论《伤寒论》中汗法伤阳

吴静珠，陈宁勇*，史喜苗

(1.南京中医药大学基础医学院，南京210029;2.南京中医药大学第一临床医学院，南京210029)

《伤寒论》首创六经辨证，据考证，仲景的伤寒六经理论直接取材于《素问·热论》，而渊源于运气学说［1］。三阳以表证为主，三阴以里证为主，范围涉及经络及脏腑，六经可统摄外感和内伤杂病，正如柯韵伯所言:“仲景约法，能合百病，兼该于六经，而不能逃离六经之外，只在六经上求根本，不在诸病名目上循枝叶。”后世八法脱胎于六经辨证，其中汗法为八法之首，在《伤寒论》中应用最广，而集中体现在太阳病篇中。《伤寒论》中有关汗法的条文约占全书三分之一而有余，与汗法有关的方剂则有17首，其内容丰富，对后世的临床指导有深远意义［2］。

1 《伤寒论》中汗法原则

《素问·阴阳应象大论》云:“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之。”汗法是通过解表发汗的方法，使邪从汗解，而达到治愈疾病的目的。仲景在太阳病篇中应用汗法最多。太阳经为三阴、三阳之首，为人体一身之藩篱，是人体抵御外邪的第一道防护线。外邪侵犯人体，太阳首当其冲，欲要祛除太阳在经之邪气，唯有汗出如法，汗出有度，方可邪去正安。但若“汗出不彻，不足言”则邪气不去，病进势危，若“如水流离”则耗气伤津，正虚邪恋。《伤寒论·辨可发汗病脉证并治》中提出了发汗之具体标准:“凡发汗，欲令手足俱周，时出似然，一时间许益佳，不可令如水流漓，若病不解，当重发汗，汗多必亡阳，阳虚不得重发汗也。”概言之，其论汗法言及适用范围当为邪气在表，发汗之表面积要广，汗出量当适度而为，汗出之时间要适中而可，中病即止。仲景亦十分重视发汗后期的调护，强调汗后正损，当时刻养正固本，如服桂枝汤应啜热粥扶正助汗。汗法应用虽广，不只局限于外感表证，但仲景在提出汗法的适应症之外，亦以大量条文累述汗法之禁忌症，来警示后人。《伤寒论》禁用汗法的原则［3］具体概括为一是保护阳气、荣气以防汗出损阳耗荣;二是邪非在太阳，为汗法所不宜。“阳加于阴谓之汗”，汗液是阳气蒸腾气化阴津而成，《温病条辨》亦曰:“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也”，汗液的生成与排泄离不开阳气的正常生理功能。汗出可耗损真阳，亦可损阴耗津，使气随津脱，故汗出不当恐有亡阳之险，如喻嘉言所论“太过则邪未解而先扰其营，甚则汗不止而亡阳”，可见汗出太过或阳虚之人重汗而发必重创人体之阳气，会有亡阳之虞。

2 仲景重阳气的体现

发汗乃祛邪之法，是通过鼓舞人体的阳气蒸化阴液，借以汗出，以达到祛除表邪的目的，但汗法不当易伤阳气，而阳气是人体的生命之根，是人体生命活动的原动力。人体的精血津液之生成，皆由阳气为之化。《素问·生气通天论》中曰:“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。故天运当以日光明，是故阳因而上。”仲景时刻呵护阳气，善用扶阳方法，而且灵活多变，从三阳病到三阴病都有运用不同的扶阳方法，而治法上又会根据治疗目的之差异而有所不同，但总的原则离不开恢复阳气的正常生理功能。《伤寒论》113方中，竟有90方使用干姜、桂枝、附子，可见医圣对生命之本阳气的重视。第29条中，当病人出现了阴阳两虚之证，继而误用桂枝汤攻其表致阳气更虚时，仲景当机先与干姜甘草以复其阳，待阳气恢复后再予芍药甘草复其阴，体现了阴阳之中，阳为主导的思想。病至三阴时，阳气的盛衰更决定着病情的转归与预后。近代医家祝味菊认为，“正”首先指阳气，并认为“所以克奏平乱祛邪之功者，阳气之力也，夫邪正消长之机，一以阳气盛衰为转归，善护真阳者，即善治伤寒，此要诀也。”［4］阳气能提高患者的抗病能力及自愈能力，决定着疾病的预后，有阳则生，无阳则死。

3 汗法伤阳具体体现

3.1 过汗伤卫阳 《内经》云:“营行脉中，卫行脉外”，卫气捍卫机体，抵御外淫，开阖玄府，固摄汗液，而营阴不至于外泄，即“阳行于外，阴之使也，阴行于内，阳之守也。”《伤寒论》20条曰:“太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”，误服解表药后，汗出淋漓不止，不但使表邪不能外解，反而耗伤阳气，以致卫外不固，阴液自泻。《内经》曰:“阳气者精则养神，柔则养筋。”阳损阴伤，四肢则不得阳气温煦，筋脉不得阴液濡养，故四肢拘急而屈伸不利。故治疗时以桂枝汤解太阳未尽之表邪，另加炮附子固卫阳以回营。

3.2 过汗伤心阳 五脏化液，心之液为汗。《伤寒论》64条曰:“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”心液在汗，发汗过多，心阳随汗外泄，心脏失于温阳庇护，心中悸动不宁。方中桂枝量倍甘草，辛甘化阳，温通心阳，并一次顿服，药专力宏，急固心阳。又如第112条言:“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”此以火法强迫取汗，汗出过多，导致心阳浮越，神不守舍，悸动不安，故用药去酸寒阴柔之芍药，以龙骨、牡蛎镇浮越之心神。可见若汗出不当，易损心阳，导致心神浮越不能敛降。

3.3 误汗伤脾阳 脾阳运化水湿，输布津液，汗液的生成与运输离不开脾阳。明代医家汪绮石认为“阳虚统于脾，在《理虚元鉴》［5］提出:“人之为病，或为阳虚，或为阴虚。阳虚之久者，阴亦虚，终是阳虚为本;阴虚之久者，阳亦虚，终是阴虚之本。凡阳虚为本者，其治之有统，统于脾也;阴虚为本者，其治有统，统于肺也。”仲景则认为中寒之人不得用汗法。《伤寒论》89条:“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。”张隐俺析之:“夫阴阳气血，皆于胃府水谷，病人有寒，胃气虚矣，若复发汗，更虚中焦之气，则胃中冷，必吐蛔。”中焦虚寒，脾阳不振，运化失司，更误用汗法，势必重伤其阳，是以禁用。治疗上《医宗金鉴》则提出:“宜理中汤送乌梅丸可也”，主以理中汤培其中土之阳，辅益乌梅丸安中伏蛔。

3.4 过汗伤肾阳 足少阴肾脏为水火之脏，内寄元阴元阳，是先天之系所在之地，太阳的底面即是少阴，肾中之阳是太阳能够抵御外邪的物质基础。汗出不当，轻则伤卫阳，重则亡肾阳。《伤寒论翼》曰:“太阳之根，即是少阴………太阳能卫外而为固，另汗不出，亦赖少阴能藏精而为首。”郑钦安［6］亦认为“太阳如天之日，无微不照……主皮肤，统营卫，为一身之纲领”，然则“太阳底面，即是少阴肾经，若太阳病，过发汗，则伤少阴肾中之真阳。”仲景重视肾阳，《伤寒论》第61条曰:“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，无大热，干姜附子汤主之。”误汗重伤少阴肾阳，阳气爆虚，虚阳外越，法当急救回阳，方以干姜附子汤浓煎顿服，急救回阳。仲景擅用生附子以补少阴命门之火。《医学正传》认为附子“禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经，追散失之元阳;引补血药入血分，以养不足之真阴;引发散药走腠理，以逐在表之风寒;引温暖药达下焦，以去里之冷湿”。肾内寄元阳，决定着一身阳气的盛衰，决定着患者的死生，病情的预后，阳复者生，阳亡者死。仲景叮嘱后世“少阴者，脉沉者，急温之，宜四逆汤”，示人因见微知著，防微杜渐，培本固元为先。

4 总结

《伤寒论》为方书之祖，开辨证论治之先河，单从其汗法运用中可见一斑。仲景运用汗法辨证灵活，施用广泛，对汗法的适应症、禁忌症以及汗法后调理等都论述详细，强调太阳病当汗出而解，发汗时间当适中，汗出中病即止。认为阳气是汗液生成和疏泄以及调控发汗的物质基础，临床应用当鼓舞阳气，祛邪以汗。发汗乃祛邪之法，误汗或过汗都可损阳伤正，据其脏腑生理特性不同，当有伤卫阳、心阳、脾阳、肾阳等之分，且从机体生理以及病机演变中论述伤阳之根源，其内容丰富，论述详细，可谓汗法伤阳之宗始。

［1］张发艳.《伤寒论》六经辨证本质探析［J］.长春中医药大学学报，2013，29(4):746-747.

［2］郭爱鱼，王玉明.《伤寒论》汗法刍议［J］.河南中医，2003，23(2):3-5.

［3］徐西中.《伤寒论》汗法禁忌探讨［J］.中医研究，2003，16(4):8-9.

［4］招萼华.祝味菊医案经验集［M］.上海:上海科学技术出版社，2007:33.

［5］盛维忠.理虚元鉴［M］.北京:华夏出版社，1998:235.

［6］郑钦安.郑钦安医书阐释［M］.唐步祺，释.成都:巴蜀书社，1996:49.