝功能损伤后体内高能磷酸键减少，Na＋-K＋-ATP酶功能障碍，导致钠从细胞内释放出减少。⑵体内醛固酮，抗利尿激素等的合成增加或不能被肝脏代谢，发生水储留和稀释性低钠。⑶快速大量放腹水，过度利尿、吐泻、长期限盐饮食引起补充不足；丢失过多。⑷肝肾综合征，肾功能损伤，水的排泌减少，发生稀释性低钠。发生低钠血症时，水进入细胞内以保持细胞内外渗透压平衡，可导致脑细胞水肿，容易发生肝性脑病，同时导致有效血容量继续下降，加重肾脏灌注不足，加重了肾功能的损伤。肝性脑病及肝肾综合征是肝硬化常见的并发症，此类并发症的发生可以影响肝硬化患者的预后变化[7]。本研究显示，血清钠水平越低，肝性脑病及肝肾综合征并发症发生率越高。临床上肝硬化患者腹水患者一旦发生倦怠，乏力，反应低下，食欲不振时当高度注意血钠的变化，查找低钠原因[8]。临床上医源性因素更应引起重视：部分患者因害怕腹水不退或加重而少进食，为防止腹水生成盲目的限盐；不恰当的利尿、过多抽放腹水等。

表1 肝硬化腹水低钠血症与相关指标分析

表2 低钠血症与腹水量之间的关系（%）

表3 肝硬化腹水患者低钠血症与Child-Pug分级与预后关系（%）

表4 低血钠程度与MELD-Na评分之间的关系

评估终末期肝病患者肝脏储备功能和预后的评分系统中常用的Child-Pugh分级标准以血清胆红素、血清白蛋白、PT、腹水及肝性脑病等指标进行评分，但是其中评估腹水量及肝性脑病的分级容易受到临床医生主管判断的影响。MELD评分系统采用了总胆红素、血清肌酐和凝血酶原时间的国际标准率（INR） 并把肝病原发病因等作为客观参数，受主关影响较小，同时将患者肾功能作为预后的一个独立影响因素，近年来被认为是判断终末期肝病患者预后较好的模型之一[9]。近年来报道对存在低钠血症的患者，附加血清钠则能够改善MELD评分的预测准确性[5,10]。本研究表明，随着血清钠水平降低，患者肝肾功能如血清胆红素、肌酐、白蛋白水平也进一步恶化，肝性脑病、肝肾综合征等并发症发生率也越高，相应的Child-Pugh评分分级越差，MELD-Na评分数值越高，患者的病死率也逐渐升高。甚至有研究支持把低钠血症可做为肝硬化腹水患者病死率及预后的更佳指标[11]。

综上所述，我们认为肝硬化失代偿期合并腹水患者的血清钠水平与其病重程度明显相关，血清钠水平可作为判断肝硬化腹水患者病情严重程度及死亡率的重要指标。

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