商业保险参与医改研究——以陕西为例

刘 洋

(西安交通大学 经济与金融学院，陕西 西安 710054)



商业保险参与医改研究
——以陕西为例

刘 洋

(西安交通大学 经济与金融学院，陕西 西安 710054)

陕西省商业保险近年来积极参与医改，已然成为医疗保障体系的重要组成部分，是提高人民群众医疗保障水平具有重要作用。但仍存在覆盖面偏窄、各方认知不统一、政策支持力度不够等许多问题。文章全面分析了陕西省商业保险问题产生的原因，并针对性的提出了推进商业保险深入参与医改的政策建议。

商业保险；医改；陕西

商业保险是多层次医疗保障体系的重要组成部分，是广大人民群众基本医保的有益补充，对完善社会保障体系具有重要意义。本文将以陕西为例，对商业保险参与医改的现状进行深入分析，探讨商业保险参与医改工作中存在的问题，为商业保险参与医改的持续发展提供理论支持和政策建议。

一、商业保险参与医改的重要意义

(一)商业保险参与医改的作用

一是提高了参保群众保障水平。随着经济社会的发展，人民群众对医疗保障的需求更加多元化，加之我国已步入老龄化社会，现有基本医保水平较低的缺点日益凸显。因此，通过政府运用医保基金，为参保群众购买商业补充医疗保险，可以显著提高保障水平和保障范围，满足社会公众更高的保障需求。例如，咸阳市引入商业保险公司承办城镇职工大额补充保险以来，参保群众最高支付限额由2009年的6.5万元提高至2012年的25万元[1]。

二是降低了政府行政支出。商业保险参与医改的运作模式有利于发挥政府、市场两个主体的作用，实现优势互补。政府可以利用商业保险公司的人员、技术及系统，降低社保运作成本，以便更好的履行政策制定、统筹规划和组织监督等职能，提升行政效率和公共服务水平，优化医疗卫生资源管理。例如，仅2012年西安市城镇职工大额补充保险一项业务，就为政府节省人力40人、各项费用支出600万元。

三是提高了医保基金使用效率。商业保险公司通过其专业化运作，对医疗机构的医疗行为进行监督，确保医保基金规范使用。商业保险的参与可以减少政府运作中的不规范、不透明和低效率的行为，不仅可以降低医疗费用，而且可以促进医疗机构提高医疗质量，使广大参保群众受益。例如，2013年，商业保险公司仅在对宝鸡、榆林两地定点医疗机构的巡查中，即发现316万元不合规医疗费用。

(二)商业保险参与医改的切入点

一是参与基本医保的服务管理。这是商业保险参与医改最核心、最受关注、影响最深远的工作，目前，陕西省商业保险参与基本医保的服务管理主要有保险合同和基金管理两种模式。保险合同模式的代表是西安市城镇职工补充保险及2013年试点的城乡居民大病保险等。基金管理模式的代表是2010年试点的咸阳市长武县新农合基金经办管理。

二是参与企事业团体的补充医疗。商业保险公司参与承保行政事业单位、国有民营企业的补充医疗保险，部分公司还为参保单位提供量身定做的个性化服务，为参保单位的干部职工提供医疗费用的二次报销。如长庆油田的员工福利计划、工商银行陕西省分行的补充医疗计划等。

三是大力发展个人商业健康保险。商业保险公司发挥专业技术优势，针对个人客户开发与基本医疗保险相衔接的定额报销、意外伤害、失能保险和护理保险等保障产品。此外，部分公司还积极开展服务创新，为参保人提供健康短信、健康评估、健康讲座、住院探视等综合性健康管理服务。

(三)商业保险参与医改的发展方向

党的十八大报告明确指出“经济体制改革的核心问题是处理好政府与市场的关系”，并要求逐步“改进政府提供公共服务方式”、“健全社会保障经办管理体制，建立更加便民快捷的服务体系”[2]，商业保险参与医改正是推动政府职能转变的一个重要手段。2014年8月，《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》[3]，明确提出“政府通过向商业保险公司购买服务等方式，向公共服务领域充分运用市场化机制，积极探索推进具有资质的商业保险机构开展各类养老、医疗保险经办服务，提升社会管理效率”，希望通过引入商业保险的市场机制，与原有政府经办机制良性互动，逐步改变我们国家目前医疗、养老等社会保障经办管理体制，真正发挥市场在资源配置中的决定性作用。因此，商业保险公司要牢牢抓住当前改革带来的历史性机遇，通过经办管理基本医保、承办大病保险、参与补充医疗、发展健康保险等方式，不断扩大商业保险的覆盖面，提升商业保险的服务水平，积累商业保险的客户群，为全面参与国家医疗保障体系建设打下坚实基础。

二、陕西商业保险参与医改工作现状

(一)开展的主要工作

一是承保城镇职工补充医疗保险。商业保险公司在咸阳、宝鸡、西安、汉中四个地市承保当地城镇职工补充医疗保险。四个地市的补充保险业务均采用保险合同模式，即公司与当地社保、卫生部门每年签订协议，约定保险责任、赔付比例、赔付限额等。

二是试点新农合基金经办管理。2010年，商业保险公司与咸阳市长武县签订“长武县新农合委托管理协议”，通过委托管理方式,由政府委托保险公司作为经办机构，代政府主管部门管理新农合基金,收取一定额度的管理费用。

三是承保企业补充医疗保险。随着企业补充医疗保险参与公司的增多，承保行业覆盖了陕西省石油开采、机械制造、建筑工程、银行等多个重点领域，包括了长庆油田、延长石油、西飞国际、西部机场集团、工商银行等大型企业。

四是发展商业健康保险。2013年，陕西省商业健康保险保费收入突破30亿元，连续四年年均增长超过20%，四年来累计赔款和给付达25.17亿元[4]。市场上不同层次的健康保险产品不断丰富，保险公司服务水平显著提高。

五是承办城乡居民大病保险。2013年，西安、宝鸡、汉中、延安四个地市的城乡居民大病保险开始试点，服务人群超过1400万人，参保群众看病就医的负担大大减轻，“因大病致贫”、“因大病返贫”的现象得到初步缓解。

(二)取得的成效

一是群众受益。目前，陕西省共有超过2000万的群众成为商业保险参与医改的服务对象，商业保险的参与提高了报销比例，扩大了报销病种范围，简化了报销流程，参保群众的保障程度大幅提高。另外，商业保险公司发挥健康管理优势，为参保群众提供了长期性、多样化的健康管理服务，也在一定程度上提升了群众的健康意识。

二是政府满意。商业保险参与医改覆盖范围的逐步扩大，弥补了作为合作方的政府及相关部门管理服务力量不足和经费有限的困难，使相关部门可以集中精力搞好政策研究和监管指导工作。商业保险公司与部分地市政府的合作得到了省委、省政府及省医改工作领导小组的高度肯定，赵正永、郑小明等领导多次对商业保险参与医改作出重要批示。

三是公司发展。部分保险公司通过参与医改工作，逐步完善了健康保险产品服务体系，建立起一支具有医学等专业背景的人才队伍，培育了大量商业保险的潜在客户。个别公司在长期参与地方政府的基本医保管理服务过程中，形成了公司的品牌，改善了行业形象，树立了群众对保险的信心。

三、陕西商业保险参与医改工作存在的主要问题

(一)覆盖面仍然较窄

目前陕西省商业保险参与医改依然处于初级阶段，覆盖面还有待进一步拓宽。一是管理服务的医保基金非常有限。目前，加上大病试点地市的大病保险基金近3亿元，商业保险公司每年参与管理服务的基本医保基金还不足5亿元，仅占陕西省各项医保基金收入的2.8%[5]。二是经办管理模式基本属于空白。前面提到的咸阳市长武县新农合的经办管理仅仅运行了一年就停办了，其他地市的均是保险合同模式，且仅限于各类医保基金的补充和大病。

(二)政府观念有待转变

“新医改”已实施数年，医改“十二五”规划也明确支持商业保险参与基本医保经办管理，但部分职能部门和地市政府始终坚持“基本医保经办不放手”和“确保基金安全为核心”的观念，导致商业保险公司只能有限度的参与新农合、城镇居民、城镇职工的大病及补充业务，部分地方政府对商业保险公司经办管理各类医疗保障管理服务认识不到位、积极性不高、合作意愿不强。咸阳市长武县新农合经办管理项目中断的主要原因也是由于当地政府认为卫生部门经办新农合业务时间较长、经验成熟，对商业保险介入并收取管理费持不认可态度而停办。

(三)环境有待进一步优化

一是相关规定有待明确。商业保险公司参与医保基金的管理服务，成本费用列支等都缺乏明确的政策依据，导致商业保险公司的管理费用难以落实到位，不利于合作业务的长期发展。二是缺乏实质性优惠政策。当前政策中关于“企业购买的补充医疗保险享受5%税前列支优惠”[6]，仅针对企业缴费部分有税收优惠，职工个人缴费部分无政策优惠。此外，目前市场上对个人购买商业健康保险的税收优惠尚属空白。

(四)信息化程度偏低

目前，陕西省各地的医疗信息化建设程度参差不齐，造成商业保险公司理赔报销工作困难。例如，西安市城镇职工医疗保险虽已实现市级统筹，但医保中心和各定点医院系统没有联网，不能做到系统实时结算，主要依靠人工操作进行结算，结算时间慢，商业保险公司所承担的二次补充报销部分也只能采用零星报销的方式进行，工作效率低，面对近30万人次/年的报销人群，工作量大的同时，工作难度加大。此类情况在宝鸡、汉中、榆林等地市同样存在，这就制约了商业保险更深层次的参与医改，为今后实现异地结算带来了不便。

(五)宣传力度不够

近年来，部分保险公司参与陕西省部分地市城镇职工大额补充医疗保险，不仅提高了参保群众的保障程度，而且减轻了政府负担，同时规范了医保基金的使用，取得了良好的社会效益。但是，除政府相关部门外，在其它政府部门、新闻媒体、社会公众，甚至是参保群众中却影响甚微，其中一个重要原因就是对商业保险机构参与医改的重要意义和工作成效宣传力度不够，制约了商业保险公司在医改中发挥更大的作用。

四、推动陕西商业保险参与我省医改工作的建议

(一)健全制度安排

政府通过购买商业保险公司的服务，既可充分发挥商业保险精算、风险管理、长期资产负债匹配优势，又可节约行政支出和管理成本，实现基本医疗保障与商业保险的资源共享与互动。省政府应适时出台专门指导意见推动商业保险公司经办基本医保，明确商业保险公司经办领域、基本原则、运营方式和监督管理等，逐步扩大商业保险公司经办管理城镇职工、城镇居民及新农合基本医保基金、医保个人帐户余额购买商业健康保险项目的覆盖面，实现管办分离，提升运营效率。

(二)制定税收优惠政策

通过发挥税收杠杆作用，提高商业健康保险市场的有效需求。一是提升企业补充保险税优比例。出台统一的补充医疗保险制度，完善财税支持政策，将补充医疗保险保费税前列支比例逐步提高，鼓励企业为职工建立补充医疗保险。二是试点个人购买商业健康保险的税优政策。在部分地区先行试点，减免个人购买商业健康保险的所得税，鼓励商业健康保险业务的发展。

(三)加快信息化建设

医疗信息化建设是推动医改的有效途径，医疗信息化水平的提高可以有效促进商业保险参与医改的深度和广度。商业保险机构要积极主动参与全省医疗信息化建设，从而加强商业保险与社保部门、医疗机构的信息合作，实现“三位一体”的客户健康档案和诊疗信息的共建，扩大商业保险“医保通”平台的覆盖范围，建立保险公司与医疗机构风险共担、利益共享的合作机制。

(四)营造良好舆论环境

利用城乡居民大病保险在全省试点和推广之际，适时通过电视、报纸、网络等传播媒介，宣传商业保险服务医改的典型案例，提高各级政府和广大群众对商业保险参与医改的认知度。加强与参保客户的交流互动，通过开展问卷或电话调查，建立与客户的互动平台，及时了解客户的真实需求，不断改进和提高保险业服务医改的能力和水平。

[1] 赵正永.坚定信心 狠抓落实 扎实推进医改工作迈入新阶段[J].陕西医改2012(2):4-7.

[2] 胡锦涛.坚定不移沿着中国特色社会主义道路前进 为全面建成小康社会而奋斗——中国共产党第十八次代表大会报告[R].北京：人民出版社，2012.

[3] 中华人民共和国国家发展和改革委员会.关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见(发改社会[2012]2605号)[EB/OL].http://www.sdpc.gov.cn/.2012.

[4] 中国保险监督管理委员会陕西监管局.陕西保险业2010-2013年统计数据[EB/OL].http://www.circ.gov.cn/.2014.[5] 陕西省统计局.2013年陕西省国民经济和社会发展计公报[EB/OL].http://www.sn.stats.gov.cn/.2014.

[6] 中华人民共和国财政部.财政部国家税务总局关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知(财税[2009]27号)[EB/OL].http://www.mof.gov.cn/.2009.

(责任编辑：司国安)

Research on Commercial Insurance Involved in Health Care Reform Take Shaanxi Province as An Example

LIU Yang

(School of Finance and Economics,Xi′an Jiaotong University，Xi′an 710049，China)

The active participation of Shaanxi province commercial insurance in health care reform in recent years has become an important part of medical security system,which plays an important role in improving the people′s medical insurance. But this paper points out that there still exist some problems in terms of its narrow coverage,unified cognitions among parties,and inadequate policy support. By comprehensively analyzing the cause of commercial insurance in Shaanxi,this paper makes a suggestion that the commercial insurance be deeply involved in health care policy.

commercial insurance;health care reform. Shaanxi

10.15896/j.xjtuskxb.201501013

2014-05-24

刘洋(1983- )，男，西安交通大学经济与金融学院博士研究生。

F842.6

A

1008-245X(2015)01-0079-04