负压封闭引流技术治疗四肢开放性创伤的常见问题分析及对策

丁 柱，朱兆洪，吴文锐

负压封闭引流技术(VSD)是采用负压吸引结合生物膜技术处理软组织伤口的治疗方式。2010年以来，我院应用VSD治疗四肢开放性损伤不能一期闭合伤口的患者，共收集病例86例，通过临床应用与观察，发现VSD的应用过程中存在的一些问题及不足，总结报告如下。

临床资料

1 一般资料 病例共86例，均来自本院住院患者，其中男性65例，女性21例;年龄15～60岁，平均38岁。致伤原因:道路交通伤56例，机器及重物挤压伤17例，钝性挫伤8例，其他5例。伤口污染严重，有皮肤缺损，面积5cm×8cm～25cm×50cm，平均15．2cm×25．7cm。

2 材料 VSD材料(型号:HHVD-2800A2):包括海绵敷料，多孔引流硅胶管，管内置有冲洗管，生物半透性粘贴薄膜，配件盒内含延长管、单通或多通接头、断流器等;可调式无油电动吸引器(7A-23D型)。

3 治疗方法 入院后及时清创，有骨折患者行相应内固定或外固定架固定。术中彻底清除异物、坏死和失活组织，敞开所有死腔。清创后再次彻底消毒、冲洗创面，在VSD公司人员协助下设计VSD敷料覆盖形状，对边缘深及皮下的创面将VSD嵌入皮缘内(嵌入创面式VSD安装)，对存在挫伤的创面将VSD覆盖于创面之上(非嵌入创面式VSD安装)，对深在的腔隙将VSD填塞至最底端，VSD皮肤间缝合数针固定，常规贴膜、安装断流器，连接负压源，观察密闭性和冲洗管是否通畅。

术后负压值在0．04～0．06kPa。术后每日冲洗2次，每次生理盐水250mL，缓慢滴入冲洗。持续负压引流6～8d后，揭开VSD敷料，根据情况行二期手术。如分泌物仍较多，需再次行清创、封闭负压引流或换药。

4 结果 86例中26例VSD边缘与皮肤接触缘出现压痕并水疱。出现压痕和水疱的病例均为“非嵌入创面式VSD安装”，敷料边缘和创面周围皮肤接触并缝合固定，敷料边缘硬化明显。15例前臂、小腿环形包裹患者出现患肢疼痛，环形敷料包裹时尤其严重，甚至出现远端麻木、苍白，经过减少负压吸引压力，调整敷料和贴膜张力症状可缓解。3例创面不平整患者，出现敷料接触死腔内坏死物及炎性分泌物存积。所有“非嵌入创面式VSD安装”病例，敷料均出现不同程度硬化并导致局部不适，硬化程度和安装方式、冲洗方法及冲洗量有关。“嵌入创面式VSD安装”病例的VSD敷料硬化较轻，或没有硬化。凡是较长时间缺少水分灌流的部分，均会出现硬化。

讨 论

近年来，VSD广泛用于治疗开放创伤不能一期闭合的创面，取得良好效果，但由于部分VSD从业者及医生对其特性认识不足，对创面的特点未能充分了解，临床应用过程中没有充分发挥VSD的临床疗效，甚至导致治疗失败，增加病人的痛苦及医疗费用。

VSD与皮肤接触缘出现压痕和水疱，主要与以下因素有关:局部软组织薄弱是基础，硬化的敷料边缘和过高的敷料与皮肤间压力是外因。小腿胫骨内侧面、前臂远端等软组织少，皮肤与皮下活动度小，容易出现压痕及水疱。负压引流时负压值设定过高，敷料安置方法为非嵌入式覆盖，周缘固定缝线较紧，贴膜时绷得过紧，肢体术后肿胀增加了敷料与皮肤间的张力等因素，可造成硬化的敷料压迫皮肤并出现压痕和水疱。根据以上可能因素，笔者在之后的临床应用中将压力调整至0．02～0．04kPa，甚至0．02kPa以下，无张力固定敷料及贴膜，尽可能采取嵌入式安装敷料，充分冲洗预防、减轻VSD敷料硬化。经过调整，此类不良反应的发生率大大降低。

VSD敷料环状封闭创面，如果贴膜及敷料过紧，负压吸引可对肢体形成绞勒，影响患肢血运，可造成患肢疼痛、麻木，术后患肢的肿胀将加重这种影响。因此在使用中应为肢体预留足够的空间，负压吸引的压力也不宜太大。一旦出现此类状况，需要采取去除贴膜、调整VSD敷料位置、重新贴膜等措施，以达到缓解肢体缺血的目的。

VSD敷料下出现组织坏死及炎性分泌物存积，主要是因为清创不够彻底，形成新的死腔。同时创面不平坦、冲洗不充分、炎性物质形成黏性膜封闭VSD敷料的组织孔致引流不通畅也是可能的因素。临床上笔者采取应用修剪VSD敷料垫平创面、额外创面下置管加强创面冲洗等方法，取得一定疗效。

VSD硬化是临床最常出现的问题，多发生于边缘、创面之外，“非嵌入创面式VSD安装”病例硬化严重，如冲洗不够、创面渗液较少，也会在敷料中部和“嵌入创面式VSD安装”病例中形成硬化。硬化的原因应该是敷料水分太少。敷料硬化可导致创面过度干燥、引流效果差、患者不适感。既往也有应用VSD后创面处于干燥和缺氧状态导致肉牙组织生长缓慢的文献报道［1］。为解决这个问题，笔者采用间断吸引、充分灌洗敷料及创面的方法，取得一定效果，但也出现贴膜被胀起而失去封闭性，需要补贴膜等情况，并且创面灌洗时需要时刻观察，操作繁琐。

综上，VSD是治疗开放创面的一种有效方法，但对不同创面如何更好使用才能达到最佳效果尚无统一标准。引流通畅、充分，创面柔软、湿润，不影响或少影响创面之外组织是应用的根本要求，临床中需要分析具体情况，减少、减轻可能出现的问题及不足。

［1］王彦峰，陶世明，陈务民，等．应用医用泡沫材料负压封闭引流治疗复杂感染创面［J］．中华实验外科杂志，1997，14(5):312．