口服曲美他嗪对急性心肌梗死患者急诊PCI近期疗效的影响

李明琰，崔永生，何文凯，梅啸，韦佩莹(1广州医科大学附属第一医院，广州51010;广州医科大学附属第四医院)

口服曲美他嗪对急性心肌梗死患者急诊PCI近期疗效的影响

李明琰1，2，崔永生2，何文凯1，2，梅啸2，韦佩莹2
(1广州医科大学附属第一医院，广州510120;2广州医科大学附属第四医院)

摘要:目的探讨围手术期口服曲美他嗪对急性心肌梗死(AMI)患者急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)近期疗效的影响。方法选择AMI患者69例随机分为曲美他嗪组例和对照组。两组PCI前后均予常规药物治疗，曲美他嗪组在常规治疗的基础上，PCI术前顿服曲美他嗪40mg，术后给予曲美他嗪20mg，3次/d。观察两组PCI术后TIMI血流情况、恶性心律失常发生情况、主要心脏不良事件及术后1周心功能情况。结果曲美他嗪组PCI术后TIMI血流情况略优于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05);曲美他嗪组PCI术中恶性心律失常发生率低于对照组(P＜0.05);曲美他嗪组与对照组PCI术后1周支架内血栓形成、全因死亡、顽固性心肌缺血、梗死后心绞痛发生率比较，差异无统计学意义(均P＞0.05)，但再灌注性心律失常发生率低于对照组(P＜0.05);术后1周曲美他嗪组心功能情况优于对照组(P＜0.05)。结论围手术期口服曲美他嗪可以改善PCI术后近期心脏收缩功能，改善预后。

关键词:急性心肌梗死;曲美他嗪;经皮冠状动脉介入治疗;预后

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)为冠心病患者血运重建治疗的有效方法，可改善心肌供血、挽救濒死心肌、改善心脏功能。但AMI患者PCI术后无复流、慢血流、恶性心律失常仍存在一定的发生率，手术风险较大。曲美他嗪是一种新型的心肌代谢类药物，已证实其可减轻心肌的缺血再灌注损伤。2011 年12月～2013年11月，我们对35例行急诊PCI的AMI患者围手术期服用曲美他嗪，取得较好效果。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料同期选择在广州医科大学附属第四医院心血管内科并行PCI的AMI患者69例，其中男38例、女31例，年龄(67.9±14.2)岁。合并高血压41例，高脂血症43例，吸烟史32例;病变血管支数1支21例、2支27例，3支21例;就诊至球囊扩张时间(D-B)时间［1］(62.3±18.9)min。根据症状、心电图、心肌坏死标志物、心肌酶诊断为ST段抬高型心肌梗死及非ST段抬高型心肌梗死。排除标准:①不能耐受PCI术后抗血小板治疗;②伴有中、晚期恶性肿瘤;③全身免疫系统疾病;④不接受PCI治疗者。将69例AMI患者随机分为曲美他嗪组35例和对照组34例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 PCI及围手术期处理术中使用PHILIPS数字减影心血管造影机，按Judkins标准［2］进行CAG检查，对所有冠脉病变至少取两个相互垂直的投照体位，在罪犯血管狭窄程度最严重的部位测量其狭窄程度，狭窄程度＞75%者置入支架;血栓病变给予抽吸导管进行抽吸后若罪犯血管远端血流达TIMI 3级，且无严重狭窄静脉应用替罗非班，不予支架置入。两组每例植入支架(1.9±0.8)个。对照组PCI前后予常规药物治疗(拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀);根据血压情况及有无其他禁忌证考虑加用β受体阻滞剂、AECI类药物。曲美他嗪组在常规治疗的基础上术前顿服曲美他嗪片40mg，术后口服曲美他嗪20mg，3次/d。

1.3相关指标观察

1.3.1罪犯血管血流情况观察PCI术中及术后即时罪犯血管血流情况，进行TIMI分级。TIMI血流分级标准: 0级指闭塞远端血管无前向血流灌注; 1级指病变远端血管有前向血流灌注，但不能充盈远端血管床; 2级指3个以上的心动周期后病变远端血管才完全充盈; 3级指3个心动周期内造影剂完全充盈病变远端血管。PCI后原病变部位无高度狭窄、血栓、夹层、痉挛、远端血流栓塞、竞争血流存在时，梗死相关动脉(IRA)再通冠脉前向血流TIMI ≤2级时定义为无复流。

1.3.2恶性心律失常发生情况记录PCI术中及

术后1周所发生恶性心律失常的次数，具体为:室速、室颤、多型室早、心室率极快的室上性心动过速(≥150次/min)、严重窦性心动过缓(≤40次/min)、莫氏2型及以上房室传导阻滞、心脏骤停。

1.3.3心脏不良事件发生情况记录两组术后1周支架内血栓形成、全因死亡(由各种原因引起的死亡)、顽固性心肌缺血(PCI及常规抗心绞痛药物治疗不能缓解的心肌缺血)、梗死后心绞痛(PCI后发生的心绞痛)、再灌注性心律失常(PCI恢复IRA血流后发生的心律失常)的发生情况。

1.3.4术后心功能术后1周行超声心电图检查评价心功能。测量左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVSDV)，计算左室射血分数(LVEF)，取3个不同的心动周期测定值求其平均值，进行左心室收缩功能的评价。LVEF =(LVEDV －LVSDV)/ LVEDV。测量左室舒张早期流速峰值(E峰)与左室舒张晚期流速峰值(A峰)，计算E/ A，用于评价左室舒张功能。6min步行试验:术后1周进行6min步行试验。测定6min内所行走的距离;若在行走中出现胸闷、气促、胸痛、心律失常等，减速慢行或终止试验。

1.4统计学方法采用SPSS13.0统计软件。计量资料以珋x±s表示，组间比较用One way ANOVA检验，计数资料比较采用χ2检验。TIMI血流两组间比较采用多级等级资料非参数检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2　结果

2.1 TIMI血流情况PCI即刻造影结果显示曲美他嗪组TIMI血流情况优于对照组，但两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。曲美他嗪组无复流发生少于对照组，但两组对比差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表1　两组PCI术后TIMI血流情况比较［例］

表2　两组PCI术后无复流情况比较［例］

2.2恶性心律失常发生情况曲美他嗪组与对照组PCI术中发生恶性心律失常次数分别为(8.6± 2.3)次和(15.9±3.7)次，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3心脏不良事件发生情况曲美他嗪组与对照组PCI术后1周支架内血栓形成、全因死亡、顽固性心肌缺血、梗死后心绞痛发生率差异无统计学意义(P＞0.05);曲美他嗪组再灌注性心律失常发生率低于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3　两组及主要心脏不良事件发生情况比较［例］

2.4心功能评价PCI术后1周，曲美他嗪组LVEF值明显高于对照组(P＜0.05);曲美他嗪组与对照组E/A＞1者分别为32例和28例，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05);曲美他嗪组6min步行距离大于对照组(P＜0.05)。见表4。

表4　两组PCI术后LVEF及6min步行距离比较()

表4　两组PCI术后LVEF及6min步行距离比较()

组别　n　LVEF(%)　6min步行距离(m)曲美他嗪组35　68.23±6.59　329±97.23对照组34　54.86±8.59　296±107.57

3　讨论

据统计，AMI患者急诊PCI术中无复流现象的发生率为5%～20%［1，2］。冠状动脉无复流如不及时解决将引起心肌组织严重缺血，最终导致心肌细胞坏死，梗死面积增大，心功能恶化。经冠状动脉给予阿昔单抗、腺苷、尼可地尔、钙通道阻滞剂、硝普钠可在一定程度上改善冠脉血流情况［3～7］，但无复流后冠脉血运的改善将使心肌进入再灌注损伤阶段［8］，再灌注时大量中性粒细胞、血小板进入冠脉微循环，引起毛细血管的堵塞，并可释放缩血管物质加重远端微血管的痉挛，同时可释放氧自由基、蛋白水解物、部分促炎物质，直接损伤组织和内皮、导致心肌细胞缺血死亡。可见，即便有效解除了无复流，再灌注心律失常和心功能的受损仍应引起重视。减少无复流现象的发生为PCI治疗急性心肌梗死的研究重点。

曲美他嗪是一种新型的心肌代谢类药物，可保护线粒体功能，减轻细胞内酸中毒及钙超载，同时清除氧自由基、抗氧化，优化心肌能量代谢。动物实验研究表明，曲美他嗪及其衍生物通过激活蛋白激酶B，上调p38丝裂原活化蛋白激酶等机制产生抗缺血、缺氧的作用，从而减轻心肌的缺血再灌注损伤［9］。临床研究也表明，曲美他嗪通过将能量代谢的优化，更多地利用葡萄糖氧化，减轻心肌能量不足，从而减少梗死相关血管血运重建后所造成的缺血再灌注损伤［10］。曲美他嗪有稳定心肌细胞膜电位的作用，可降低AMI后患者的QT间期及QT离散度，能在不改变血压和心率的前提下减少AMI后的迟发电位［11］。曲美他嗪的这些作用有助于改善

PCI术中TIMI血流分级，减少无复流现象的发生，减少围术期及术中恶性心律失常、再灌注性心律失常的发生。本研究中，曲美他嗪组PCI术后TIMI血流分级情况优于对照组，无复流的发生少于对照组，但两组比较差异无统计学意义。该现象的发生考虑与样本量少有关，此研究结果仍提示PCI术前曲美他嗪的应用有望改善术后IRA血流情况。而PCI术后恶性心律失常、再灌注性心律失常的发生明显少于对照组。

AMI后的心功能的改善依赖于心肌细胞缺血的改善程度及存活细胞数量。曲美他嗪能优化心肌能量代谢、减少PCI术中再灌注损伤。除此，有动物实验提示曲美他嗪有抑制细胞凋亡的作用［12］。另有研究认为，曲美他嗪对心功能的改善与其同时对外周能量代谢的调节有关;曲美他嗪用于慢性收缩期心力衰竭的治疗中左室功能改善与患者全身静息能量的消耗降低呈平行关系［13］。本研究曲美他嗪组术后1周虽E/A提示左室舒张功能未得到明显改善，但反映左室收缩功能的LVEF明显优于对照组，且曲美他嗪组6min步行试验结果明显优于对照组。故而，本研究提示急诊PCI的AMI患者围手术期口服曲美他嗪能降低手术风险，保护心功能。但本研究患者例数较少，曲美他嗪的效果是否稳定，可否作为AMI患者急诊PCI围术期的一线治疗药物仍需进一步研究。

参考文献:

［1］Yip HK，ChenmC，Chang HW，et al.Angiographicmorpho1ogic features of infarct related arteries and timely reperfusion in acutemyocardial infarction: predictors of alow flow and no reflow phenomenon［J］.Chest，2002，122(4): 1322-1332.

［2］Gris S，Mitchel JF，Hirst JA，et al.Synergy between intracoronary stenting and abciximab in improving angiographic and clinical outcomes of primary angioplasty in acutemyocardial infarction［J］.Am J Cardial，2000，86(3): 269-274.

［3］Thiele H，Schindler K.Friedenberger J，et al.Intracoronary compared with intravenous bolus abciximab application in patiema with st-elevationmyocardial infarction undergoing primary pereutaneous coronary intervention: The randomized leipzig immediate percutaneous coronary intervention abciximab iv versus ie in stelevationmyocardial infarctiun trial［J］.Circulation，2008，118(1): 49-57.

［4］StoelmG，Marques KM.de Cock CC，et al.Highdose adenosine for SUboptimalmyocardial reperfusion alter primary PCI: A randomized placebo controlled pilot study［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2008，71(3): 283-289.

［5］Ono H，Osanai T，Ishizaka H，et al.Nicorandil improves cardiac function and clinical outcome in patients with acutemyocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention: role of inhibitory effect on reactive oxygen species formation［J］.Am Heart J，2004，148(4): 611-611.

［6］Werner GS，Lang K，Kuehnert H，et al.Intracoronary verapamil for reversal of no Reflowduring coronary angioplosty for acutemyocardial infarction［J］.Catheter Cardlovasc Interv，2002，57(4): 444-451.

［7］Airoldi F，Briguori C，Cianfloned，et al.Frequency of slow coronary flow following successful stem implantation and effect of nitroprusside［J］.Am J Cardiol，2007，99(7): 916-920.

［8］Yellond，Hausenloyd.Myocardial reperfusion injury［J］.N Engl Jmed，2007，357(11): 1121-1135.

［9］Kutala VK，Khanm，Mandal R，et al.Attenuation ofmyocardial ischemia-reperfusion injury by trimetazidinederivatives functionalized with antioxidant properties［J］.J Pharmacol Exp Ther，2006，317(3): 921-928.

［10］Marzillim.Cardioprotective effects of trimetazidine: a review［J］.Currmed Res Opin，2003，19(7): 661-672.

［11］祖秀光，崔炜，都军，等.曲美他嗪对急性心肌梗死患者QT离散度的影响［J］.中国心脏起搏与心电生理杂，2005，19(3): 240-240.

［12］Xu H，Zhu G，Tian Y.Protective effects of trimetazidine? on bonemarrowmesenchymal stem cells in vivomodel of locallymyocardial ischemia［J］.J Huazhong Univ Sci Technologmed Sci，2012，32(1): 36-41.

［13］Fragasso G，Salerno A，Lattuada G，et al.Effects of partial inhibition of fatty acid oxidation by trimetazidine on whole body energymetabolism in patients with chronic heart failure［J］.Heart，2011，97(18): 1495-1500.

收稿日期:( 2014-09-27)

文章编号:1002-266X(2015)36-0044-03

文献标志码:B

中图分类号:R542.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.36.016