美国急诊外科的内涵和发展趋势及对我国创伤救治医师培养的启示

宗兆文

美国急诊外科(acute care surgery，ACS)是美国创伤学界为应对创伤医师短缺等问题而推出的一种新的培训模式，同时也是一种外科急症救治模式，对美国的创伤和其他外科急症救治有显著的积极意义。国内最近对其关注逐渐增多，但其历史演变和内涵并没被充分理解。本文将对其发展历史、内涵、课程设置和特点、对美国创伤救治的影响及其对我国和我国创伤救治医师培训的启发进行论述。

1 ACS的历史和内涵

同世界其他国家一样，美国民用创伤救治也经历过一个未受到足够重视的阶段。直至1922年，由波士顿普外科医生Scudder在外科医师协会建立了骨折专会，它是今天创伤分委会的前身，共有22名委员组成。到20世纪中叶，随着战争、交通事故和暴力损伤的增加，创伤救治的需求随之增加，创伤医师救治的范围不再局限于骨科，于是1950年外科医师协会委员会正式将骨折分委会命名为创伤学分委会，以扩大创伤救治范围。1966年，美国科学院和国家研究委员会又发表了题为“Accidental Death and Sequelae:Neglected Disease of Modern Society”的报告，指出创伤仍是被忽视的一个现代流行病，在美国有大量的可以避免死亡的创伤，因而引起美国医学界的重视，并着手成立创伤中心［1－3］。至今，在美国有超过1 600个创伤中心，包括203个Ⅰ级中心，271个Ⅱ级中心，392个Ⅲ级中心和43个儿科创伤中心。84%的人口在1h内可到达Ⅰ、Ⅱ级创伤中心，大大提高了创伤救治的成功率。世界范围内，日本、澳大利亚、新西兰和欧洲大陆国家也相继建立了类似的创伤救治体系，创伤救治在世界范围内取得蓬勃的发展和进步。

然而在其后的数十年间，一些因素逐渐制约了创伤医学发展，并导致从20世纪90年代开始美国医学生对创伤救治的兴趣快速降低。这些因素包括［4－7］:(1)早期创伤中心基本位于芝加哥、达拉斯、旧金山等城市的大医院中，而随着创伤救治的发展，创伤中心迅速向乡村医院扩展。地理位置的变化使从事创伤救治对年轻医师的吸引力下降。(2)现在很多创伤中心要求在创伤复苏和早期决策过程中必须有专科医师在场，使技术精湛和有天赋的创伤临床医师难以接受这一现状。(3)创伤外科医生手术机会显著减少，导致这一变化的原因有实质脏器损伤的非手术治疗增加、有效的创伤预防手段使创伤病人数量下降、学科的细分使胸外和血管损伤从创伤外科领域分离、介入放射学的发展、外科重症监护的发展，很多医学生担心创伤医学将变为一个“非手术”学科进而对其兴趣降低。(4)其他学科的分流。调查显示，多达80%以上的普通外科受训者毕业后进一步接受亚专业训练而成为专科医生，并对急诊医学和创伤救治兴趣大大降低。(5)总体受训人数被限制，导致培养的医生数量不足。虽然美国人口持续增加，但自从1996年每年完成普通外科培训的医生数量却一直被限制在1 000人，不能满足日益增加的救治需求。(6)生活方式的影响。创伤救治要求医生每周工作7d每天工作24h，虽然有轮休，但轮休时仍要在接到急诊电话后出诊，这种不规律的工作时间大大影响其私人生活。这些因素导致美国创伤医师从20世纪90年代开始出现匮乏，Cohn等［8］预计到2012年美国将面临1 500个创伤医师职位的空缺。

与这一现状矛盾的是，随着美国人口的逐年增加，美国社会对创伤急救治疗的需求也在增加。为了解决这一难题，2003年，美国外科医师学会、外科医师协会创伤学分会、美国东部创伤医师协会和西部创伤医师协会召开联合会议商讨如何重建训练计划，以保证创伤外科成为一个有活力、吸引力和可持续发展的职业。2005年，上述学会决定在外科医师协会创伤学分会中成立一个工作小组，并将其命名为急诊外科委员会(Acute Care Surgery Committee)，专门负责制定外科训练课程，以保证创伤救治的活力。

由此可见，急诊外科是美国创伤学界为了应对创伤医师日益匮乏的现状而建立的一个新学科，它既是一种新的外科培训模式，也是一种新的外科急症救治模式。在内涵上，它不完全等同于创伤外科(Trauma Surgery)，ACS同时为创伤和非创伤病人提供外科紧急救治［6－7，9］，同时，它同传统的“急诊外科”在内涵上也稍有差别。美国现行急诊外科的救治范围并不局限在急诊室的病人救治，而是必须提供从急诊室到病人出院24h全天候无缝隙的综合性治疗和管理，其救治范围包括了外科重症监护、创伤和非创伤外科急症患者的救治［3，6－7］。

2 ACS培训课程的设置和特点

2005年，美国ACS委员会制定了ACS课程，并于2008年推出和开始实施这一课程。其内容包括选择性普通外科、急症普通外科、创伤外科和外科重症监护，同时，还选择性加入部分神经外科、骨科和介入性放射学技能的培训。从技术角度上看，需要强制性掌握的技术有环甲膜切开、经鼻和经口气管插管、开放性或经皮气管切开、鼻腔填塞、颈部血管和气道消化道损伤的显露和确定性处理等，而可选择性掌握的技术有颅内压监测、股骨和胫骨牵引术、烧伤的治疗、小儿外科(腹股沟疝的修复、小儿创伤治疗、小肠梗阻的治疗、小儿腹壁疝的治疗)等(具体可在AAST的官网上查阅:http://www．aast．org/Library/AcuteCareSurgery/Default．aspx)。培训时间上，因ACS属于高级外科培训，时长2年，在普通外科培训之后进行。ACS包括9个月的外科重症监护培训和15个月的急诊和选择性外科培训，且要求其中有12个月的急诊值班，或最少有52个夜间创伤和急诊外科值班。

需要指出的是，这些内容的设置是一个动态变化过程，会根据具体情况而发生改变，如神经外科和骨科纳入ACS培训内容是一个持续争议的话题，最初的建议是在急诊外科范围内包括颅内大出血的开颅减压术、所有长骨骨折的切开复位内固定手术、简单骨折的夹板固定、关节脱位的复位和颅内压的监测，或采用欧洲大陆的创伤救治模式，将创伤外科的救治范围扩大，包括更多的骨创伤救治［6，10］。但所有这些建议均遭到来自骨科学会和神经外科学会的巨大阻力［11－12］;同时，将选择性的普通外科手术纳入急诊外科范围还受到来自普通外科医师的压力，后者认为ACS的实施导致其手术机会减少［13］;又如，目前烧伤救治不是ACS培训的强制内容，但随着群体恐怖事件的增加，预计会有更多的烧伤病人，因而有学者认为烧伤应作为ACS的强制培训内容之一［7］。总之，来自社会发展需求、救治需求和各界的反应均会导致ACS课程设置发生变化［6，14］。

3 ACS对创伤救治的影响

目前的数据显示，ACS的设立和实施总体上而言对创伤救治的影响是正性的。2013年，Coleman等［7］将含有36名在线匿名调查表通过55个随机选择的普通外科培训中心主任分发给1 515个受训者接受问卷调查，结果:回答问卷率为45%，其中，超过90%的住院医生正确理解了ACS的内涵和内容(ACS包括创伤、外科重症监护和急诊普通外科)，接近一半(46%)的受访者愿意选择ACS作为职业，位于有吸引力职业的第二位，领先于外科重症监护和创伤，但落后于普通外科。大部分受访者认为和普通外科相比，ACS提供了更多和更复杂的病例(88%)、更宽的培训范围(84%)、病例量大(75%)、收入高(69%)，但也有40%的受访者认为ACS相对于普通外科，生活方式会受到更多的不利影响。这些调查结果显示，总体上受训者对ACS的兴趣提高，而在ACS课程中加入更多选择性普通外科培训内容会使ACS课程更具有吸引力，Moore等［15］的调查显示了相似的结果。ACS吸引受训者参加ACS培训的重要因素有训练内容的拓展和增加、病例复杂性的增加，收入、生活方式的改变。

同时，ACS作为一种外科救治模式在美国、欧洲大陆、澳大利亚和新西兰等国家实施，显示了良好的救治效果。这些模式均保证有限评估和治疗急诊外科病人以及整个治疗过程的连续，以保证病人安全，救治效果满意，救治过程连续高效［16－17］。同时，ACS的成功模式也被美国军方引入培训外科军医。目前美军联合作战创伤管理部(Joint Forces Combat Trauma Management)将ACS纳入美军军医的培训内容，并批准了Brooke陆军医疗中心、美国陆军卫生中心和学校等为ACS的培训中心。来自阿富汗战争和伊拉克战争的数据显示，ACS的培训内容有效地提高了战伤伤员的救治效率［18］。

4 ACS对我国创伤医学发展的启示

ACS的产生本身反映出美国社会和创伤学界对创伤救治的重视及对创伤医学发展过程出现问题的一种积极的应对态度。目前，我国的创伤医疗已经被纳入国家疾病控制计划，但卫生部颁发的《诊疗科目名录》(1994年版)和国务院学位委员会和教育部颁发的《学科目录设置与管理办法》中均没有创伤这个学科的目录;国家没有专门管理创伤救治的行政机构，没有一个全省、全国性的创伤救治体系，对创伤患者救治的具体过程、组织和创伤科医生的培训、执照管理没有明确的规定［2］，与之相对应的是我国创伤救治的强大需求。2011年数据显示，创伤严重威胁国人健康，是中国城乡居民第五位的死因，每年因创伤死亡的人数约为415 139，且多数为青壮年，因而需要积极应对我国创伤救治面临的这些问题。

其次，在培训方式上，ACS的课程设置给了我们很大的启示。目前，我国尚没有针对创伤救治专门的培训课程，而ACS的成功提示我们可以在其基础上进行改进，以提高我国创伤医生的救治能力。

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