从证候表现探讨干燥综合征与中医肝的关系

周丹萍，纪 伟*，孙志岭

(1.江苏省中医院风湿科，南京210029;2.南京中医药大学护理学院，南京210046)

干燥综合征(sjogren＇s syndrome，SS)，是一种主要累及唾液腺和泪腺等外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病，临床表现除有口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现多系统损害的症状［1］。本病病因复杂，病情轻重不一，多发于30～50岁妇女，男女比例为1∶9～17［2-4］。干燥综合征患者生理和心理的适应状态显著受损，生活质量下降［5-6］。目前西医对本病尚无特效疗法，在中医文献中无干燥综合征相似的病名记载，历代医家据其临床表现多将其归属于“燥证”“内燥”“燥毒”“虚劳”“脏燥”等范畴，1989年全国痹病专业委员会明确命名为“燥痹”［7］。自 1979 年吴伯平［8］首次报道应用中医药治疗干燥综合征以来，迄今相关文献研究已达百篇以上，最新的Meta分析与系统评价［9］显示中医药的治疗对减轻干燥综合征临床症状、控制病情、调整异常的免疫功能有一定的疗效。

1 从肝论治理论依据

肝血不足，肝失疏泄是干燥综合征的病理基础。津液的生成、输布、排泄及其维持代谢平衡依赖于气和许多脏腑一系列生理功能的协调与平衡，但肝与津液的关系尤为密切。肝藏血，津血同源，血足则津沛;肝主疏泄，调畅三焦气机，有助于脾胃的升清降浊;肝气调达还是津血输布于目的保证。反之肝疏泄失常，则气机逆乱、气血脏腑功能失调，故有“肝为五脏之贼”“百病皆生于气”之说。

“女子以肝为先天”，从肝论治对于女性发病的干燥综合征患者具有调理先天之本的作用，在临床上应用养血、疏肝等治疗方法，往往可以缓解症状、改善病情、延缓病程，提高患者生活质量，所以从肝论治干燥综合征具有重要的临床治疗意义和价值。

2 主要证候及与肝的关系

2.1 局部证候

2.1.1 口干 口干燥症是本病最常见的初发症状，发生率为84.5%［10］。中医认为，五脏藏精化液，脾胃为气血津液生化之源，通过脾气散精为全身提供津液，濡养全身，然肝与脾胃之木土相关，肝之疏泄直接影响脾胃受纳运化功能，脾不被肝克制，才可输送津液于口［11-12］;肝与脾尚有统血藏血功能方面的配合。若疏泄失常，肝木乘土，则脾胃运化不健;肝脏阴血不足，阴不制阳，必横逆犯脾，则气血生化无源。临床观察发现，部分患者口干乃阴血不足，津液亏损所致，另有部分患者，虽口眼干燥症状非常明显，却多不欲饮，或渴不多饮，这说明其体内并不缺乏水液，乃津液输布障碍所致。

2.1.2 眼干 眼干是本病最突出的眼部症状，发生率70.0%［10］。“目者，肝之官也”“泪为肝液”，目之所以能够视物，肝气的疏泄适度和肝血的充盈畅达是关键，即所谓“肝和而能辩五色，目受血而能视”;肝血不足，不能上注于目，目失所养，泪液化源不继，遂见两目干涩，泪少甚至无泪，视物模糊等。此外，肝体阴用阳，内寄相火，其性易动易升，若脏腑劳热，热气乘于肝，或阴血不足则易于热化燥化，熏灼上炎，冲发于目，则目热甚则赤痛［13］。

2.1.3 关节炎、肌肉酸痛 约80.0%的干燥综合征患者有关节痛或关节炎症状［14］，极少引起关节畸形［15］。《素问·五运行大论篇》曰:“木生酸，酸生肝，肝生筋。”肝主筋藏血，肝肾不足，筋骨不利，失于荣养，拘而为痹;阴血亏虚，津枯液涸，不足以调营载血，血液浓浊，流行瘀滞，筋脉失荣失通，经络闭阻，风淫于肢节筋骨，痹证乃生。顾军花等［16］创新性的提出了“肝为筋膜之主”，认为人体各脏腑器官的构成均是由无数筋膜组织所组成，故肝失调和，可致全身各脏器的病变，气血津液运行不畅，出现关节肌肉酸痛，游窜不定。现代医学检查肌酶谱可以正常，也可以升高，较少出现肌电图改变。

2.1.4 皮肤损害 干燥综合征皮肤损害主要责之于阴虚火旺及瘀血阻滞，患者素体阴虚，或燥毒久羁阴分，阴虚火旺，则迫血妄行;或久病瘀血阻滞，肝气郁结，经气不利，既虚犹滞，久则肌肤因之失润，瘀损乃至。研究表明10%的干燥综合征患者有血管炎，以小血管炎为主，可表现为高球蛋白性紫癜、结节红斑、网状青斑及雷诺氏征，更有个别患者出现指端溃疡。

2.2 全身证候

2.2.1 疲乏 约70.0%的患者认为除口眼干燥外，疲乏使其生活质量显著下降［17］，临床特征为“未劳先累”，不以休息而缓解，甚则清晨起床即感乏力。干燥综合征疲乏与肝相关，体现为疾病耗伤人体正气，导致肝肾亏虚，肝血不足，周身倦怠;另外由于病久不愈，精神压力过多，肝失疏泄亦可产生“心理疲劳”。

2.2.2 发热 发热也是干燥综合征病程中常见的全身症状之一，发生率约为62.4%［14］。《景岳全书·火证》曰:“阴虚者能发热，此以真阴亏损，水不制火也”;燥毒侵扰于内，肝气失于调达，情志郁结，亦可致气郁而发热，正如《理虚元鉴·虚火伏火论》所指:“凡七情内伤，久则精亏而燥，内而五心烦热，外而营卫不和，便发骨蒸之证”。

2.2.3 月经紊乱 月经紊乱是其重要的临床表现之一［18-19］。部分患者可能是由于使用免疫抑制剂所致，但绝大多数应归咎于肝藏血及肝主疏泄功能障碍。肝血虚少，气血失调，冲任空虚而失盈，则血海不能按时充满，经血不能应时而至或至亦量少;肝失疏泄，气滞血瘀，冲任瘀滞，胞脉阻隔，则经血运行不畅。

2.3 内舍脏腑证候

2.3.1 内舍肝胆证候 干燥综合征毒邪内舍肝胆可出现现代医学所指干燥综合征合并慢性自身免疫性肝损害、自身免疫性胆管炎、胆汁淤积性肝硬化，也可出现头晕、头痛等症状［20］。燥毒入络，侵袭肝脏，或情志抑郁，肝失条达，疏泄不利，气阻络痹可致胁痛;肝失疏泄，胆液不循常道，泛溢肌肤，而致黄疸。Csepregi A等［21］曾对180例SS患者进行5年追踪，发现线粒体抗体阳性患者在5年后多已发展成PBC或自身免疫性肝病。

此外，肝失疏泄，气血循行不畅，肝络郁阻，久则耗阴动风，表现为四肢麻木不仁，疼痛剧烈，肢体颤抖，痉挛抽搐及偏头痛、偏瘫、失语等，相当于现代医学所指干燥综合征中枢或周围神经组织并发症。

2.3.2 肝病传及他脏证候 干燥综合征肝病传及他脏证候主要有:肝气逆肺之“喘证”、肝火内扰之“不寐”、肝脾失调之“泄泻”、肝气郁滞之“癃闭”等，相当于现代医学所指干燥综合征合并呼吸、循环、消化、泌尿系统病变。

约半数干燥综合征患者伴有呼吸系统损害，轻者为干咳，重者因肺纤维化表现为进行性呼吸困难。肺主气，司呼吸，故认为这与干燥综合征肝脏功能失调有关，肝脉循鼻咽部上行，且肝与肺有金木相制，木反侮金。遇肝火炽盛，可上逆犯肺，致肺失肃降，出现胸胁灼痛、急躁、咳嗽咯痰或咳血等临床表现。

干燥综合征合并心脏损害可见心包炎、心律失常等，以心悸、多梦、眩晕等为主要表现，可因肝血亏虚所致心肝失养、心神失摄而发;亦可责之于肝肾之阴为毒邪所迫，肝阳浮越，虚火内积，从而扰动心神。

干燥综合征消化系统症状如食少，腹胀，善太息，肠鸣矢气，便溏不爽等，多因情志不遂，郁怒伤肝，横乘脾土，或土反侮木，肝失疏泄，出现肝郁脾虚证所致;或气血水相互为患，气血瘀阻，血行不利而为水，每可出现臌胀，多为肝脾血瘀，伴见胁腹刺痛，毛细血管扩张而见血痣，手掌赤痕。

干燥综合征泌尿系统改变主要为肾小管功能缺陷，如肾小管酸中毒、肾性尿崩等，可由肝病及肾导致。中医学认为肝阳亢于上，则肾阴亏于下，上盛而下虚，木旺耗水，水不涵木，肝肾阴亏，腰府筋骨失养，则腰膝酸软无力;肾气亏虚，膀胱开合不利，水泛肌肤，可发为水肿。

3 结语

中医学治疗干燥综合征的特色是辨证论治，证候机制一直是相关研究的重点和难点。干燥综合征证候特点复杂，各医家对其病因病机认识尚不完全一致，通过多年的临床观察及深入剖析其发病特点与证候表现，发现其与中医“肝”密切相关，提出干燥综合征责之于肝失疏泄及肝血不足，临证之时应顺其病因，以疏肝养肝为主，兼以降逆化痰、活血化瘀、顾护脾胃。从肝论治，使肝气调达，气津得宣，津必上承;养血柔肝，以期肝疏气调、气血平和;加以怡情养性，调肝解郁，疏畅气机，然燥证自除。

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