四肢损伤后动脉血栓形成的导管接触溶栓治疗

赵堂海，郭明金，解远峰，战激光，张 杰，逄晓军，秦少华

我院从2005年3月～2013年3月应用导管接触溶栓(CDT)治疗四肢损伤后动脉血栓形成152例，效果满意，报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组152例，男性115例，女性37例;年龄18～65岁，平均(34±8)岁。发病部位:股浅动脉34例，腘动脉81例，肱动脉20例，尺/桡动脉17例。血栓形成至就诊时间4h～18d，平均(6±3)d。入院时肢体远端动脉均未触及搏动;肢体远端出现发绀或花斑22例，指/趾湿性坏疽15例，就诊时间均在12d以上。发病诱因:肢体外伤史78例;肢体军事训练伤43例;肢体慢性损伤31例。

2 手术方法 均在局部麻醉、数字减影血管造影(DSA)监视下手术。动脉穿刺成功后即对病变段血管造影，选择略长于血栓段的溶栓导管，导管放置到位后，首先通过脉冲喷射技术注入尿激酶20万U，保留溶栓导管回病房，24h持续泵入尿激酶40万U、肝素1．25万U;生理盐水20mL+尿激酶20万U，溶栓导管内快速推注，1次/12h。溶栓过程中，如症状体征改善良好，进行造影复查，溶栓满意者拔出导管;如症状体征加重，则立即造影了解情况，调整导管位置继续溶栓;如血栓难以溶解彻底，病变处残留狭窄，以球囊导管对狭窄段血管进行扩张成形(PTA)，PTA后再次造影检查，如残留狭窄仍＞50%，则于相应部位安置自膨式裸支架。

3 疗效判定 治愈:肢体远端动脉搏动完全恢复，疼痛消失，皮温、皮色恢复正常，肢体功能正常，造影显示阻塞部位血流通畅，至少有一支动脉灌注到手或足部;有效:肢体疼痛、皮温、皮色有改善，但仍有程度不等的缺血性临床表现或肢体功能障碍，造影显示阻塞部位血流部分通畅;无效:肢体远端动脉搏动未恢复，疼痛、皮温、皮色无改善甚至恶化，造影显示患肢血运无改善，需行截肢术［1］。

4 结果 导管溶栓时间为1～7d，平均(4±1．5)d。治愈105例(69．1%)，就诊时间为4h～15d;有效30例(19．7%)，就诊时间为72h～18d;无效17例(11．2%)，就诊时间为12～18d，其中一期截肢15例(9．8%)。术前已有发绀或花斑的22例，治愈3例，有效10例，无效9例;术前湿性坏疽的15例，7例转为干性坏疽，另8例无效一期截肢。23例(15．1%)术后发生小腿骨筋膜室综合征，行骨筋膜室切开减压术，20例治愈，3例有效。

讨 论

肢体的缺血程度与缺血时间成正比，超出耐受限度，将出现不可逆性坏死。但越来越多的学者认为发病时间并不完全是手术的绝对指征，只要身体状况允许，无大片坏疽，都要积极争取手术，以挽救肢体、降低截肢平面、增加截肢后创面的愈合［2］。本组72h以内就诊的52例患者均治愈;就诊时间在12～18d，肢体远端已出现发绀、花斑或湿性坏疽的37例患者，亦有5例(13．5%)治愈，15例(40．5%)有效，说明早期治疗是影响预后的重要因素，但不是惟一因素。

四肢损伤后继发动脉血栓形成，如采用目前常用的Fogarty导管取栓术可能会加重动脉壁的损伤，引起更加严重的后果。而完全腔内的CDT技术则显示出一定优势，CDT治疗后，栓子两端的血栓溶解，血流可经过溶栓导管的近端侧孔流到远端侧孔，临时性起到“隧道”作用为远端肢体供血。经过溶栓治疗后，没有被溶解的残留血栓所造成管腔局限性狭窄或闭塞，采用PTA或PTA+支架置入将血栓挤压到血管壁上，可快速开通远端血供。CDT主要的优点是:操作简单、创伤小、适宜于战时部队伤病员的救治与后送;导管不直接接触动脉壁而对血管内膜的损伤小;溶栓过程中可随时造影了解血管开通情况而调整治疗方向等［3］。

出血是CDT治疗过程中最常见的并发症，预防的关键是对凝血进行动态监测，使活化部分凝血酶时间维持在正常值2．0～2．5倍，并据此调整溶栓药物的剂量，多可有效预防。小腿骨筋膜室综合征一旦发生要尽快行切开减压术，切莫拖延，否则会导致急性肾功能衰竭、截肢甚至危及生命。

［1］陈国平，顾建平，何旭，等．急性下肢动脉缺血的解剖部位、性质与介入溶栓治疗的疗效分析［J］．临床放射学杂志，2011，30(5):711-715．

［2］Limtungturakul S，Wongpraparut N，Pornratanarangsri S，et al．Early experience of catheter directed thrombolysis for acute limb ischemia of native vessels and bypass graft thrombosis in Thai patients［J］．J Med Assoc Thai，2011，94(S1):S11-18．

［3］Karnabatidis D，Spiliopoulos S，Tsetis D，et al．Quality improvement guidelines for percutaneous catheter-directed intra-arterial thrombolysis and mechanical thrombectomy for acute lower-limb ischemia［J］．Cardiovasc Intervent Radiol，2011，34(6):1123-1136．