田金洲教授从瘀、虚辨治慢性失眠

马洪明，高兴慧，田金洲

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

田金洲教授从瘀、虚辨治慢性失眠

马洪明，高兴慧，田金洲*

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

田金州教授从叶天士“久病致瘀”“久病多虚”理论出发，以“瘀”“虚”立论辨治慢性失眠。在治疗上无论标本虚实，总不离活血养血安神。承董建华院士丹参枣仁汤之精要，立清心枣仁安神汤。临证合参发病季节、病因及脏腑辨证，予整体辨证、个体化治疗。在明显改善临床疗效的同时，亦能改善兼症，提高患者生活质量。

失眠;久病入络;清心枣仁安神汤;田金洲

慢性失眠［1-2］，属祖国医学“不寐”范畴。不寐病因广泛，以情志因素为首［3］。《中医病证诊断疗效标准》将不寐分为肝郁化火、痰热内扰、阴虚火旺、心脾两虚、心虚胆怯5型。田金洲教授是第五批国家级名老中医，师承董建华、王永炎院士，是我国著名的中医脑病、老年病专家，教育部“长江学者奖励计划特聘教授”。他在38年的临床实践中孜孜不倦、辛苦耕耘，对脑病尤其是认知障碍、运动障碍、睡眠障碍等疾病的诊治有独到之处。笔者有幸师承学习，感触颇深，现将田师辨治慢性失眠的临床经验，总结如下。

田师从叶天士“久病致瘀”“久病多虚”理论出发，以“瘀”“虚”立论辨治慢性失眠。在治疗上无论标本虚实，总不离活血养血安神。承董建华院士丹参枣仁汤之精要，立清心枣仁安神汤。临证合参发病季节、病因及脏腑辨证，予整体辨证、个体化治疗。临床疗效确实，亦能改善兼症，提高患者的生活质量。

1 从“瘀”立论

田师认为慢性失眠久病入络成瘀，气血不畅，阴阳失和，而致不寐。大多数慢性失眠都与“瘀”密切相关，故从“瘀”立论辨治本病。

田师指出“瘀”与不寐的关系，可作“因病致瘀”和“因瘀致病”两层理解。前者，不寐病久不愈，诸多病理因素滞留，久病入络化瘀，而成“因病致瘀”，病机复杂。因而凡气机郁滞、痰浊内阻、气阴不足所致不寐多兼有“瘀”，或有形，或无形，与原致病因素交错并存于体内，内扰神明而不能安寐。后者，自王清任《医林改错》提出“不寐一证乃气血凝滞”，创血府逐瘀汤，并指出“夜不能寐，用安神养血药治之不效者，此方若神”。“瘀”始作为不寐致病之源。或上阻脑络，气血不得上荣，或阻碍气机升降，变生郁、痰、火诸邪，相互为患，或使心肾失交，心神失养而不寐。临床中，患者除夜不能寐，尚可见头痛胸痛，或两胁刺痛，目眶黧黑，面部褐斑，舌暗红，或有瘀点瘀斑，或舌下脉络迂曲延长怒张，脉涩而细。

2 从“虚”立论

张仲景在《金匮要略》中，论述了虚劳虚烦不得眠的病机。田师认为，慢性失眠，久病虚损，血虚阴伤，阴虚内热，故虚烦不眠，为医家熟知。然久病虚劳，气血俱虚，亦有阴阳偏盛偏衰不明显，神失所养而不能安寐。如《景岳全书》“凡人以劳倦思虑过度者，必致血液耗之，神魂无主，所以不寐。”又如《圣济总录》“虚劳之人，气血衰少，荣卫不足，肌肉不滑，其不得眠之理，与老人同”。

田师从“虚”辨治不寐，平调气、血、阴、阳，重视心、脾、肾三脏。

暴怒、思虑、忧郁、劳倦过度每易伤及心脾，以致精微物质化源不足，营血不足，神明失养，神不守舍，或阴亏不能敛阳，阳不入阴而不寐。慢性失眠病程过长，久治不愈，精神耗散，多兼正气不足，气血两虚症候，临床可见神疲乏力、头晕健忘等。心肾交通，水火既济，阴阳为之平衡，睡眠方可正常。《清代名医医案精华·陈良夫医案》“心火欲其下降，肾水欲其上升，斯寤寐如常矣。”肾水不足不能上济于心阴，心火独亢不能下温肾水，心肾不交，故心烦不寐。临床可兼见心慌、心悸、口干、腰背酸痛、尿多或尿意频数等症。

3 清心枣仁安神汤

《普济方》云“人之一身，不离乎气血，凡病经多日，治疗不愈，须当为之调血。”田师从“瘀”“虚”立论治疗不寐，将活血养血化瘀法贯穿于治疗全程，立清心枣仁安神汤，通过调理脏腑气血，使阴阳交通，则不寐得瘥，诸症得愈。

田师立清心枣仁安神汤清心活血、养血安神，治疗久病入络、虚瘀夹火之不寐。临床症见:烦躁不安，少寐多梦，早醒，头昏，头痛频频，疲乏无力，头晕耳鸣，口干口苦，或口舌生疮，或不欲饮，或两胁胀痛，或腰膝酸软，潮热盗汗，或有小便黄，舌红有瘀点或瘀斑，少苔，脉弦细。

清心枣仁安神汤组成:黄连12 g，莲子心10 g，丹参15 g，炒酸枣仁30 g，何首乌藤30 g，醋五味子6 g，郁金15 g，合欢皮30 g，三七面3 g（分冲），珍珠粉0.6 g（分冲），生龙齿30 g（先煎），芦根30 g。水煎服，每剂煎煮2次，每次加水300 mL，煎取汁150 mL，分2次服用，服药期间忌浓茶、咖啡、辛辣温燥食物。方中黄连、莲子心、珍珠粉清心泻火、除烦安神，芦根引邪热自小便而走，炒酸枣仁、何首乌藤、醋五味子养血补虚安神，丹参、三七面活血通络、化瘀生新，郁金、合欢皮解郁除烦，生龙齿安魂定魄，“以物之灵，引人之灵”。全方药简力专，用量轻灵，共奏清心活血、养血安神之效。

本方化裁于董建华院士的丹参枣仁汤。董老方中设丹参15 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，夜交藤15 g，合欢皮15 g，炒酸枣仁10 g，柏子仁10 g。主治肝肾阴虚、心肾不交之不寐。方中，丹参、合欢皮活血解郁，生龙骨、生牡蛎平肝潜阳、重镇安神，酸枣仁、夜交藤、柏子仁养血安神。田师取董老方中活血养血安神之精要，立清心枣仁安神汤，对于临床中久病入络、虚瘀夹热之不寐，均可据此加减。

临证使用本方，执简驭繁，据证加减。兼内热口干加黄芩、栀子、牡丹皮清心泄热，口中生疮加生石膏。兼心烦、心悸、精神恍惚者加百合、知母、麦冬、生地黄养阴清热。兼脘闷纳呆者，加半夏、陈皮、茯苓、炒谷芽、炒麦芽健脾理气。兼大便秘结者，加芦根、淡竹叶引火下行，以安心神。兼心气不足，乏力，失眠多梦，惊悸健忘者加灵芝、人参、黄芪、柏子仁、当归补益气血安神。心肾不交、心烦不寐者加交泰丸交通心肾，阴虚阳亢者加熟地黄、龟板滋阴敛阳、重镇安神，玄参、生地黄、山茱萸、麦冬、白芍之品亦酌情使用。血瘀较重者加桃仁、红花、地龙、三棱、莪术。老年患者加炒神曲、炒谷芽、炒麦芽固护脾胃。

4 结合病因及脏腑辨证

田师辨证不寐，除以活血养血安神法贯穿始终，亦合参发病季节、病因及脏腑辨证，予整体辨证、个体化治疗。如实证不寐者，配合解郁、清火、潜阳、化痰，虚证不寐者，配合益气、滋阴、温阳、填精、交通心肾。

心藏神，为五脏之首。若心神受侵，则心阴亏乏，神难安之，发为不寐。《先醒斋医学广笔记》云“治不寐以清心火为第一要义。”对于因焦虑而引动心火，烦不得眠，伴舌痛生疮者，田师多在活血补虚安神基础上，取黄连导赤散之意，药用黄连、莲子心、黄芩、生地黄、竹叶、栀子、生石膏等清心降火，亢火制则神宁寐安。

肝为刚脏，体阴而用阳，性喜条达，肝疏泄正常，肝血充足，魂有所舍，则夜寐安。若肝用失职，魂不安藏则夜卧不得眠。田师在活血补虚安神的同时，对于气滞血瘀、肝气不舒者，多拟四逆汤之意，药物如香附、远志、茯神疏肝理气安神。气有余便是火，气郁化火者，兼见头晕头胀、心烦易怒、目赤耳鸣、口干口苦、便秘尿黄、痰黄口臭、脉弦滑，根据火热的轻重不同，分别予丹栀逍遥散、柴胡龙骨牡蛎汤、龙胆泻肝汤加减;药物如肝火盛加黄连、栀子清肝降火，肝阳浮越加天麻、钩藤潜阳滋阴，生龙骨、生牡蛎重镇安神，胁痛加香附、郁金、白芍、当归以增疏肝解郁。

阴阳水火升降交济，全赖中枢之运，故“胃不和则卧不安”。脾失健运，聚湿生痰，郁而化热，痰热内扰，上蒙清窍而致不寐。徐春甫《古今医统大全》论曰“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不眠者多矣。……此宜快脾发郁、清痰抑火之法也。”不寐兼痰热内扰者，田师多取加味温胆汤之意，在基础方中加入药物如黄芩、黄连、半夏、茯苓、生薏苡仁、竹茹、胆南星、天竺黄等清化痰热。

5 病案举例

周某，女，54岁，2014年5月28日初诊。患者失眠30年，近5年加重，时彻夜不眠，长期服舒乐安定2 mg助眠，烦躁，担忧，乏力，盗汗，口苦，小便黄，大便不成形，3次/d，舌边尖红，舌面有片状瘀斑，舌苔黄厚腻，寸脉弦滑有力。诊为不寐，辨证属痰热瘀血、内扰心神。处方:黄连12 g，莲子心10 g，炒酸枣仁60 g，夜交藤30 g，醋五味子15 g，三七面3 g（分冲），合欢皮30 g，合欢花20 g，珍珠粉0.6 g（分冲），生龙齿30 g（先煎），茯苓 30 g，法半夏 12 g，陈皮 10 g，苍术12 g，车前子 12 g，生甘草 5 g。14剂，水煎服，1剂/d。6月19日2诊:入睡较前容易，无明显担忧害怕，乏力，口干，舌苔薄黄腻。上方去苍术、陈皮、车前子、合欢皮、合欢花，加入炙远志15 g，灵芝20 g。7月10日3诊:睡眠好转，偶尔头痛、头晕，入夜加重，舌脉同前。上方加丹参20 g，全蝎6 g。7月24日4诊:睡眠继续好转，乏力，夜尿频，活动后有便意。舌两侧瘀斑较前缩小。上方加党参15 g，红景天9 g，炒扁豆10 g，炒薏苡仁30 g。9月9日5诊:睡眠继续改善，每晚能睡8～9 h，情绪、大便正常，舌两侧瘀斑明显变浅。守方继进14剂。

按:不寐，多为情志所伤、劳役过度、久病体虚、饮食不节等引起阴阳不交，阳不入阴而形成。初时可有实有虚，久则耗伤气血，入络成瘀，痰瘀互阻，形成虚实夹杂之证，且兼症繁杂，治疗难以取效。本例中老年女性，不寐日久，甚则彻夜不眠，伴烦躁、口苦，舌有瘀斑，苔黄厚腻。辨证属久病入络、虚瘀夹火。田师以清心枣仁安神方清心除烦、活血安神，加入二陈汤燥湿化痰，驱邪安神。复诊睡眠改善，厚腻苔好转，去掉方中温燥药物，防过用更伤阴血，加入远志、灵芝补虚安神定志，丹参、全蝎加强活血通络之用。5诊睡眠好转，烦躁、口苦等亦得到改善，唯乏力明显，此为本虚之象，故方中加入党参、红景天等健脾益气，以资化源，杜绝复发之虞。

6 结语

综观田师辨治慢性失眠，其特色有以下4点:1）治病求本，从“瘀”“虚”立论。据久病入络、久病多虚，将活血养血安神法贯穿治疗始终。2）四诊合参，结合发病季节、病因及脏腑，整体辨证，个体化治疗。3）实证瘀痰同治，久病通补兼施。4）执简驭繁，药简力专。

现代社会生活节奏渐快，压力较大，加上夜生活、烟酒等不良生活习惯，增加了慢性失眠的调治难度。田师认为预防与调护是治疗的重要一环。首先，做好精神调护，可起到事半功倍的作用。田师临证时每每嘱患者保持乐观、积极的心态，抵制克服焦虑、紧张情绪，正确对待疾病。其次，建议患者适量有氧运动，健康膳食，规律作息时间，增强自身免疫功能，积极配合治疗。

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［1］贾建平，崔丽英，王伟.神经病学［M］.北京:北京大学医学出版社，2004:410.

［2］汪卫东，刘艳骄，慈书平.睡眠障碍的中西医结合诊疗基础与临床［M］.北京:中国中医药出版社，2011:182-187.

［3］李鹏，何丽云，闫世艳.名家论治失眠思路与经验荟萃［J］.中国中医基础医学杂志，2014，20（8）:1173-1175.

Professor TIAN Jinzhou for treatment of chronic insomnia based on“stasis”“deficiency”theory

MA Hongming，GAO Xinghui，TIAN Jinzhou*
（Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China）

Professor TIAN Jinzhou takes the“stasis”“deficiency”theory which based on“collaterals and deficiency affected in chronic diseases”to the understanding and treatment of chronic insomnia.No matter what kind of syndromes，He proposed the use of“promoting blood circulation and enriching blood to calm the mind”treatment.He inherited the thought of Mr.Dong，founded Qingxin Zaoren Anshen Decoction.Combining the different seasonal incidence，etiology and viscera，he gave the patients overall diagnosis and individualized treatment.His method achieved good clinical effect，improved the accompanying symptoms，and enhanced the quality of life of patients with insomnia.

chronic insomnia;collaterals and deficiency affected in chronic diseases;Qingxin Zaoren Anshen Decoction;TIAN Jinzhou

R256.23

A

2095－6258（2015）04－0710－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.04.018

马洪明（1974－），男，副主任医师，主要从事脑病研究。

田金洲，教授，博士研究生导师，电子信箱－pony0871@sohu.com

2014－11－30）