张琪教授从肾虚痰瘀论治颈动脉粥样硬化

盛 叶，张 琪

(1.南京中医药大学第一临床医学院，南京210046;2.常州市中医院心内科，江苏常州213003)

颈动脉粥样硬化(CAS)是指双侧颈总动脉、颈总动脉分叉部及颈内动脉颅外段的动脉管壁厚度变硬、失去弹性和管腔缩小。CAS作为全身动脉粥样硬化的一部分，与其他部位动脉病变如冠状动脉、脑动脉及外周动脉粥样硬化病变密切相关，可作为反映全身动脉粥样硬化病变程度的“窗口”。更重要的是，目前CAS病变的变化(进展或消退)已成为评价临床干预效果的替代终点。导师张琪教授在孟河医派学术思想的指导下，运用中医药治疗CAS经验丰富，疗效显著。张琪教授认为，CAS是以肾元亏虚为本，痰浊、瘀血为标的亚临床慢性疾病，据此，创立了“补肾泄浊”的基本治疗大法，具体分为温肾阳、滋肾阴法，并分别自制院内制剂血脉通颗粒1号及血脉通颗粒2号，治疗本病疗效满意。现将其经验介绍如下。

1 病因病机

CAS大多缺乏临床症状，古代医家缺乏对本病的系统认识，随着超声技术的发展，现在越来越多的亚临床CAS被发现，为中医药治疗此病奠定了基础。于云华等［1］对118例CAS患者进行中医辨证分型研究，发现CAS是一种与痰、湿、瘀、虚关联的疾病，其本为脾虚气血不足、肝肾亏损，其标则为痰、湿、瘀阻。李林森等［2］通过回顾性研究，认为CAS的病机是肝脾肾不足为本，痰瘀热毒互结为标，发则风邪内动。并提出了“风邪内动——斑块易损性”的病机假说，据此，确立了急则“息风止痉”，稳定斑块;缓则化痰逐瘀解毒，补益肝脾肾的治疗原则。丁元庆等［3］发现火热在CAS发生、发展过程中具有重要意义，认为本病的主要病机是火热炽盛、痰瘀并存，受邪部位是脉道，病理产物是痰瘀凝滞于脉道、结滞成块。张琪教授认为，本病发病与年高体亏、饮食不节、劳倦内伤、病后体虚、情志不遂等相关，病因虽有上述多种，但其基本病理变化，不外虚、实两端。虚者脾肾阳虚，或肝肾阴虚，脉道失养;实者为痰、瘀痹阻脉道。本病病位在颈动脉，其病变脏腑与肝、脾、肾三脏相关。肝为风木之脏，其性主动主升，若肝肾阴亏，水不涵木，阴不维阳，阳亢于上，阳亢化火，炼液为痰，阳亢化风，挟痰上扰，加之脉道失养，痰瘀互结于颈动脉，则发为本病。《景岳全书》谓:“痰之化无不在脾，痰之本无不在肾”，若脾肾阳虚，脾运失健，痰浊内生，日久血借痰凝，痰瘀互结，着于脉道，胶结成块，形成CAS斑块。其中痰、瘀既是病理产物又是致病因素，二者互相影响，“痰能致瘀”“瘀能生痰”，痰瘀搏结于脉道，血流不畅，导致本病发生。

2 治疗经验

张琪教授在临床治疗CAS时发现肾虚痰瘀者较为多见，根据“痰瘀相关”提出“痰瘀同治”理论，指出应在补肾的基础上采用化痰祛瘀法治疗CAS。《难经》曰:“肾者，原气之所系”，《医林改错》云:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留而为瘀”，赵献可言:“痰者，水也，其源出于肾”，痰瘀之证与肾密切相关。朱丹溪云:“痰夹瘀血，遂成窠囊”，指出化痰同时必须兼顾化瘀。唐容川《血证论》记载:“血积既久，亦能为痰水”“吐血，咳血必见痰饮”，指出了痰瘀之间存在内在关联，可以相互转化。国医大师朱良春教授认为怪病多由痰作祟，顽疾必兼夹痰瘀，提出了“治痰要治血，血活则痰化”的治疗原则。邓铁涛教授根据多年临床实践，提出“痰瘀相关”理论，认为痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展，治瘀当益气行血，寓通瘀于补气之中。张琪教授认为，本病为脾肾阳虚，或肝肾阴虚，痰瘀痹阻脉道所致，治疗应补肾泄浊，同时针对肾阳虚、肾阴虚，分别选用血脉通颗粒1号、血脉通颗粒2号，每获良效。

血脉通颗粒1号药物组成为淫羊藿、生何首乌、黄芪、赤芍、泽泻、葛根。方中淫羊藿温补肾元，生何首乌滋肾养精，取阴中求阳之意，一阴一阳共为君药，肾阳得充，则脾阳得温，脾复健运，故痰浊可去;中医气血理论认为，气为血之帅，血为气之母，气虚则血滞，血滞则痰凝，故选补气活血之黄芪、赤芍为臣药，以期气血两行，瘀清痰散之目的;泽泻为佐，渗湿化痰，葛根为使，引药上行，可使清升浊降，荣养清窍。诸药合用，阴阳并治，疏养并调，共奏温肾阳、健脾运、泄瘀浊之功。此类患者临床表现主要有头昏、头痛、耳鸣、健忘、腰膝酸软、四肢麻木、失眠、小便清长等。若兼畏寒肢冷，可加附子、桂枝温经活血;若兼脘闷纳呆，加砂仁、白蔻仁等芳香和胃;若久病入络，血瘀甚者，可酌加桃仁、红花、参三七等加强活血化瘀;若中气不足，清阳不升，兼见气短乏力，纳少神疲，便溏下坠，脉象无力者，可合用补中益气汤。现代药理研究表明，淫羊藿［4-5］能够促进主动脉和冠状动脉AS病灶的消退，同时还具有促进血管平滑肌凋亡及抗血栓作用。何首乌［6］可以降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇的含量，通过保护、修复血管内皮细胞及提高抗氧化能力起到抗动脉粥样硬化作用。葛根异黄酮类化合物［7-8］具有多靶点调控作用，能在多个环节起到抗动脉粥样硬化的作用，如调节脂质代谢、抗血小板黏附、抑制泡沫细胞形成、抑制血管平滑肌细胞增殖、抑制细胞黏附和黏附因子表达、保护血管内皮细胞等。泽泻［9］通过干扰胆固醇的吸收、分解和排泄，发挥降低血清胆固醇和三酰甘油的作用，是一种广谱型降脂药，对防治动脉粥样硬化疗效显著。

血脉通颗粒2号药物组成为制何首乌、黄精、水蛭、川芎、赤芍、僵蚕、泽泻。方中制何首乌为君药，滋补肝肾精血，配合黄精补益肾精，兼顾脾胃之气，使脾运得健，痰消瘀祛。《汤液本草》记载:“水蛭，苦走血，咸胜血，仲景抵当汤用虻虫、水蛭，咸苦以泄畜血，故《经》云有故无殒也”，《本草经百种录》又言:“水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也”，与黄精二者共为臣药。佐入川芎、赤芍活血行气，僵蚕化痰散结，泽泻泄浊利水。诸药配伍，共奏滋肝肾、泄痰浊、化瘀血之功。此类患者临床表现可见眩晕头痛、两目干涩、腰膝酸软、耳鸣耳聋、口燥咽干、颧红面赤、五心烦热、心悸少寐、形体消瘦等。若兼见气虚乏力、少气懒言者，可加黄芪、党参补气以活血;若兼见血压偏高者，酌加生龙骨、生牡蛎、珍珠母、赭石等，以重镇潜阳;若虚火偏旺者，加入秦艽、鳖甲;若郁火旺盛，配以茜草、山栀子等。现代药理研究表明，黄精多糖［10］可显著降低实验动物血脂水平，减少实验动物主动脉内膜泡沫细胞和脂质条纹形成的作用。水蛭及其唾液腺中提取出的水蛭素是迄今为止所发现的最强的天然的凝血酶特异性抑制剂，同时水蛭［11］能够降低颈动脉内—中膜厚度、斑块面积、不稳定斑块数量等，有助于颈动脉斑块的稳定。

3 病案举例

李某，男，53岁，因“体检发现颈动脉粥样硬化伴高脂血症”于2012年5月15日初诊。患者头昏头晕，健忘，腰酸膝软，形寒肢冷，易便溏，小便清长，食纳、夜寐可，唇色紫，舌淡胖苔白腻，脉弦滑。有高血压病史十余年，现服“苯磺酸氨氯地平(络活喜)5 mg，1 次/d”，血压控制在 140～130/90～85 mmHg。否认冠心病病史，否认药物过敏史。颈动脉彩超示双侧颈动脉内膜增厚，颈动脉内膜中层厚度最厚约1.5 mm，右侧颈动脉球部起始处可见一枚强弱不等回声斑块，约1.3 cm×0.19 cm。血脂示总胆固醇3.53 mmol/L、三酰甘油5.82 mmol/L，余均在正常范围。四诊合参，中医辨病为“眩晕”，辨证属脾肾阳虚、痰瘀痹阻。治宜温肾阳、健脾运、泄瘀浊，方选血脉通颗粒1号加减:淫羊藿30 g，生何首乌20 g，黄芪20 g，赤芍 15 g，泽泻15 g，葛根15 g，桂枝3 g，肉桂2 g，黄连2 g，炒白术10 g，半夏 10 g，天麻 10 g，珍珠母30 g。水煎服分2次口服。2诊:药后头昏头晕不显，肢冷缓解，无口干，小便正常，苔腻减退，此为肾阳得温，脾阳得振，痰浊渐消。守前方去珍珠母、天麻、白术，加茯苓10 g，继服1周。3诊:诸症不显，无特殊不适，舌淡红、苔薄白、脉弦细。患者病情改善明显，此乃药证相合，效不更法，继予前方随诊加减，稍予调整。加石斛10 g。1月后复查肝功能、血脂均未见明显异常。继续调治3个月，复查颈动脉彩超示双侧颈动脉内膜中层厚度最厚约1.0 mm，未见斑块，血流通畅。嘱继续服用原方药，以巩固治疗，定期复查肝功能、血脂。

4 结语

张琪教授在继承孟河医派前人学术思想的基础上，认为CAS为本虚标实之证，治疗上贯彻“补肾泄浊”的原则，坚持虚则补之、实则泻之、补不致邪、攻不伤正，以达到痰化瘀消、气机通畅、五脏安和之效。血脉通颗粒经过长期临床研究显示疗效显著，大量动物实验也证明血脉通颗粒可通过抗脂质过氧化、抑制血小板聚集、抑制血管内皮细胞增生、抑制细胞外基质降解等多途径，起到有效调控血脂，改善血管内皮功能，稳定颈动脉粥样硬化和斑块的作用。

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［3］丁元庆，屈静，杨军.从火热论颈动脉粥样硬化的病机与治疗［J］.山东中医杂志，2007，26(3):147-149.

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