剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的研究进展

Surendra Kumar Karna （长江大学医学院，湖北 荆州434023）

魏华，易村犍 （长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院妇产科，湖北 荆州434000）

近年来剖宫产率显著增加，最常见的指征是有剖宫产史。最近几年，剖宫产后再次妊娠尝试经阴道试产的病例逐年增加。但是对于这一类患者存在着子宫破裂和新生儿窒息等高风险，所以管理上非常困难。在进行尝试之前，我们应该充分权衡利与弊。这一类病人的选择必须非常严格。随着这方面经验的不断积累，风险和利益能更加容易辨别。

最近的研究表明，剖宫产后再次妊娠尝试经阴道分娩失败后增加了母体的并发症，所以有学者［1］提出“一次剖宫产，则终身分娩需剖宫产”。这也是为什么在二十世纪的美国，一旦妇女采取剖宫产分娩后，在随后的分娩中均采取剖宫产方式的原因。剖宫产后再次妊娠阴道分娩的发生率从1980年的3%上升到1996年的28.3%，随后又迅速下降到2006年的8.5%［2］。为什么剖宫产后再次妊娠阴道分娩率变化如此剧烈？在过去的四十年里，妇女们普遍采取这样一种“一次剖宫产，则终身分娩需剖宫产”的分娩模式。其实这四十年里，剖宫产后再次妊娠阴道分娩的成功率是60%到80%，一直没有变化［3］。而分娩期发生子宫破裂的发生率是3.2‰，也没有发生变化［4，5］。2010年3月，美国国立卫生研究院（NIH）召开了共识发展会，议题为“剖宫产术后阴道分娩”，会议明确提出，剖宫产术后阴道分娩率的减低弊大于利［5］。目前的剖宫产率是33.8%，这意味着每年有3.28亿妇女将采取剖宫产方式分娩，并且将承担由于剖宫产手术所带来的一系列不良结局。“一次剖宫产，则终身分娩需剖宫产”应该改为“剖宫产后，尽量阴道分娩”。

笔者查阅了从1916年到2014年所有关于剖宫产后再次妊娠阴道分娩的相关文献，现将相关进展综述如下。

1 剖宫产后再次妊娠阴道分娩的优势与风险

相对于有计划的重复剖宫产，阴道分娩有许多优点。尽可能的避免腹部重大手术，对胎儿及母体都要安全得多。减少了感染及其他手术并发症的风险，如产后出血、母体输血、损伤母体膀胱及肠管等；减少了子宫切除的机会；可缩短产后恢复时间；减少了多次剖宫产可能带来的胎盘位置的异常 （如前置胎盘，胎盘植入）；减少了住院时间及降低了住院费用；有利于母乳喂养；降低了新生儿呼吸困难的风险［6～8］。

对于剖宫产后再次妊娠，一旦分娩过程不顺利，需要进行急诊剖宫产手术，有子宫切口处瘢痕裂开或破裂的风险，从而增加了孕产妇和围产儿的死亡风险。阴道试产失败可以引起子宫破裂，或盆底功能障碍。

2 剖宫产后再次妊娠阴道分娩的管理

2.1 咨询

拟采取剖宫产后再次妊娠阴道分娩的妇女进行咨询非常重要，对于这一类妇女应该鼓励和支持。她们应该被充分告知阴道分娩过程中的利与弊，她们也应该了解在此过程中相对于急诊剖宫产会增加子宫破裂的风险。虽然产时胎儿死亡的发生是罕见的，但相对于急诊剖宫产而言，在阴道分娩过程中胎儿死亡的发病率仍有升高［9］。

2.2 病人的选择

1）剖宫产后再次妊娠阴道试产的适应证：①病人有不超过两次剖宫产术史并随后有阴道分娩史；②若患者无阴道分娩史则仅有一次剖宫产术史；③患者必须既往是子宫下段剖宫产术，并且没有“T”形的切口延裂，如果对前次剖宫产的切口不清楚，则不适合阴道试产［10，11］；④患者没有其他子宫手术史，如子宫肌瘤剔除术穿透宫腔等［11］；⑤确定为单胎妊娠；⑥胎方位正常；⑦患者骨盆大小正常。

2）剖宫产后再次妊娠阴道试产的禁忌证：①妊娠超过40周；②孕妇年龄超过35周岁；③估计胎儿体重超过4.5kg；④患者肥胖，或有子痫等产科并发症；⑤孕妇骨盆过小；⑥距离上次剖宫产时间不足18个月；⑦孕妇前次剖宫产采取子宫体部切口或子宫下段切口有延裂，或曾经有其他子宫手术史［12］；⑧存在与上次剖宫产相同的手术指征；⑨患者存在产科合并症或产科相关疾病，如前置胎盘；⑩此前有两次以上剖宫产史，并且无阴道分娩史［9］。

2.3 知情同意书的签署

准备阴道试产的孕妇都应该签署知情同意书。医生和相关医疗机构已经有将剖宫产术后再次妊娠阴道试产利与弊的内容书写完整的知情同意书。知情同意书上应该保证患者已经被充分告知有子宫破裂及母体和新生儿存在潜在危险的相关风险，并认真记录、存档相关文件［13］。有大约1%的机会发生子宫破裂，即使医护人员及抢救措施都到位，也不能保证在子宫破裂时能及时将新生儿娩出，一旦发生子宫破裂，婴儿死亡或永久性脑损伤的发生率有10%至25%。子宫破裂也可能导致膀胱的损伤［14］。可能需要输血、子宫切除或母体死亡［15］。患者可以选择在分娩前或分娩时任何时间放弃阴道试产而选择剖宫产术终止妊娠。

2.4 镇痛

硬膜外麻醉镇痛对分娩是安全的。硬膜外麻醉分娩镇痛可能掩盖子宫破裂所致的疼痛尚未证实。少于10%的妇女会出现瘢痕分离所致的疼痛和出血，胎心率的减慢是子宫破裂最可能的征象。卡希尔和他的研究团队发现频繁的硬膜外麻醉可以增加子宫破裂的风险［9］。与采用其他麻醉镇痛分娩的妇女相比，硬膜外麻醉使剖宫产后再次妊娠阴道分娩的成功率可能更高［8］。

2.5 过程管理

1）产前准备。如果患者同意阴道试产，所在的医疗机构应该有能进行急诊手术所必须的血库、手术团队和设备、麻醉、新生儿抢救设施等。①试产前医护人员应该进一步审核并确认相关的医疗文书和医疗设施；②如果患者的试产风险增加或患者选择放弃试产，应及时记录于医疗文书内；③急诊剖宫产的设施应准备好，医生、护士、麻醉师等急诊手术人员应保证能随时通知到场进行急诊剖宫产手术［16，17］。试产前应给患者做血液及生化分析检查，试产中评估子宫疤痕处的可能发展：如子宫造影检查、子宫超声检查等，了解子宫疤痕处的组织缺损情况和子宫疤痕处的肌层厚度等［6］。

2）产时管理。每15min钟应记录1次患者的生命体征变化，如脉搏、血压，母体下腹部子宫瘢痕所对应处有无子宫压痛。最好连续进行体外胎心率的监测［16］。通过物理方式或药物方式帮助患者宫颈成熟度及扩张。物理方式有宫颈管导管置入。这种方法通常用于宫口未开患者，一旦宫颈口开放，导管将自行脱落。导管应放置通过宫颈内口，并固定在患者大腿处，使之有向下的牵引力［17］。导管前部的囊腔内充入生理盐水，放置于子宫壁与胎膜之间。药物扩张宫颈有前列腺素和缩宫素。对于有剖宫产史的妇女，尽量避免使用前列腺素类药物。有报道显示对于有剖宫产史的妇女使用前列腺素类药物促进宫缩发生子宫破裂的风险比没有使用前列腺素类药物的妇女要高得多［18］。因此用药之前应对患者充分评估，衡权利弊。缩宫素的使用应根据患者当时情况由医生判断。使用最低剂量的缩宫素对加速产程可能有帮助。

3）分娩期管理。适时给予硬膜外镇痛是安全的。产程中必须使用产程图。可以通过产钳或胎头吸引器等方式加速第二产程。如果患者出现子宫破裂的征象，如心动过速、低血压、阴道流血等，需要立即进行子宫探查。一旦确诊子宫破裂，则需立即进行剖腹探查。因此妇产科医师应时刻保持警惕，尽早检测到子宫瘢痕破裂的相关征象。在分娩过程中可能发生子宫瘢痕破裂的征象如下：①宫缩时出现耻骨下疼痛或下腹部疼痛；②出现轻度的阴道流血或血尿；③有膀胱里急后重感或出现尿频；④不明原因的产妇心动过速；⑤产妇低血压；⑥胎儿心率异常；⑦子宫瘢痕处压痛；⑧胸部疼痛或肩部疼痛，或突然出现呼吸急促。总之，在试产过程中，如果产程进展顺利，则如同一般产程处理，一旦出现异常情况，在母体和胎儿条件允许情况下立即转入手术室。

3 结语

阴道分娩不论是从生理上还是从心理上对母体及胎儿都有好处，与计划性的重复性剖宫产相比有许多优点，况且妊娠后的妇女多数有强烈的愿望希望通过阴道分娩。大幅度增加的剖宫产率将使今后的剖宫产术数量更进一步的增多。为了降低剖宫产率，我们应该鼓励剖宫产后再次妊娠阴道分娩方式，减少瘢痕裂开、破裂，母体及围产儿的死亡率。在进行阴道试产之前，应充分衡权利与弊，并参照标准选择患者。医院应有齐全的医疗抢救设备，有能进行急诊手术所必须的血库、手术团队和设备、麻醉、新生儿抢救设施等。一旦出现异常情况，应将患者立即转入手术室。总之，我们要严格掌握剖宫产后再次妊娠阴道分娩的适应证和禁忌证，做好充分的分娩准备，则剖宫产后再次妊娠阴道分娩的成功率将大大提高。

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