伤寒、温病统一于《内经》之卫气营血

龚轩　(长江大学医学院，湖北 荆州 434023)



伤寒、温病统一于《内经》之卫气营血

龚轩(长江大学医学院，湖北 荆州 434023)

[摘要]主要论述了卫气营血在伤寒与温病中各自的内涵、区别、联系及其对后世的意义，认为伤寒实为温病的基础，六经与卫气营血同源异流，互为补充。提出了应从实际出发，在临床实践中将伤寒与温病的理论统一，融为一炉。

[关键词]伤寒论；温病；卫气营血；寒温统一

张仲景所著《伤寒杂病论》开辨证论治之先河，为外感疾病的治疗树立了标杆。明清以来，温病学说兴起，进一步推动了中医学的发展。自此，学术界对伤寒与温病展开了长期的争论。笔者认为伤寒实为温病的基础，六经与卫气营血同源异流，互为补充。

“卫气营血”在《内经》中就有详细的论述，其意义是指人体内某些正常物质与功能，而《伤寒论》则开始将卫气营血的病理引入外感热病的领域[1]。温病学则是在前者的基础上将卫气营血的意义加以引申和发挥，创造性地用来阐明温病过程中的病理变化，进而作为指导临床辨证施治的依据。卫气营血理论在《伤寒论》与温病中均得到了应用和发展，故笔者试通过分析《伤寒论》与温病中卫气营血的各自内涵，进一步探讨二者的联系、区别及对后世的意义。

1《伤寒论》中卫气营血的内涵

1.1人体的精微物质与正气

卫气营血的生理功能与病理变化早在《内经》就有论述。卫气是行于脉外而具有保卫作用的气，如《灵枢·本藏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”营气是行于脉中具有营养作用的气，如《素问·痹论》说“营者，水谷之精气也。和调于五脏，洒陈于六腑。”《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”

营卫之气皆来源于脾胃运化的水谷精微，故仲景承内经之旨，创造性地将“保胃气，存津液”的思想贯通于《伤寒论》全书，并具体地运用于辨证论治中。如其创制的桂枝汤既可外调营卫，又能内和脾胃，以资营卫之化源，使源胜而流自通。再如小柴胡汤主治邪入少阳，往来寒热，胸胁苦满，不欲饮食，其中柴胡透半表半里之邪于外，黄芩清热于半表半里之内，生姜、半夏和胃，人参、大枣、甘草益气和中，全方扶正祛邪，不损脾胃。纵观《伤寒论》113方，大枣、甘草用之最广，或扶正祛邪，或补中益气，或缓和药性，均以保胃气为要。

此外，仲景也反复论述失治误治的后果，旨在强调祛邪不伤正的治则。如81条“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之”与364条“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满”提示中阳已虚者，不可妄用清法或汗法，以免变生它证。这些都是对《素问·刺法论》“正气存内，邪不可干”思想的体现与发展。

1.2借“营卫气血”阐述病机

《伤寒论》云：“病常自汗出者，此为营气和。营气和者，外不谐，以卫气不共营气谐和故尔”(53条)“太阳病，发热汗出者，此为营弱卫强，故使汗出”(95条)。营卫为水谷之气所化生，并行而不悖，营行脉中，卫行脉外。二者相互为用，即如《素问·阴阳应象大论》曰:“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”卫气温分肉，肥腠理，司开阖功能的发挥需要与营气相配合，方能维持正常运转。仲景抓住营卫之间的关系，以此来阐述太阳病病机——营卫不和，而不仅限于中风汗出证治。或营气和，卫客邪；或卫受邪，营阴弱；或营卫俱受邪；如35条麻黄汤证，31条的葛根汤证，以及大青龙汤、桂枝麻黄各半汤证等都是营卫不和的体现。再如134条：“太阳病，脉浮而动数，头痛，发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。”其证候病机是邪热肆虐营卫，邪热乘卫气行于内而迫津外泄，其治当清泻营卫邪热。

《伤寒论》中关于以“气血”阐述病机的论述更是贯穿全书，或隐或现，内容丰富。如64条发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸的桂枝甘草汤证；再如161条伤寒发汗，若吐，若下，噫气不除的旋覆代赭汤证；更如158条胃中虚，客气上逆，干呕心烦不得安的甘草泻心汤证。以上都是误用或过用汗、吐、下三法耗损心阳与胃气的结果，是用气的病理变化来解释心悸、呃逆、脘痞等证候。

至于用血的病理变化来反映病机的例证亦不少，如106条热结膀胱，其人如狂，但少腹急结的桃核承气汤证；再如351条手足厥寒，脉细欲绝的当归四逆汤证，即是对血虚血寒与血瘀血热这一病机的体现。更为经典的则是97条“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相摶”的论述，它充分地反映出正邪斗争这一基本病机，是仲景借用“卫气营血”阐释病机的有力佐证。

2温病学中卫气营血的应用

2.1指导临床辨证

卫气营血辨证，是清代叶天士所创立的一种适用于外感温热病的辨证方法。卫气营血作为指导温病辨证的纲领，其作用在于对温病过程中不同病理阶段所反映的临床表现进行划分，以区别其证候性质，即卫分证、气分证、营分证、血分证。

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卫分证见于温病的初期阶段，其临床表现以发热，微恶风寒为主，伴少汗，咳嗽，口渴，脉浮数等。叶氏说：“温邪上受，首先犯肺”，故温病初起邪气多侵犯肌表，与卫气相争，卫气不得泄越则外热，卫气郁而不能温养肌腠则恶寒。气分证大多继卫分证之后出现，以但发热而不恶寒为特征。热传气分，由于病位不同，所反映的证候亦有差别。如邪热壅肺，则见咳嗽，气喘；热扰胸膈，则见心烦，懊恼；热结肠腑，则见潮热，便秘。热郁胆经，则见口苦，胁痛，寒热往来等。邪入营分，多见身热夜甚，心烦不寐，舌绛谵语。血分证病情深重，多有明显的出血症状和严重的神志改变。如高热，吐血，衄血，便血，溲血，发狂，四肢抽搐等。若热邪久羁，耗劫肝肾之阴，则会出现手足蠕动甚或瘛疭等证。

2.2阐释病机病理

吴又可在《温疫论》中,明确提出:“时疫之邪,始则匿于膜原,根深蒂固,发时与营卫交并,客邪经出之营卫,未有不被其所伤者”“疫邪结于膜原,与卫气并,因而昼夜发热”“营卫运行之机,乃为邪之所阻,吾身之阳气,为邪所遏,故为热矣。”这是以营卫的病理变化解释温病的发病与寒热证候。

再如陈平伯《外感温病篇》第9条“风温证，身热痰咳，口渴神迷，手足瘛疭，状若惊痫，脉弦数者，此热劫津液，治以息风清热。”及第11条“风温证，身大热，口大渴，目赤唇肿，气粗，舌绛，齿板，痰咳，甚至神昏谵语”，则是对热盛津伤风动，气血两燔的具体论述，充分反映了温热病邪耗气搏血的特点和伤血动血的病理变化。

2.3识别轻重传变

温病过程中卫气营血的证候表现，反映了病位的浅深，病情的轻重，病程的阶段及其传变。因此，明确卫气营血的界限及其传变规律，对于判断病机的浅深轻重，掌握疾病的发展转化趋势，至关重要。

叶天士说：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”，即是对卫气营血证候的浅深层次的概括。一般而言，卫分证病位最浅，病情最轻，以肺卫为主，属于表证范畴。气分证表邪入里，正邪交争剧烈，病变涉及多个脏腑，如肺，脾胃，肠，胆等，病情较复杂，程度较卫分证为重。邪入营分多以神志变化为主，而血分证病情深重，每见心肝肾等组织脏器的病变，若治不及时，则危及生命。

上述就是卫气营血证候的一般传变过程，即由卫分传入气分，进而深入营分、血分，也称“顺传”。它体现了温病病邪由表入里，由浅到深，病情由轻到重，机体由实到虚的发展过程。但是由于病邪因素，机体状况及治疗方法等的影响，温病的证候传变也可出现“逆传”。即有发病即从气分或营分开始的，有先见营血分症状而后转出卫分的，有营卫通病，气血两燔的。

总之，卫气营血的传变并不固定，可以顿挫不传，可以依次顺传，还可骤变逆传。各个类型既可单独出现，也可相互并见。所以，只有掌握了卫气营血的病机特点与证候表现，才能识别传变过程，正确地指导辨证施治。

2.4确立治则治法

叶天士根据卫气营血的浅深层次，提出了不同证候类型的治疗大法。即“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”。卫气营血四大证候类型，不仅有浅深轻重之分，而且病机亦有差别，治疗上需各循其法。温病初起，邪在卫分，其证属表，治宜发汗解表，用辛凉轻剂。邪入气分为表邪已解里热已炽，治须清气泄热，不宜过用苦寒沉降之品，以免邪热内伏不易透达。邪入营分，而未见耗血动血之变时，仍应立足于透热转气，使营分之邪透出气分而解，用药宜在清营中配伍轻透邪热之品。一旦邪入血分而出现热盛动血或阴伤血耗之时，就需采用凉血散血之品以除血分热毒，滋养阴血，消散瘀滞。以上就是卫气营血不同证候的治法。

3《伤寒论》与温病中卫气营血的联系与区别

《素问·通评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则虚”。正邪相争破坏人体阴阳的相对平衡，必然引起人体生命活动的基本物质——精气血津液的病变[2]，从而产生错综复杂的临床表现。因此，无论是《伤寒论》还是温病中的“卫气营血”，都是指人体在致病邪气作用下，所导致的卫气营血某一部分的功能失调或实质损害。根据卫、气、营、血病理改变所反映出的不同临床表现，探求其内在病机变化，进而推断其轻重传变，从而为治疗提供依据，亦即“审证求因”。

笔者认为，《伤寒论》非伤寒之专书，六经非专为伤寒一证而设。诚如柯琴所言：“不独六经各有伤寒,且各有杂病。故不论何种疾病,似皆可为六经所统摄。乃是六经分司诸病之提纲，非专为伤寒一病立法也。”仲景虽未明确提出系统的温病辨治纲领，但是关于温病的治法早在《伤寒论》中就有散在论述。如第6条“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。”即是对温邪初入肺卫症候的描述，并强调忌用辛温发散及苦寒清泄之法，以免引邪入里，出现热盛津伤动血之证，这已经对温邪传变的过程做了简要概括。再如白虎汤治疗气分热盛，竹叶石膏汤用于热盛津伤，葛根芩连汤、白头翁汤均可治疗湿热下痢，均为后世温病医家所沿用。

另外，卫气营血只是划分了温病的大致阶段，在每个阶段还有具体的类型，如风温，春温，暑温，湿温等。以湿温病为例，其证属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中期虚则病在太阴，即叶天士所谓“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”。太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。病在二经之表，多兼少阳，病在二经之里，多兼厥阴。而温热病亦每兼少阴，盖少阴不藏，木火内燔，风邪外袭，表里相应，故为温病。

综上所述，伤寒中也有温病，温病中亦有六经，二者同源于《内经》，均以脏腑经络及精气血津液作为生理病理基础。温病只是对《伤寒论》关于外感热病理论的进一步阐述与发展，使其完整化与系统化，它始终未脱离《伤寒论》的理论范畴，二者只是在病机的论述上有所侧重，可以相互补充，相互发展。

4对后世的意义

伤寒与温病虽然存在不少差异，但彼此并不矛盾，二者都是以《内经》中关于卫气营血及脏腑经络理论为基础，结合临床实践逐步发展而来。六经辨证是卫气营血辨证的基础，二者都可指导临床辨证，用以说明病情的轻重，病位的深浅及传变规律，为确立治法提供依据。二者对疾病的认识只是侧重点不同，可以相互补充。

作为后学，笔者认为不宜将温病与伤寒对立开来，而应勤求古训，博采众家，从实际出发，在临床实践中使伤寒与温病的理论融为一炉，这样才有利于中医基础理论的发展与临床诊治水平的提高。

[参考文献]

[1]赵立勋.略论吴又可和张石顽对卫气营血辨证学说形成的贡献[J].中医杂志，1983(7)：4～6.

[2]宓金华，姜晓红, 陈华钧.中医药知识工程应用[D].杭州：浙江大学，2010.

[编辑]方多

[引著格式]龚轩.伤寒、温病统一于《内经》之卫气营血[J].长江大学学报(自科版)，2015，12(36)：60～62.

[收稿日期]2015-08-16

[中图分类号]R222

[文献标志码]A

[文章编号]1673-1409(2015)36-0060-03

[作者简介]龚轩(1983-)，男，博士，讲师，主要从事中医临床基础教学、研究与临床工作，gongxuan@yangtzeu.edu.cn。

[基金项目]国家重点基础研究计划(973专项)课题(2013CB532000)；湖北省教育厅人文社科项目指导性项目(A312311)；长江大学发展基金(801250010124)。