郭立中重剂温阳延缓慢性肾衰竭

朱叶萍，贺晓婷，指导:郭立中

(南京中医药大学，南京210029)

郭立中教授、主任中医师，南京中医药大学中医急难症研究所所长，国医大师周仲瑛教授学术继承人，擅长运用次第诊疗思路治疗急危重症及内科疑难杂病。近年来导师在临床治疗慢性肾衰竭时发现阳虚患者比例较大，在多年临床经验的基础上，提出慢性肾衰竭的基本病机为:脾肾阳虚，浊毒内盛，三焦壅滞。凡存在怕冷、手足凉、渴喜热饮、舌淡胖苔水滑等阳虚症状表现或阳气受损致病条件的患者均辨为阳虚，对于辨证属阳虚的CRF患者即用温阳法治疗。治疗从上、中、下三焦层层深入，重剂温阳扶助命火。笔者有幸跟师门诊，获益良多。今选郭师治疗尿毒症案1例，以飨读者。

1 病案举例

丁某，男，64岁，扬州仪征人，农民，2014年1月13日初诊。患者2013年5月无明显诱因出现腰酸乏力，反复颜面水肿，未治疗，2 d前至苏北人民医院查尿常规:隐血 +，蛋白 ++;肾功能:Scr 1 253 μmol/L，BUN 42.11 mmol/L，UA 654 mmol/L，CO2-CP 18.1 mmol/L;血常规:RBC 2.52×1012/L，Hb 76 g/L。建议住院血液透析治疗，因经济困难等原因要求先保守治疗，经介绍始至郭师门诊。刻下:颜面浮肿，面色晦暗，腰酸乏力，疲倦欲寐，恶寒，纳食可，时有嗳气，口中异味，无口干，饮水少，汗少，大便干结难解，小便频多，饮一溲一，夜尿5～6次，寐安。舌质淡紫，苔白腻润，脉浮紧。辨证属寒湿壅滞，浊毒内盛;治予桂苍二陈汤为主方，散寒化湿泄浊并投。处方:桂枝15 g，苍术 15 g，藿香 15 g，白芷 15 g，法半夏 20 g，茯神15 g，陈皮15 g，白豆蔻15 g，山楂20 g，生姜20 g，炙甘草5 g。1剂/d，水煎服，药后温覆取汗。28剂。

2诊:患者诉服药后微有汗意，汗出觉舒，颜面浮肿减轻，夜尿减为3～4次，大便畅。刻下:患者皮肤干痒，入夜加重，喉中痰滞，色白质黏难咯，腕、膝关节疼痛，纳可，小便调，大便日行3次，成形，夜寐安。舌质暗紫，苔白厚腻浊，脉浮滑、虚紧。辨证属脾肾阳虚，浊毒内盛，营卫不畅;治当温肾健脾，泄浊和络，调和营卫。处方:制附片75 g(先煮2 h)，干姜60 g，炙甘草5 g，生白术 15 g，砂仁 15 g，桂枝 30 g，生黄芪30 g，茯苓 15 g，石菖蒲20 g，法半夏20 g，生大黄15 g(后下)，淫羊藿20 g。1剂/d，服法同前。方中制附片需浸泡2 h，再清水洗3遍，先煮2 h，口尝不麻后再入余药;砂仁不后下，取其纳气归肾之用。

3诊:患者诉药后精神渐佳，皮肤瘙痒不显，喉中痰减，关节痛缓解，大便日行4次，质溏，夜尿3次，纳可，寐安。2014年3月9日复查血肌酐1 099 μmol/L。舌质暗紫，苔中根淡黄腻，脉弦、虚紧。辨证属寒凝渐消，浊毒渐化;治当添精化气，兼化寒浊为法。处方:制附片75 g(先煮2 h)，生黄芪30 g，党参30 g，淫羊藿 20 g，巴戟天20 g，菟丝子 20 g，吴茱萸 15 g，丹参 30 g，砂仁15 g，生白术 15 g，陈皮 15 g，干姜60 g，炙甘草5 g。煎服法同前。

4诊:患者诉药后诸症渐减，昨日起大便成形，日行3次，排畅，夜尿2～3次，纳可，寐安。4月6日复查血肌酐870 μmol/L，尿素氮42.93 mmol/L。舌质淡紫，苔老黄，脉浮紧滑，尺虚大。守法续进，上方改制附片105 g，干姜90 g，炙甘草10 g，去吴茱萸，加桂枝30 g。煎服法同前。后守“添精化气，兼化寒浊”为法，在3诊方基础上随症加减治之，制附片渐加量至120 g，干姜90 g，炙甘草12 g。目前患者病情尚稳定，7 月 30 日复查血肌酐 756.7 μmol/L，尿素氮49.74 mmol/L，仍在门诊随诊中。

2 病例分析

慢性肾衰竭病情危重，临床表现复杂，治疗棘手，虽然近20年来肾脏替代疗法(透析、肾移植)不断发展，但仍存在经济负担重、肾源稀缺、并发症多等一系列问题［1-2］。该患者就诊时已进入慢性肾衰竭尿毒症期，郭师首诊以桂苍二陈汤为主方，散寒化湿泄浊，看似病重药轻，然从其反馈可知，效如桴鼓，有四两拨千斤之效。患者“腰酸乏力、疲倦欲寐”，可知其以脾肾亏虚为本;脾虚失运，饮食水谷不归正化，内生痰湿，日久酿生浊毒，上泛头面则见“颜面浮肿、面色晦暗”，中阻脾胃则“时有嗳气，口中异味”，下注膀胱、肠腑则二便不利。患者为农民，年事渐高，常于田间耕作，劳累汗出，易受风寒侵袭，“恶寒”“脉浮”“汗少”，可知其卫表受邪，寒湿凝滞于太阳膀胱经脉;日久经病及府，膀胱气化不利，故见“小便频数，饮一溲一，夜尿5～6次”。综上，可知患者脾肾亏虚，内外之邪相合，腹背受敌，病情复杂。根据《金匮要略·水气病脉证并治》［3-4］中治疗水气病的治则“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”，郭师以桂枝汤为主方，解表散寒，因势利导，给病邪找出路，同时以“法半夏、陈皮、茯神”取二陈汤之意燥湿健脾，方中“桂枝、苍术、茯神、炙甘草”相合，兼取苓桂术甘汤温阳化气利水之意。“太阳病欲解时，从巳至未上”［5］，故嘱患者上午9点，下午3点服药。是巧借天地阳气旺盛之时，以助药力，鼓荡发散之势。

2诊患者诸症有减，续守泄浊和络，调和营卫之法，再加入制附片、干姜、甘草，以重剂四逆汤大温肾阳，补火生土;与白术相合，又有理中汤温中健脾之效，兼扶助正气，使祛邪不伤正。方中法半夏、茯苓燥湿健脾、畅达中焦，佐石菖蒲芳香化浊、豁痰开窍，生大黄荡涤肠胃、推陈致新通利水谷［6］，以上诸药相合，重在打通中焦，“治脾胃以调五脏”，佐以上、下分消，将痰湿浊毒驱逐殆尽。巧用淫羊藿与“阴阳和”，借其引阳入阴、启阴交阳之功［7］，使阴阳升降归诸自然。制附片75 g，干姜60 g药量较大，然欲起沉疴，非重剂不效，且“肾肝位远，非大剂则不能达”［8］，故以重剂温阳以扶助命门之火，命根稳固，则人身得安。

3诊之后标实渐去，本虚渐露并成为主要矛盾，郭师加重扶正之力，兼以祛邪，以扶阳添精为主，兼祛寒凝。郭师在重用四逆汤温补肾阳，益火源壮水主的基础上;加淫羊藿、菟丝子、巴戟天益肾填精，以促先天，黄芪、党参、白术益气健脾，以壮后天。诸药相合，则“气归精”“精化气”，先后天并调，肾气旺则水有所主，脾土实则水有所制，气化复常，以加快脏腑机能的恢复。

3 结语

本案全程，体现了由表渐深入里的治疗次第:首先以桂枝汤解表散寒，拨通气血往来之路，偏于上焦;次则通补兼施，扶正祛邪并举，以四逆汤、理中汤合桂枝汤，温肾健脾，壮水之主以消阴翳，重在打通中焦;终以重剂四逆汤合理中汤，佐益肾填精之品，共奏添精化气之效，重取下焦，使阴得阳生，泉源不竭。可以看出，郭师从诊疗次第上层层深入，短短数月，临床症状改善明显。患者指标虽尚未恢复至正常，但较前已大幅下降。国外亦有报道［9］表明，更早进入透析并不能改善肾衰竭患者的生活质量和病死率。患者从初次发病到目前门诊随访，历时1年多，单纯用中药完全缓解了病情，并未进入透析状态，显示了中医药治疗慢性肾衰竭末期急重症患者的特殊价值。

［1］李安娜.郭立中教授从扶阳论治慢性肾功能衰竭的病案研究［D］.南京:南京中医药大学，2013.

［2］刘永升.全本黄帝内经［M］.北京:华文出版社，2010:23.

［3］万文静，吕学爱.中西医结合治疗慢性肾功能不全研究进展［J］.泰山医学院学报，2013，34(12):964-966.

［4］张仲景.伤寒论［M］.北京:中国医药科技出版社，1991:25.

［5］卢铸之，卢永定，卢崇汉，等.卢氏药物配合阐述［M］.上海:上海科学技术文献出版社，2012:45.

［6］尚志钧.神农本草经校注［M］.北京:学苑出版社，2008:189.

［7］张仲景.金匮要略［M］.上海:第二军医大学出版社，2012:54.

［8］成无己.伤寒明理论［M］.钱超尘，黄作阵，校.北京:学苑出版社，2009:145.

［9］Douma C E，Smit W.When to start dialysis［J］.Nephrology dialysis transplantation，2006，21(suppl2):ii20-ii24.