产程时限对新生儿脐动脉血pH值及Agpar评分的影响

2015-02-19钱夏柳许成芳王燕芳黄宝琴中山大学附属第三医院广州510630

山东医药 2015年36期

关键词：pH值

钱夏柳，许成芳，王燕芳，黄宝琴(中山大学附属第三医院，广州510630)

钱夏柳，许成芳，王燕芳，黄宝琴
(中山大学附属第三医院，广州510630)

摘要:目的探讨产程时限与新生儿脐动脉血pH值及Agpar评分的关系。方法选择单胎、足月、头位、阴道分娩产妇335例，其中第一产程时限＜16 h 297例(第一产程＜16 h组)，16～24 h 27例(第一产程16～24 h组)，＞24 h 11例(第一产程＞24 h组)，最长时限26.5 h;第二产程时限＜1 h 272例(第二产程＜1 h组)，1～2 h 52例(第二产程1～2 h组)，＞2 h 11例(第二产程＞2 h组)，最长时限3 h。新生儿出生后进行1分钟及5分钟Agpar评分，Agpar评分≤7分为异常;抽取脐动脉血进行pH值检测，pH值＜7.15为异常。结果第一产程＜16 h、16～24 h、＞24 h组脐动脉血气pH值分别为7.23±0.07、7.22±0.06、7.20±0.41，组间比较P均＞0.05; pH值异常率分别为2.4%(7/297)、2.6%(1/38)，组间比较P＞0.05。第二产程＜1 h、1～2 h、＞2 h组脐动脉血pH值分别为7.24±0.07、7.20±0.22、7.19±0.11，＜1 h组与1～2 h组比较P＜0.05，1～2 h组与＞2 h组比较P＞0.05; pH值异常率分别为11.0%(30/272)、11.5%(6/52)、18.1%(2/11)，组间比较P均＞0.05。第一产程＜16 h、16～24 h、＞24 h组1分钟Agpar评分分别为(9.84±0.69)、(9.75±0.80)、(9.55±1.04)分，组间比较P均＞0.05; 1分钟Agpar评分异常率分别为3.4%(10/297)、2.6%(1/38)，组间比较P＞0.05。第二产程＜1 h、1～2 h、＞2 h组1分钟Agpar评分分别为(9.83±0.68)、(9.75±0.83)、(9.56±1.03)分，组间比较P均＞0.05; 1分钟Agpar评分异常发生率分别为2.9%(8/272)、3.8%(2/52)、9.1%(1/11)，组间比较P均＞0.05。各组5分钟Agpar评分异常率均为0。结论随着产程时限的延长(第一产程26 h内、第二产程3 h内)，新生儿酸中毒、低Agpar评分发生率并未增加。

关键词:产程时限;脐动脉血; pH值;新生儿Agpar评分

产程时限与新生儿窒息的关系是临床关注的焦点问题，有研究指出，产程延长会增加新生儿窒息的风险［1～4］。新生儿窒息的本质是胎儿宫内缺氧、酸中毒引起组织器官损伤，延续到娩出时表现为临床抑制状态［5］。脐动脉血气是反映胎儿宫内氧合、酸碱平衡状态的指标。在脐动脉血气的多项指标中，pH值相对稳定，直接反映胎儿酸碱状况，是判断胎儿缺氧的重要、敏感的指标之一［6，7］。Agpar评分反映新生儿出生时是否存在循环、呼吸、神经系统的抑制状态，是诊断新生儿窒息的传统方法。本研究分析新生儿脐动脉血pH值及Agpar评分与产程时限的关系。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2014年3～7月在中山大学附属第三医院分娩的产妇335例，均为单胎、足月、头位、阴道分娩，排除早产、双胎妊娠、臀位分娩。产妇年龄18～38岁，孕周37～42周，初产妇252例、经产妇83例，自然分娩329例、钳产6例;新生儿体质量2 350～4 200 g。第一产程时限＜16 h 297例(第一产程＜16 h组)，16～24 h 27例(第一产程16～24 h组)，＞24 h 11例(第一产程＞24 h组)，最长时限26.5 h;第二产程时限＜1 h 272例(第二产程＜1 h组)，1～2 h 52例(第二产程1～2 h组)，＞2 h 11例(第二产程＞2 h组)，最长时限3 h。

1.2产程管理孕妇进入产程后进行首次胎心监测、阴道检查、羊膜镜检查，了解骨盆、羊水性状，助产士介绍产程知识;潜伏期(宫口开6 cm前)每4～6 h行胎心监测1次，胎心监测有异常者立即行阴道检查，了解羊水情况;进入活跃期后持续胎心监测，一对一助产士陪伴分娩，严密监测母婴情况。

1.3相关指标观察新生儿出生后立即行1分钟及5分钟Agpar评分，≤7分为异常。抽取脐动脉血2mL，按要求注入雅培i-STAT血气分析仪专用血气卡片行pH值检测，pH值＜7.15为异常。比较不同产程各组Agpar评分、脐动脉血气pH值及其异常率。

1.4统计学方法采用SPSS17.0统计软件。计量资料以珋x±s表示，比较用t检验;计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1脐动脉血pH值及其异常率第一产程＜16 h、16～24 h、＞24 h组脐动脉血气pH值分别为7.23 ±0.07、7.22±0.06、7.20±0.41，组间比较P均＞0.05;第一产程＜16 h、16～24 h +＞24 h组的pH值异常率分别为2.4%(7/297)、2.6%(1/38)，组间比较P＞0.05。第二产程＜1 h、1～2 h、＞2 h三组，脐动脉血pH值分别为7.24±0.07、7.20±0.22、7.19±0.11，＜1 h组与1～2 h组比较P＜0.05，1～2 h组与＞2 h组比较P＞0.05; pH值异常率分别为11.0%(30/272)、11.5%(6/52)、18.1%(2/ 11)，组间比较P均＞0.05。见表1。

表1　各产程组脐动脉血pH值及其异常率比较

2.2 Agpar评分第一产程＜16 h、16～24 h、＞24 h 组1分钟Agpar评分分别为(9.84±0.69)、(9.75± 0.80)、(9.55±1.04)分，组间比较P均＞0.05;第一产程＜16 h、16～24 h +＞24 h组的1分钟Agpar评分异常率分别为3.4%(10/297)、2.6%(1/38)，组间比较P＞0.05。第二产程＜1 h、1～2 h、＞2 h组1分钟Agpar评分分别为(9.83±0.68)、(9.75±0.83)、(9.56±1.03)分，组间比较P均＞0.05; 1分钟Agpar评分异常发生率分别为2.9%(8/272)、3.8%(2/ 52)、9.1%(1/11)，组间比较P均＞0.05。见表2。各组5分钟Agpar评分异常率均为0。

表2　各产程组1分钟Agpar评分及其异常率比较

3　讨论

异常pH值是新生儿窒息的病理指标，低Agpar评分是新生儿窒息的临床表现。2013中国围产学会将脐动脉血pH值＜7.15以及Agpar评分≤7分作为新生儿窒息诊断成立的两个必要条件［8，9］。

孕妇进入产程后，开始出现频繁的子宫收缩，胎盘血流量减少;宫缩间歇期血流量恢复。随着产程延长，子宫收缩增强，胎盘供血减少持续存在，胎儿酸性代谢产物逐渐增多;第二产程孕妇屏气用力、饥饿、过度消耗等，使母体乳酸性代谢产物增多，影响胎儿体内H+向胎盘弥散。传统观点认为，第一产程及第二产程的最长时限分别为24 h和2 h，产程延长是导致新生儿窒息的重要原因。因此，临床上均严格控制产程时限，甚至出现过度的医疗干预［10］。近年来有些产科专家对传统的产程时限提出了质疑并提出了新的产程标准。新产程标准将宫口开张6 cm作为活跃期的起点，初产妇潜伏期可长达20 h、经产妇可达14 h，活跃期破膜后宫口扩张停止4～6 h为停滞，第二产程初产妇可达3 h、经产妇可达2 h。新标准的产程时限比传统的产程时限明显延长。本研究观察到脐动脉血气pH值随着产程时限的延长逐渐下降，但第一产程＜16 h、16～24 h和＞24 h组脐动脉血pH值差异无统计学意义;第二产程1～2 h组pH值低于第二产程1 h组，1～2 h与＞2 h组pH值差异无统计学意义，可能与第二产程＞2 h的样本量较少有关。上述结果说明第一产程时限对脐动脉血气pH值影响较小，第二产程时限对脐动脉血pH值影响较为明显。本研究发现，尽管脐动脉血pH值随着产程时限的延长逐渐下降，但新生儿pH值异常发生率、Agpar评分异常率并没有增加。说明多数健康胎儿都具备良好的代偿能力，即便经历较长的产程时限，仍能通过自身的调节维持正常的血液酸碱平衡;另一方面，胎儿监护手段的完善及医务人员评估能力的提高，可及时发现及处理胎儿窘迫，降低或避免新生儿窒息的分娩结局。

本研究发现，随着产程时限的延长，新生儿窒息的风险并未增加。提示临床应给孕妇充分的试产时间，产程的处理应该个体化。但对于产程进展缓慢、产程时限长的病例，须加强胎心监测［10，11］、羊水情况监测，并且由更高级别的医务人员进行多方面、动态评估，避免已经不能耐受产程产妇继续试产。另外，产程进展缓慢时产妇容易产生焦虑、烦躁等不良情绪，医务人员应该安慰产妇，介绍产程知识，鼓励家属陪伴，指导产妇通过拉玛泽呼吸法［12，13］、走动、做分娩球体操［14］等减轻不适，尽量减少没必要的宫颈内口探查。新生儿娩出后即刻检查脐动脉血气［15］，评估预后。

总之，随着产程时限的延长(第一产程26 h内、

第二产程3 h内)，新生儿脐动脉血pH值逐渐下降，但酸中毒、Agpar评分异常率并未增加。新的产程时限标准对减少医疗干预，降低剖宫产率可发挥积极的作用，在加强母婴监测的前提下，并未增加新生儿窒息的风险。但分娩对母婴的影响是多方面的，产程时限对母婴的近期、远期影响还有待于更深入的研究。

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［8］陈自励，刘敬，封志纯.新生儿窒息诊断与分度标准建议［J］.中国当代儿科杂志，2013，15(1): 1.

［9］陈自励，刘敬.“新生儿窒息诊断与分度标准建议”解读［J］.中国当代儿科志，2013，15(1): 2-4.