负压封闭引流技术在成人重症破伤风治疗中的作用

王彦亭，李志春，孔庆利，姚仁福，张仕祥，邵建楠，李晓林

（1.楚雄州人民医院 骨科，云南 楚雄 邮编675000 2. 山东省曹县人民医院 普外科）

破伤风是一种较为严重的疾病,是一种毒血症,特点是病情发展迅速、预后差、病死率高。其病原菌系破破伤风杆菌。破伤风杆菌及芽胞广泛存在于土壤中。可由伤口侵入人体，在伤口局部繁殖，菌体破裂后释放痉挛毒素，毒素在局部产生后，通过运动终板吸收，沿神经纤维间隙至脊髓前角神经细胞及脑干。毒素能与神经组织中的神经节工苷脂结合，封闭了脊髓抑制性突触末端，从而破坏上下神经原之间的正常抑制性冲动的传递，导致超反射反应（兴奋性异常增高）和横纹肌痉挛。破伤风多见于战伤。破伤风潜伏期不定，短的1 ～2d，长的达2 个月，平均7 ～14d。潜伏期越短，病死率越高。发病早期有发热、头痛、不适、肌肉酸痛等前驱症状，局部肌肉抽搐，出现张口困难，咀嚼肌痉挛，患者牙关紧闭，呈苦笑面容。继而颈部、躯干和四肢肌肉发生强直收缩，身体呈角弓反张，面部紫钳、呼吸困难，最后可因窒息而死。 其治疗主要有：处理伤口、合理应用抗生素、中和游离毒素、抗痉挛、预防并发症等。负压封闭引流技术可加强伤口引流、明显加快局部创面清洁、加快肉芽组织生长。我们在以往治疗方法的基础上联合应用负压封闭引流技术治疗破伤风，取得了满意结果，报道如下。

资料与方法 一、一般资料 根据Ablett 分级标准[1]，云南楚雄州人民医院从2006 年5 月—2013 年8 月共收治重症破伤风（Ablett III /IV 级）64 例，其中男42 例，女22 例，年龄17 ～69 岁，平均46 岁。

二、病例分组 所有病例分为两组，2010 年2月以前病例为未使用负压封闭引流技术组为A组，共30 例；其后为使用负压封闭引流技术组为B 组，共34 例。2 组患者年龄、性别、体重、疾病潜伏期、受伤部位、疾病严重程度等一般资料比较无明显差异，具有可比性，详见表1。

表12 组患者一般资料比较

三、 治疗方法 1.组治疗方法 （1）处理创面立即行清创处理，清除坏死组织及异物，清创必须彻底，保证无肉眼可见的可能感染源。创口较深或较大时应切开引流，每天用双氧水（过氧化氢）冲洗2 ～3 次，创口需充分暴露，不宜包扎或缝合，以避免人为造成缺氧环境。若创口已愈合，一般不需进行清创。

（2）中和游离毒素 中断外毒素对神经系统的进一步影响 破伤风被动免疫制剂的使用，目的是早期中和游离的毒素。当毒素已与神经组织结合，则并不能产生逆向作用。破伤风抗毒素的治疗剂量为(1 ～6)万U，分别由肌肉注射与静滴。静滴应稀释于 5%葡萄糖溶液中缓慢滴入。对于使用破伤风抗毒素过敏的患者，可使用破伤风人体免疫球蛋白，剂量为 3 000 ～6 000 U。

（3）抗感染治疗 合理应用抗生素破伤风杆菌为革兰阳性厌氧菌，对青霉素及甲硝唑敏感，可将二者联用，增强抗菌效果，使其不再产生外毒素。因为破伤风感染多为混合性感染，可联合应用抗需氧菌药物。同时应用抗生素也可防治肺部并发症。

（4）对症支持治疗，防治并发症 患者体内已经与神经组织结合的破伤风外毒素并不能通过免疫制剂的使用而消除，而必须等待它的自行清除过程。在此过程中，临床应该对患者生命系统加以支持，并防治可能发生的一些并发症。患病病人应住隔离病房，避免声、光等刺激。并可根据病情使用镇静、解痉药物，以减轻病人的痛苦。注意防治呼吸道，如窒息、肺部感染等并发症，防止发作时患者对自己无法控制的伤害。对严重影响呼吸的病人，应尽早行气管切开术，以便改善通气状况，并且可在必要时进行人工辅助呼吸。另外要注意患者的支持治疗，补充热量、蛋白、维生素以及保证水和电解质的平衡调整。

2.组治疗方法。B 组治疗方法于A 组不同之处在于局部伤口彻底清创后行负压封闭引流。采用泡沫型聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料( PVA 泡沫) 。负压源: 中心负压。清创及 VSD 覆盖术: 彻底清除创面的坏死失活组织或容易坏死的组织、异常分泌物和异物等，开放所有腔隙，确保软组织床的血供。清洗创周皮肤。按创面大小和形状设计修剪带有多侧孔引流管的 VSD 敷料，使引流管的端孔及所有侧孔完全为 VSD 敷料包裹。每 1根引流管周围的VSD 敷料不宜超过 2 cm，即约4 ～5cm 宽的VSD 敷料块中必须有一根引流管。遇大面积创口时以引流管串联并合，降低引流管数量，引流管出管的方向以方便引流管密封为原则。覆盖填充敷料，把设计好的 VSD 敷料加以缝合固定，使敷料完全覆盖创面，如创面较深，须将VSD 敷料填充底部，不留死腔。擦干净创面周围皮肤，用具有生物透性粘贴薄膜封VSD 敷料覆盖着的整个创面。良好的密封是保证引流效果的关键。半透膜的覆盖范围应包括创周健康皮肤2 cm 的范围。根据需要用三通管将所有引流管合并为一个出口，引流管接负压装置，开放负压。将负压调节在-40 ～-60 kP。术后3 ～5 d 更换VSD 材料，7 ～10 d 去除VSD 材料，观察肉芽组织生长情况，生长满意后，于腹部和/或健侧肢体取合适大小皮肤，去除皮下脂肪，修成合适形状，植于创面，VSD 敷料覆盖植皮处，继续负压吸引，保持引流管通畅，若堵塞及时用生理盐水冲洗通畅。若肉芽组织生长不满意，则去除老化的肉芽组织继续行 VSD 覆盖吸引处理 10 d，肉芽生长满意后植皮。

四、统计学方法 计量资料首先进行正态性检验，用均数±标准差表示，两组间均数比较用t检验。率的比较用x2检验。P< 0.05 具有统计学意义，采用SPSS 11.5 软件包。

结 果 A 组2 例死亡，死亡原因为肺感染。B组机械通气使用率降低、并发症减少、平均住院时间减少、平均总体费用降低，两组比较差异均有统计学意义（P< 0.05），2 组治疗结果比较见表2。

表2治疗结果比较

讨 论 破伤风是由破伤风杆菌引起的一种严重毒血症感染性疾病,临床表现主要有苦笑面容,张嘴困难,肌肉僵硬,频繁的痉挛发作,对外界刺激比较敏感。破伤风杆菌的存在很广泛,比如泥土、人的粪便中,是革兰阳性厌氧性芽抱杆菌。所有的开放性损伤包括细小的伤口比如林刺或铁钉刺伤等,均可能发生破伤风,造成破伤风的主要原因是破伤风杆菌产生的外毒素,外毒素包括痉挛毒素与溶血毒素,痉挛毒素就是引起症状的主要毒素,随着菌体自溶而产生,对神经组织有特殊亲和力,使肌肉的兴奋与抑制失调,致使屈伸肌同时强烈收缩,骨骼肌会出现强烈痉挛,痉挛毒素也能影响交感神经,使得大汗、血压不稳定,心率增快等。

破伤风的主要死亡原因是多器官功能衰竭和窒息，而全身肌肉抽搐、呼吸肌痉挛及肺部感染等因素共同作用导致缺氧，是多器官功能衰竭的主要原因，因而降低病死率的关键是快速有效缓解肌肉强直性痉挛。安定是治疗痉挛的首选药物[2]。若大剂量镇静药仍无法控制痉挛，应尽早行气管切开术，保持呼吸道通畅，缓解缺氧，亦可降低病死率[3]。痉挛毒素一旦与体内神经组织中受体结合，很难将其分离，要等待其自身降解，在这段时间当中，控制痉挛、预防并发症显得非常重要。只要没有新的痉挛毒素产生、没有新产生的痉挛毒素与体内受体结合，已经结合的痉挛毒素已自行降解，并且在痉挛毒素降解过程中未发生严重并发症，治疗基本成功。

负压封闭引流(vacuum sealing drainage ,VSD)是一种治疗急、慢性创伤创面和(或)创腔的新技术。1992 年由德国ULM 大学创伤外科Fleischmann博士首创[4]。裘华德等在国内率先使用、改良并推广。一套负压封闭引流装置由护创材料外加半透膜组成。护创材料是聚乙烯醇水化明胶泡沫，其呈三维多孔隙状构造，吸水性极强，其组织相容性良好，与创面紧密接触，具有高度可塑性。护创材料内置多孔硬性引流管，所以负压经过硬质引流管可到达被引流区的每一点，形成一个全方位的引流，可将创面的分泌物充分引流走，促进坏死组织、细菌、组织间液或血液清除，为创面提供一个随时清洁的环境。半透膜可以使封闭创面与外界隔绝，防止污染和交叉感染，并保证负压的持续存在。皮肤不感蒸发的水蒸气可自由通过半透膜，这能保证整套系统的长期密闭性。高负压同时也有利于局部微循环的改善和组织水肿的消退，降低组织间压，改善毛细血管循环及血流速度，减轻组织水肿，加促创面肉芽组织生长及创缘血管化[5]。负压封闭引流的创面渗出物随时被引出，减少了创面细菌数量，消除了细菌的培养基，从而抑制细菌的生长繁殖，阻止感染的扩散和毒素的吸收[6]，显著加快腔隙的闭合和感染创面的愈合。

所以我们认为，负压封闭引流技术的应用，直接减少了破伤风痉挛毒素的吸收，引流了局部坏死物质，引流了促进破伤风发生的需氧细菌，改善了局部血液循环，增加局部氧气含量，促进了局部伤口的以后即症状的缓解，是一种值得推广的治疗方法。

[1] ABLETTJJL.Anal yses and main exper iences in 82 patients t reated in the Leeds Tetanus Unit.In Symposium on Tetanus in Great Britain Edited by：El lis M. Boston ［J］.National Lending Library，1967，8（2）：1-10.

[2]嘉玉成，刘邦芝，郭永学. 大剂量安定治疗成人破伤风疗效观察[J]. 医学新知杂志，2000，10（2）：103-104.

[3]刘巧英，破伤风患者气管切开后的呼吸道管理[J].华北国防医学杂志，2005，17（2）：114-115.

[4] FLEISCHMANN W，STRECKER W，BOMBELLI M. Vacuum seal ing as t reatment of sof t damage in open f ractures [J].Unfal lchirurg，1993，96(9):488 ～492.

[5] 喻爱喜，余国荣，邓凯，等.封闭负压吸引联合组织皮瓣移植治疗严重感染性骨外露[J].中华显微外科杂志，2006，29:219-220.

[6] 裘华德.负压封闭引流技术[M].北京:人民卫生出社，2008:72 ～116.