从郁论治胆汁反流性胃炎

2015-02-20李春婷

长春中医药大学学报 2015年1期

袁清，李春婷

(南京中医药大学，南京210029)

胆汁反流性胃炎(BRG)是指胆汁与其他肠液混合，通过幽门逆流入胃，刺激胃黏膜从而产生的炎症性病变［1］。病因多为幽门括约肌功能失调或行降低幽门功能的手术所致，前者为原发性胆汁反流性胃炎(PBRG)，后者称继发性胆汁反流性胃炎(SBRG)。其确切发病机制尚不明确，诊断缺乏金标准，目前多依据胃镜检查及其病理来诊断［2］。临床表现多为胃痛、胃胀、烧心、嗳气反酸、恶心呕吐、口苦、纳呆等，依据其临床表现的主次不同，又属于中医“胃脘痛”“胃痞”“反胃”“嘈杂”“吐酸”“呕吐”等范畴。

1 病名溯源

元代朱丹溪在《丹溪心法》一书中就有记载:“气郁、血郁、湿郁、痰郁、食郁、火郁”之六郁之学说，认为“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病多生于郁。”而创制越鞠丸这一名方。清代吴澄《不居集·七情内郁》曰:“百病皆生于郁，故凡病之属郁者，十常八九。”现代医家总结前人之经验，结合现代医学知识，也对“郁”之命名有了进一步阐述:一指天地间的闭塞状态，二指人体内精气不畅通的病理，三指情志抑郁致病［3］。为此，也有部分医家提出，诸病兼可从郁论治［4］，所以本文讨论之“郁”并非单纯指人之精神抑郁状态。

2 病因病机

《证治汇补》云:“凡郁皆在中焦。中焦者，脾胃也，脾胃乃气机升降之枢纽，人体脏腑之气的升降、交通、相济互用，全赖脾胃居中的斡旋。”《灵枢经·四时气》篇谓:“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”故笔者认为BRG病位在胃脾，与胆肝密切相关，其病因可从“六郁”而论，六郁结于中焦，有碍中焦升降运动，当升而不升，当降而不降，气机升降运动失调，脾之健运失常，肝失疏泄，胆随胃逆，肝随脾升，则BRG的临床表现随之而生。且“六郁”为病，又可相继生焉，气郁可致湿滞，湿滞不化又可郁而成热，热郁日久而生痰，痰郁停滞而血不行，血郁而食积，自此相互转化，相附而生［5］。故笔者认为“六郁”致病在BRG发病过程之中有着至关重要的作用，值得临床深究。

3 六郁论治

笔者认为，“六郁”在BRG的发生发展过程中有重要作用［6-7］，对从六郁论治BRG归纳如下。

3.1 疏肝理气解郁法本法适用于“气郁”为主的BRG患者，此类患者多因情志而诱发，可见精神抑郁，思绪不宁，可伴胸胁胀满疼痛等不适，临床上治疗此型患者选方“小柴胡汤”加减。宋政昌［8］认为BRG的临床表现与中医学之少阳病相似，且《伤寒论》早有记载:“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”方中小柴胡轻清宣散，善开气机郁结。现代研究［9-11］也发现以柴胡疏肝散为基本方加减的方药具有促进胃肠动力、调节脑肠轴、抗抑郁等作用。吴周军［12］采用疏肝理气解郁法治疗BRG，以柴胡疏肝散为基础方加减，大便干结加冬瓜子、郁李仁;胃痛明显者加延胡索;胃中冷加干姜、肉桂;嗳气、矢气不畅者加枳壳、佛手;食少难消者加鸡内金、炒谷芽、炒麦芽。发现本方佐治BRG效果显著，是BRG的有效治疗方。唐振范［13］也采用加味柴胡疏肝散为主方治疗经电子胃镜确诊，且中医辨证为肝胃不和与脾胃湿热型BRG，服药20 d后观察其疗效，治愈8例，显20例，好转11例，无效1例。

3.2 化痰降浊解郁法本法适用于“痰郁”为主BRG患者，此型患者常可伴呕吐痰涎、脘闷不舒，嘈杂烧心等一系列痰郁所致BRG特有临床表现，临床上治疗此型患者选方“温胆汤”加减。《丹溪心法》有云:“脾气不和，中央痞塞，皆土邪之所谓也。”脾之运化失司，升清无常，则痰郁内蕴，醒脾健脾、降浊行气则气机调畅，痰化则郁开。《三因极一病证方论》首先提出“温胆汤”一方，该方有开上、宣中、导下及舒展气机的作用。张秉成在《成方便读》中也提及:“因木郁而不达矣，土不达则痰涎易生……此方纯以二陈竹茹枳实生姜，和胃豁痰，破气开郁之品……常欲其得春气温和之意耳。”可见温胆汤方中用药，有化痰解郁，利胆调腑，降浊止痛，健脾和胃的作用，该方用药温燥有度、苦寒适宜、通调结合、共奏修复消化之功的特点，且现代医家经研究［14］发现温胆汤加减方中诸中药有改善胃肠动力、促进胆汁排泄及抗菌止呕等作用。刘顺庚［15］、秦立伟［16］、孙旭松［17］等运用温胆汤加减治疗BRG，效果持久，总有效率达80.00%以上。

3.3 清中降逆解郁法本法适用于“湿郁”“火郁”为主的BRG患者，主要临床表现可见胃脘部胀闷灼痛、嗳气反酸、口干苦、纳差、便秘，舌红、苔黄腻，脉滑数等。“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”胆为清净之府，属足少阳经，少阳为三阳之枢机，主升降开合，胆胃互为络属，若少阳枢机不利，致肝胆疏泄失司，则上逆犯胃，火宜清、湿宜化、滞宜降，郁方可解除。现代临床上治疗湿热中阻型胃脘痛常选方“清中汤”加减，潘万瑞等［18］认为湿热型胃脘痛与BRG有明显相关性，尤其是伴有口苦症状的湿热型胃脘痛与BRG关系更为密切。清中汤方源自《统旨方》，由黄连、栀子、陈皮、茯苓、半夏、草豆蔻、甘草、生姜组成，全方寒热相伍，辛开苦降，相辅相成。既能清中之火、开泄肝郁，又可降逆和胃止呕，是临床治疗郁火胃痛良方，其加减方治疗BRG疗效显著［19-20］。

3.4 化瘀通络解郁法本法适用于“血郁”为主的BRG患者，气能行血，血能载气，气机升降失常，瘀血内停，困于中焦，则郁而发为本病，常兼见胸胁胀痛、刺痛，部位较为固定，舌质有瘀点瘀斑，或舌质紫暗。《临证指南医案·胃脘痛》早有论述:“夫痛则不通，通字需究气血阴阳，便是看诊要旨意。”“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也。凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹，而辛香理气，辛柔和血之法”滞着行，瘀者通，郁着开。此型患者多有其他“五郁”日久不化，湿热稽留入络，耗气伤阴，血络瘀滞所致，故其病情缠绵难以愈合。临床治疗上主要以行气活血解郁为主。《中医内科学》胃脘痛瘀血停胃证中选方“失笑散合丹参饮加减”。门江平［21］运用血府逐瘀汤治疗BRG 48例获良效，本方由桃红四物汤合四逆散加减而来，且现代药理研究也表明活血化瘀药可消除血栓，改善微循环，稀释血液，促进炎症的吸收。

3.5 消积导滞解郁法本法适用于“食郁”为主的BRG患者，可兼见嗳气酸腐，不欲饮食。如《丹溪心法》所说:“或气与食相郁不散，停结胃口而痛。”枳实消痞丸原方记载于李东垣的《兰室秘藏》，又名失笑丸，该方可治脾虚气滞之食积，食消则郁解，其加减方在BRG的临床应用中颇为广泛。王希东等［22］认为健脾消胀片可加强胃排空，促进胃黏膜修复，健脾消胀片以枳实消痞丸为基础方，药物组成:山楂、神曲、枳壳、陈皮、茯苓、白术、鸡内金、姜半夏。米健国等［23］发现枳实消痞丸加减方可提高血浆中5-HT水平，有抗抑郁的作用。李建荣［24］选用枳实消痞汤为主方加减治疗BRG 34例，总有效率达94.11%。刘国强［25］选方枳实消痞汤治疗BRG 76例，疗效显著。

4 结语

BRG是临床常见消化系统疾病，单纯依靠西药治疗对其临床症状可有一定的缓解作用，但容易复发，而中医药在治疗BRG方面有其独到优势。“气郁、血郁、湿郁、痰郁、食郁、火郁”六郁所致BRG，以气郁最为多见，且气郁可兼见于其他五郁之中，而六郁之间又可相互转化，相互依附。对于六郁所致BRG患者，无论是辨证应用经方，据证自拟方药，还是中成药，只要辨证得当，灵活运用疏肝理气解郁法、化痰降浊解郁法、清中降逆解郁法、化瘀通络解郁法、消积导滞解郁法作为治疗胆汁反流性胃炎的具体治法，其临床疗效是肯定的。但目前还尚无特效中药制剂抑制胆汁反流，中医药治疗BRG的机制尚需深入研究。

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