再论哮喘必当活血通腑

杨月娥，韩新民

(南京中医药大学，南京210029)

哮喘是一种儿科常见的肺系疾病。临床以反复发作性的喘促气急，喉间痰吼哮鸣，呼气延长，严重者不能平卧、呼吸困难、张口抬肩、摇身撷肚、口唇青紫为特征［1］。哮喘的发病率和病死率呈逐年上升趋势，已成为一种严重威胁人类身心健康的主要慢性疾病。小儿哮喘为儿科重症，亦为儿科疑难杂症［2］。导师韩新民教授在2003年就提出了“活血通腑法是治疗哮喘发作期的重要法则”的观点［3］，近十多年来，笔者对此学术观点进行了深入的研究。现阐述如下。

1 痰瘀互结是病根

1.1 中医理论 传统中医学认为，“痰”是哮喘的宿根，哮喘的反复发作主要责之于宿痰伏肺，致肺的宣降功能失调，治疗多从化痰着手。但临床所见“瘀”亦是哮喘的一个重要致病因素，也是哮喘难以治愈的一个重要原因。痰为有形之实邪，随气升降，无处不到，一旦形成，极易阻塞肺络，肺络之血流通不畅，形成瘀血;反之，瘀血阻络，又使津液难行，聚为痰浊。正如《丹溪心法·咳嗽》所云:“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气为病。”说明了痰是瘀的基础，痰可酿生瘀，同时，瘀亦能致成痰，痰瘀互结，蕴结肺窍，形成哮喘之宿根，致使哮喘反复发作且不易缓解。其次肺脏是气血交换的重要场所，外邪诱发哮喘，痰浊壅阻于气道，影响肺气的宣发，气机阻滞，血行不畅，肺络瘀阻，阻塞气道，使气滞更甚，又加重瘀血。由此可见，痰既能直接阻滞血络，致其血行不畅而成瘀;又可影响到气机的调畅，由气滞产生血瘀，最终形成痰瘀互结的致病因素。痰邪的致病特点为病情反复发作，缠绵难愈;瘀血的致病特点为固定不移。若痰瘀互结，可使痰邪难化，瘀血难除，固着于肺，致使哮喘反复发作，缠绵难愈。由此可见，痰瘀互结是哮喘反复发作的主要病理机制。

1.2 现代研究 哮喘是多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病，以气道变态性炎症与气道高反应性为主要病变机理。在炎性介质中，血小板激活因子可致气道上皮损伤，血管通透性增加，黏膜瘀血水肿。临床所见，急性哮喘发作和一些顽固性哮喘患儿常有颜面、口唇、肢末青紫等痰瘀气阻之象，存在不同程度的微循环障碍，血液呈现浓、黏、聚的特点。对哮喘患儿的甲皱微循环检查，也证实了多数哮喘患儿尤其是久哮或急性发作缺氧严重者，明显存在血瘀现象。另外气道高反应性患者不同程度的肺动脉高压、全血黏度、红细胞压积及血小板黏附率增高等血液流变学改变［4］，这从病理生理学也证实了哮喘有“瘀”的存在。因此，瘀血与哮喘的发生发展有着密切的联系，亦提示了活血化瘀法治疗哮喘具有合理性和可能性。

2 活血通腑治其标

2.1 活血化瘀去病根 活血化瘀，即疏通血络，保持血液运行流畅，有助于痰浊的消除，即活血祛瘀，痰浊可化;唐容川指出:“盖人身气道，不可有壅滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降……须知痰水之壅，由瘀血使然，但祛瘀血，则痰水自消”［5］。血活则气滞得行，肺气得畅，有利于肺气宣肃功能的恢复，所以说活血化瘀去病根。正如《医碥·气之病证》所言:“气本清，滞而痰凝、血瘀则浊矣。不治其瘀血，则气不行”［6］。研究［7］表明，临床治疗哮喘常用活血化瘀药物如丹参、当归、虎杖、赤芍、桃仁等，可通过抑制血小板活性，降低毛细血管的通透性，减少微血管渗漏，改善微循环，增加肺脏的气血交换，提高血氧饱和度，并且能增强巨噬细胞的吞噬功能，抑制炎性细胞脱颗粒作用，减轻炎症反应，从而有利于细菌、病毒、痰液、瘀血等肺部病邪的祛除，恢复肺脏正常生理功能。

2.2 通腑祛邪折病势 “肺与大肠相表里”理论源于《内经》，并在众多古代文献中得到进一步的阐述和补充。正如:《灵枢·本输篇》:“肺合大肠。大肠者，传导之府。”《医经精义·脏腑之官》中云:“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导。”肺属脏，大肠属腑。肺居上，大肠居下。手太阴肺经起于中焦，向下联络大肠;手阳明大肠之经络也联络肺脏，两者通过经络相互络属，互为表里，上下相应。病理上，两者相互影响。肺气郁逆则大肠腑气壅滞，反之亦然，若大肠积滞不通，也可影响肺气之肃降而致喘咳胸满，或使哮喘原有症状加剧，如《灵枢·四时气》曰:“腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠。”故哮喘发作时，运用通腑法，泻利大肠，可使壅阻于肺部的痰瘀等病理产物从下而去，邪热从下而泄，郁闭肺脏的病邪得以解除，从而有利于肺气宣发肃降功能的恢复，哮喘得以缓解。因此，通腑涤痰是控制哮喘发作不容忽视的重要环节。

3 临床病例显其效

田某，男，5岁，2013年4月12日就诊。哮喘病史3年，每年冬春季易发病，经西医抗炎平喘等对症治疗后可缓解。3 d前因受凉后出现发热、咳喘、喉中哮鸣，用抗生素、氨茶碱及地塞米松治疗后症状缓解不著，遂携患儿至我院儿科门诊就诊。刻下:患儿发热，咳嗽气喘，以喘为重，口唇轻度发绀，胸闷憋气，喉间痰多，色黄质黏难咯，口干，小便量少色黄，大便干结，3 d未行。查体:体温38.5℃，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，三凹征(+)，双肺听诊满布哮鸣音，两肺底可闻及散在湿罗音，舌红，苔黄腻，脉滑数。实验室检查:血常规:WBC 10.27×109/L，N 64.1%，L 40%;全胸片示:两肺纹理增多。中医诊断:哮喘(热哮);西医诊断:支气管哮喘。拟方:炙麻黄5 g，杏仁10 g，丹参10 g，虎杖10 g，桃仁10 g，瓜蒌皮 10 g，生大黄3 g(后下)，鱼腥草10 g，桑白皮10 g，葶苈子10 g，苏子10 g，生甘草3 g。3 剂，1 剂/d，复煎混合取200 mL，分2～3次服。3剂药后，大便偏稀，日行2次，热退，咳喘均减轻。故原方去生大黄改为制大黄，续服7剂，诸症悉愈，肺部听诊哮鸣音及湿罗音消失。

按:本例为典型热哮，临床常见哮喘证型。病机为痰、热、瘀聚结于肺，肺气不利、腑气不通所致。治以清肺泄热、活血通腑。拟方:泻肺平喘灵加减。方中虎杖、丹参、桃仁活血化瘀;大黄、葶苈子、瓜蒌皮、鱼腥草通腑泻肺热;麻黄、杏仁、桑白皮、苏子宣通肺气，化痰止咳平喘;甘草调和诸药。但本方只适用于哮喘发作期的短期治疗，待症状控制或减轻后，仍需辨证调整方药，以防通腑太甚，耗伤正气。治疗中需密切观察病情变化及排便情况，随时调整大黄剂量。

3 动物实验究其理

众多学者采用现代科技手段并结合现代医学理论对“肺与大肠相表里”理论进行了大量的实验研究，从不同角度、不同层次，对该理论的科学内涵进行了阐释，为该理论正确性提供了现代科学研究实验依据。张小虎等［8］研究发现，哮喘动物模型的小肠推进率明显下降、小肠组织匀浆中血管活性肠肽(VIP)含量显著升高，P物质(SP)含量明显降低，SP神经元及神经纤维表达明显减弱，VIP神经元及神经纤维表达明显增强(P＜0.05);宇克莉等［9］通过动物实验得出结论:肠缺血再灌注后肺内巨噬细胞的NOS被激活，大量合成并释放NO，其作用一方面可增强杀菌功能，另一方面导致肺组织损伤;尹晓林等［10］发现大鼠肠缺血再灌注后肺泡Ⅱ型上皮细胞凋亡率上升。倪新强等［11-13］开展“肺与大肠相表里”的实验研究，采用通过体外直肠不全结扎法制成的“肺合大肠”动物模，结果显示，泻肺平喘灵及其拆方能不同程度减轻炎性程度，部分药组之间呈协同的作用。能够有效清除模型大鼠肺泡灌洗液中白蛋白，从而减少磷脂的耗损，有效阻断内毒素血症对模型大鼠肺组织及功能的损伤;降低模型大鼠血清ET和TNF-α水平，从而保护肺组织，减轻肺部病变。

研究［14］还表明，大黄等通里攻下药能使肠道疏通，将瘀积上逆的糟粕秽气荡涤体外，具有改善肠道微循环，抑制内毒素的吸收，调动体内抗病因素和免疫功能。进一步证实了“肺与大肠相表里”理论的科学性及正确性。“肺与大肠相表里”的关系是一种密切的动态平衡，在病理情况下，肺和大肠组织的氧化—抗氧化系统之间的平衡关系被打破，使两者之间暂时失去了流畅平衡的表里关系。从而为肺病治肠、肺肠并治提供了基础理论［15］。因此说“哮喘必当活血通腑”是哮喘急性发作期的重要治疗法则，对于控制哮喘发作，提高临床疗效，降低发病率，减少病死率，具有重要的临床意义。

［1］中华中医药学会.中医儿科常见病诊疗指南［S］.北京:中国中医药出版社，2012:22-26.

［2］程洁.中医药治疗小儿哮喘临床研究进展［J］.河北中医，2009，31(11):1747-1749.

［3］韩新民，李江全，任现志.活血通腑法是治疗哮喘发作期的重要法则［J］.南京中医药大学学报:自然科学版，2003，19(5):304-305.

［4］梁瑛，姚夭樵，张蔚，等.哮喘与慢性支气管炎气道炎症的临床病理对比性研究［J］.中华结核和呼吸杂志，1998，21(11):668-671.

［5］唐容川.血证论［M］.北京:中国中医药出版社，1996:134.

［6］何梦瑶.医碥［M］.吴昌国，校.北京:中国中医药出版社，2009:44.

［7］雷载权，张廷模.中华临床中药学［M］.北京:人民卫生出版社，1998:891.

［8］张小虎，古继红，区永欣，等.肺主肃降与“肺与大肠相表里”相关性的实验研究及其应用探讨［J］.中华中医药学刊，2008，26(9):2059-2062.

［9］宇克莉，毕平，李会强，等.肠缺血再灌注对大鼠肺组织一氧化氮及一氧化氮合酶的影响［J］.天津医科大学学报，2000，6(2):165-167.

［10］尹晓林，金丽娟.肠缺血再灌注时肺泡Ⅱ型上皮细胞凋亡与肺损伤［J］.第一军医大学学报，2000，20(4):339-341.

［11］倪新强，韩新民.泻肺平喘灵及其拆方对“肺合大肠”模型大鼠肺肠形态学的影响［J］.中成药，2012，34(3):422-426.

［12］倪新强，韩新民.泻肺平喘灵及其拆方对大鼠肺泡表面活性物质的影响［J］.中医杂志，2011，52(18):1593-1596.

［13］倪新强，韩新民.泻肺平喘灵及其拆方对“肺合大肠”模型大鼠血清内毒素及肿瘤坏死因子-α的影响［J］.中国实验方剂学杂志，2011，17(14):136-139.

［14］张少军，童瑶.肺与大肠相表里的现代研究及评析［J］.中医函授通讯，2000，19(3):14-16.

［15］哈木拉提·吾尔.李风森.“肺与大肠相表里”的科学性及其对哮喘治疗的指导意义［J］.新疆医科大学学报，2002，23(2):151-152.