老年人侧入法和直入法腰椎穿刺比较

杨之兰，何东松，鲁婷婷

（保山市人民医院 神经内科，云南 保山 678000）

腰椎穿刺测脑压，获取脑脊液化验，是神经系统感染性疾病及蛛网膜下腔出血等神经系统疾病不可缺少的检查。腰椎穿刺的成功对此类疾病的诊断意义重大。本研究对我科2007年－2014年8月所行的所有老年病例的腰椎穿刺进行回顾分析比较，报道如下。

资料与方法 1．临床资料 257例60岁以上老年人腰椎穿刺病例，随机分为I组（侧入法腰椎穿刺组） 和II组（直入法腰椎穿刺组）。I组132例，其中男69例，女63例，年龄（60～84） 岁，平均年龄72岁；II组125例，其中男67例，女58例，年龄（60～82） 岁，平均年龄71.5岁，两组性别、年龄、病历资料比较，具有均衡性和可比性。对少数极度烦燥、不合作病例给安定（5～8） mg肌注，安静或入睡后再行穿刺。

2．方法 ⑴体位：患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。

⑵确定穿刺点：所有病例取髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，即第（3～4） 腰椎间隙进行穿刺。

⑶消毒与局麻：穿刺前以穿刺点为中心，用安尔碘II型皮肤消毒剂严格消毒皮肤，用2%利多卡因沿穿刺路线作局部麻醉。

⑷穿刺方法 侧入腰椎穿刺法：于（3～4）腰椎间隙侧开1.5cm处为穿刺点，穿刺针与皮肤成75°角对准棘突间孔刺入，经黄韧带及硬脊膜达到蛛网膜下腔。直入腰椎穿刺法：左手固定穿刺点皮肤，右手持针以垂直背部的方向缓慢刺入，经过刺上韧带、韧间韧带、黄韧带、硬脊膜达到蛛网膜下腔，临床上有1～2个落空感。

结 果 1．穿刺成败结果 标准：拔出针芯后见脑脊液流出为成功，拔出针芯后未见脑脊液流出，需要改为4～5腰椎隙穿刺，或直入法改为侧入法，侧入法改为直入法穿刺均为失败。侧入法腰椎穿刺132例，成功126例（95.45%），失败6例（4.55%），失败原因为穿刺操作过程中出血，为不影响标本的准确性而放弃穿刺；直入法腰椎穿刺125例，成功86例（68.80%），失败39例（31.20%）。两组结果比较，P＜0.01，有显著性差异，提示老年人侧入法腰椎穿刺成功率显著高于直入法腰椎穿刺，有腰痛的患者差异更大。

2．穿刺次数 侧入法和直入法腰椎穿刺成功所需穿刺次数见附表。

从上表可看出，侧入法穿刺成功所需的穿刺次数显著少于直入法穿刺成功所需的次数。

3．穿刺并发症 侧入法腰椎穿刺132例中，因出血改为直入法腰椎穿刺6例（4.55%），穿刺术后腰痛7例（5.30%）、头痛14例（10.61%）；直入法腰椎穿刺125例中，因出血改为（4～5）腰椎间隙穿刺3例、改为侧入法2例共5例（4.00%），直入法术后腰痛26例（20.80%）、头痛13例（10.40%）。由此可见，侧入法和直入法腰椎穿刺出血率和术后头痛率无明显差异，但术后腰痛率侧入法腰椎穿刺显著低于直入法腰椎穿刺。

附表 2种方法穿刺成功次数比较［n（%）］

讨 论 神经内科临床工作中，发热、头痛，意识障碍等方面的老年病例多见，需行腰椎穿刺以明确诊断。常规直入法腰椎穿刺需经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜达蛛网膜下腔，老年人韧带易钙化，且由于长期摄入过多、运动量不足、激素水平下降等原因，老年人肥胖者明显多于60岁以下者，特别是腰腹部肥胖居多，至使腰椎间隙不清，直入法腰椎穿刺定位、穿刺困难。而穿刺位置偏移、穿刺方向不当，穿刺太深或太浅是腰椎穿刺失败的主要原因[1]。另外由于定位困难，进针不顺利，反复穿刺容易损伤血管引起出血[2]，而放弃穿刺，使穿刺失败。侧入法腰椎穿刺经过皮肤、皮下组织、黄韧带及硬脊膜达蛛网膜下腔，故操作简单，成功率高，韧带损伤小，术后腰痛等并发症少[3]，一般病例尚如此，本研究对象为易发生韧带钙化及肥胖的老年病例，故两者差异性更显著。专家也认为侧入法避开了棘上韧带和韧间韧带，特别适合于韧带钙化的老年人或脊椎畸形、棘突间隙不清楚的肥胖病人[4]。

综上所述，认为对老年病例，侧入法腰椎穿刺明显优于直入法腰椎穿刺，值得临床推广。

［1］王忠诚，主编．神经外科学[M]．武汉：湖北科技出版社，1998:152-153.

［2］王惠萍，石世同，安昆，等．改良小儿腰椎穿刺术300例临床分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2008,11(11):7.

［3］杨之兰，肖明英，赵祥，等．侧入法和直入法腰椎穿刺285例临床观察[J]．大理学院学报，2006,5(12):28-29.

［4］庄心良，曾因明，陈伯鉴．现代麻醉学[M]．第3版．北京：人民卫生出版社，2003：1085.