腹膜后淋巴结切除在卵巢内胚窦瘤治疗中的价值

吴裕中，　曲军卫，　倪　静，　王金华

作者单位： 210009　江苏　南京，南京医科大学附属肿瘤医院　妇科肿瘤科

第一作者： 吴裕中，男，医学博士，副主任医师，研究方向：妇科恶性肿瘤的综合治疗，E-mail：wuyuzhong1127@126.com

腹膜后淋巴结切除在卵巢内胚窦瘤治疗中的价值

吴裕中，曲军卫，倪静，王金华

作者单位： 210009江苏南京，南京医科大学附属肿瘤医院妇科肿瘤科

第一作者： 吴裕中，男，医学博士，副主任医师，研究方向：妇科恶性肿瘤的综合治疗，E-mail：wuyuzhong1127@126.com

【摘要】目的探讨腹膜后淋巴结切除术对卵巢内胚窦瘤患者肿瘤复发和预后的影响。方法回顾性分析1996年2月至2010年3月收治的52例卵巢内胚窦瘤患者的临床资料，根据手术方案不同分为两组：淋巴结切除组22例，行肿瘤切除术及腹膜后淋巴结切除术；淋巴结未切除组30例，未接受腹膜后淋巴结切除，仅行肿瘤切除术。比较两组患者复发率，并分析影响患者复发率的临床因素。结果腹膜后淋巴结切除组在复发率、复发平均间隔时间方面与淋巴结未切除组相比均无明显差异(P>0.05)。临床分期、是否采用BEP方案化疗及术后甲胎蛋白恢复正常所需化疗疗程数是影响肿瘤复发的显著性因素(P<0.05)，其中化疗方案及术后甲胎蛋白恢复正常所需化疗疗程数影响最大(P<0.01)，是否有腹膜后淋巴结转移对患者的预后并无明显影响。结论内胚窦瘤患者不能从腹膜后淋巴结切除术中获益，术后规范化的化疗更有助于改善患者的预后。

【关键词】卵巢内胚窦瘤；淋巴结切除术；化疗；复发

Significance of retroperitioned lymph node excision in the treatment of ovarian endodermal sinus tumorWUYuzhong，QUJunwei，NIJing，WANGJinhua.(DepartmentofGynecologicOncology，JiangsuCancerHospital，Nanjing210009，China)

Correspondingauthor：WANGJinhua，E-mail：wangjinhua588@163.com

Abstract：ObjectiveTo evaluate the impact of lymphadenectomy on the relapse and survival of ovarian endodermal sinus tumor.MethodsThe clinical data of 52 OYST cases treated in Jiangsu Cancer Hospital from Feb. 1996 to Mar. 2010 were analyzed retrospectively. According to surgical procedure，all cases were divided into two groups：research group with 22 cases received cytoreductive surgery plus retroperitoneal lymphadenectomy，and control group with 30 cases did not receive retroperitoneal lymphadenectomy．The indexes of recurrence rate were compared between two groups and the independent factors related to relapse of disease were identified. ResultsThere was no statistical difference in the recurrence rate and mean recurrence duration between two groups (P>0.05).International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) staging，chemotherapy regimen，and required chemotherapy courses that got the serum AFP levels back to normal were the significant factors related to the relapse. Moreover，the presence of lymph node metastasis had no significant effect on relapse.ConclusionLymphadenectomy may not bring benefitial effect for patients and standardized chemotherapy can improve the prognosis of patients with OYST.

Keywords：ovarian endodermal sinus tumor；lymph node excision；chemotherapy；relapse

卵巢内胚窦瘤是一种主要发生于青少年女性的生殖细胞肿瘤，恶性程度高，预后差。近年由于应用有效的联合化疗方案，卵巢内胚窦瘤患者的预后大为改观。鉴于化疗在卵巢内胚窦瘤治疗中的显著效果，手术治疗方式及其作用值得重新探讨。目前认为，卵巢内胚窦瘤无论临床期别，只要对侧卵巢和子宫未受累，均可行保留生育功能的手术。至于手术范围是否可再缩小，是否一定要包括腹膜后淋巴结切除术，该术式是否影响肿瘤复发和生存率，尚无一致意见。本研究旨在探讨腹膜后淋巴结切除术对卵巢内胚窦瘤肿瘤复发及预后的影响，以期进一步明确其在卵巢内胚窦瘤治疗中的价值。

1资料与方法

1.1研究对象病例收集于1996年2月至2010年3月南京医科大学附属肿瘤医院收治的卵巢内胚窦瘤患者，共52例。52例均接受了手术治疗，并经病理学检查确诊。患者诊断时年龄6～43岁，中位年龄21岁，36例(69.2%)未生育。因下腹胀就诊者23例，因下腹隐痛或坠痛就诊者16例，因盆腔包块就诊者13例。

1.2研究方法回顾52例研究对象住院手术时的一般资料、治疗方式、病理结果、手术病理分期、术中情况以及随访资料。肿瘤分类依据WHO的病理系统，肿瘤的手术病理分期采用国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)2014年的分期标准，根据术中所见及术后病理进行重新分期，其中Ⅰ期27例(51.9%)，Ⅱ期6例(11.5%)，Ⅲ期19例(36.5%)。患者的随访包括临床检查、影像学(盆腹腔超声、CT等)检查和血清甲胎蛋白水平的测定。

1.3手术方式52例患者中行保留生育功能手术42例，其中一侧附件切除术11例，一侧附件切除术+大网膜切除术14例，一侧附件切除术+大网膜切除术+腹膜后淋巴结切除术17例；另10例行包括子宫切除在内的肿瘤细胞减灭术。39例(75.0%)手术切除干净、无明显残留病灶；10例(19.2%)为肿瘤基本切除干净，残留肿瘤直径<1cm；3例(5.8%)肿瘤大部分切除干净、残留病灶>1cm。术前行新辅助化疗者9例。30例(57.7%)未切除腹膜后淋巴结，22例(42.3%)切除腹膜后淋巴结，其中17例为系统淋巴结切除，即切除盆腔淋巴结及肠系膜下动脉水平以下的主动脉旁淋巴结，3例行盆腔淋巴结清扫术，2例行腹主动脉旁淋巴结切除术。

1.4术后化疗方案35例(67.3%)接受BEP(博莱霉素、依托泊苷、顺铂)为主的化疗方案，14例(26.9%)接受PVB(顺铂、长春花碱、博莱霉素)为主的化疗方案，3例(5.8%)接受VAC为主的化疗方案，化疗疗程数为5～10个。

1.5随访所有患者随访8～207个月，平均随访58.6个月，其中11例在随访期间复发，其余均长期生存，总的5年生存率为78.9%，其中FIGO分期Ⅰ期5年生存率为92.6%，Ⅱ+Ⅲ期5年生存率为64.0%。

1.6统计学方法收集的数据录入SPSS18.0软件进行统计学分析。组间均数比较用t检验，率的比较、相关因素与肿瘤复发的关系均采用卡方检验/Pearson卡方精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组基本资料对比分析对比淋巴结切除组与淋巴结未切除组基本资料，其中新辅助化疗者根据其新辅助化疗前的体格检查以及超声、CT等影像学检查结果判断其肿瘤大小及腹水含量，两组在患者年龄、术前肿瘤大小、术前血清AFP水平、是否合并大量腹水、手术方式、化疗方案等方面均未见明显差异(见表1)。

表1　淋巴结切除组与未切除组临床资料比较

2.2卵巢内胚窦瘤腹膜后淋巴结转移情况及其与肿瘤复发的关系22例进行腹膜后淋巴结切除的患者中，病理为阳性者4例，占18.2%(4/22)，其中髂血管旁淋巴结转移1例，腹主动脉旁转移2例，合并髂血管旁及腹主动脉旁转移1例。病理为阴性者和阳性者，各有2例在随访期间复发，Pearson卡方精确检验表明淋巴结转移与肿瘤复发无关(P=0.13)。4例病理阳性患者中1例在术后4个月化疗中即出现肿瘤种植转移，术后11个月死亡；1例于术后22个月出现纵隔转移，并于术后30个月死亡，另2例随访期间生存良好。

2.3卵巢内胚窦瘤行腹膜后淋巴结切除对肿瘤复发的影响52例患者随访8～207个月，11例复发，占21.15%，其中4例为化疗过程中复发，占36.37%，4例在化疗结束后1年内复发，占36.37%，3例在化疗结束后2年内复发，占27.27%。初始复发部位：腹壁切口转移2例，盆腔复发2例，盆腹腔广泛转移5例，为盆腹腔合并肺转移2例。11例患者复发后生存期4～22个月。

将患者年龄、术前肿瘤大小、术前AFP水平、FIGO分期、是否合并大量腹水、残留病灶大小、是否行保留生育功能手术、是否行腹膜后淋巴结切除、化疗方案、术后AFP降至正常所需化疗疗程数等因素对肿瘤复发的影响进行单因素分析后显示，FIGO分期、化疗方案、术后AFP降至正常所需化疗疗程数是影响疾病复发的显著性因素，其中，化疗方案和术后AFP降至正常所需化疗疗程数的影响最大(见表2)。因本研究中部分病例行新辅助化疗，明显病灶残留者比例较低，占5.77%，不能排除会影响判断残留病灶对肿瘤复发的作用。在22例行腹膜后淋巴结切除术的患者中，有4例(18.2%)复发，发生率低于未行腹膜后淋巴结切除术的患者(23.3%)，但统计学显示两组间差异无统计学意义(P=0.65)。此外，行腹膜后淋巴结切除术者距化疗结束后的平均复发间隔时间为(8.53±5.90)月，低于未行淋巴结切除术的患者(10.35±5.52)月，但统计学分析也未见明显差异(t=-1.10，P=0.32)。进一步的对不同FIGO分期、是否采用BEP方案化疗中腹膜后淋巴结切除对肿瘤复发的影响的分层分析结果表明，腹膜后淋巴结切除术对于患者的复发仍然未见明显影响(见表3)。

表2　内胚窦瘤复发相关因素分析

3讨论

卵巢内胚窦瘤又名卵黄囊瘤，较为少见，约占卵巢恶性生殖细胞肿瘤的20%和所有卵巢恶性肿瘤的1%，多发生于年轻女性，其恶性程度高，具有病程短、病情发展快的特点[1]。由于卵巢内胚窦瘤患者多为有生育需求的年轻女性或还未发育成熟的女童，患者及家属多希望保留生育功能，结合其病变多局限在一侧且对化疗敏感的特点，近年来多主张不论期别，如有生育要求均可行保守性手术[2-3]，术后辅以6～8个周期铂类为基础的联合化疗。化疗方案多选BVP(博莱霉素、长春花碱、顺铂)及BEP(博莱霉素、依托泊苷、顺铂)方案[4-5]。

表3　淋巴结切除组与淋巴结未切除组复发率、FIGO分期、不同化疗方案的分层分析

在上皮性卵巢癌的治疗中，腹膜后淋巴结切除术是全面手术病理分期中的重要组成部分，对于准确分期、评估患者预后及制定进一步治疗方案有重要意义[6]。但在内胚窦瘤中，由于BEP和PVB联合化疗方案的规范应用，使其预后大为改观，手术范围是否可再缩小，尤其是腹膜后淋巴结切除这一般仅能由专业妇科肿瘤医师才能实施的手术在其治疗中的意义值得进一步探讨。

在上皮性卵巢恶性肿瘤中，有学者研究认为，进行包括腹膜后淋巴结切除术满意的肿瘤细胞减灭术者5年生存率明显高于未行腹膜后淋巴结切除者5年生存率；也有认为腹膜后淋巴结切除术可改善上皮性卵巢癌患者的无瘤生存期，但对于患者的远期预后无明显影响。这些研究结果均在不同方面显示腹膜后淋巴结切除术在上皮性卵巢癌的治疗中具有重要意义。此外，对于卵巢上皮性肿瘤，腹膜后淋巴结的大小与转移不相关，一般建议施行全面的淋巴结切除，而不是增大淋巴结的活检[7-9]。但有关腹膜后淋巴结切除术对内胚窦瘤预后影响的报道很少，意义尚不明确[10-12]。本研究结果显示，行腹膜后淋巴结切除组患者复发率(18.2%)低于淋巴结未切除组(23.3%)，但差异无统计学意义(P>0.05)；两组在复发间隔时间(距手术)(8.53±5.90个月 vs. 10.35±5.52个月)上的差异也无统计学意义(P=0.32)。

在本研究中，我们对内胚窦瘤复发可能的各种因素进行相关性分析显示，FIGO分期、是否采用BEP方案化疗以及术后AFP恢复至正常所需的化疗疗程数与内胚窦瘤复发显著相关，未发现残留病灶大小与肿瘤复发相关，这可能与纳入病例中有部分患者采用新辅助化疗导致大块残留病灶发生率下降有关。有学者研究认为，残留病灶大小与恶性生殖细胞肿瘤的预后相关，如Lee等[13]对57例恶性生殖细胞肿瘤(其中包括8例内胚窦瘤)进行回顾性分析显示，残留病灶大小是影响患者预后的最重要因素。

本研究结果还显示，患者的年龄、术前肿瘤大小、术前AFP水平、是否采用新辅助化疗、手术方式也均未发现与肿瘤复发显著相关。本研究中内胚窦瘤腹膜后淋巴转移率(18.2%)与Kumar等[11]报道的结果基本相似，但与之有关无性细胞瘤、恶性畸胎瘤、恶性混合性生殖细胞肿瘤研究结果不同的是，本研究结果并未发现淋巴结转移与内胚窦瘤的复发显著相关，可能与本研究病例数相对较少有关，尚有待进一步积累病例或多中心协作研究。

随之，我们针对明显影响患者预后的FIGO分期、不同化疗方案在淋巴结切除与肿瘤复发的相关性中的影响进行进一步的分层分析发现，FIGOⅠ期和Ⅱ～Ⅲ期患者行腹膜后淋巴结切除组的术后复发率(11.1%、23.1%)虽低于未切除组(5.6%、50.0%)，但差异无统计学意义(P=0.60、P=0.16)。与此类似的是，在采用不同化疗方案时，也未能显示患者可从腹膜后淋巴结切除中受益。

盆腹腔淋巴切除术是一个相对低风险的手术操作，尤其是针对经过系统培训的专科医生，但并非完全没有并发症。在Panici等[14]进行的有关上皮性卵巢癌腹膜后淋巴结清扫术的随机研究中，淋巴结清扫组的围手术期和晚期并发症均有较高的发生率，比如操作时间延长、出血量增加等。在上皮性卵巢癌和子宫内膜癌患者，术中通过触诊进行腹膜后淋巴结评估的灵敏度较差，这也是二者分期手术中包括腹膜后淋巴结清扫术的原因之一。有关内胚窦瘤术中临床评价是否有淋巴结转移的文献报道甚少，主要见于儿科的文献中。在一项由POG/CCG(Pediatric Oncology Groups/Children’s Cancer Group)组织的有关儿童生殖细胞肿瘤的研究中，Billmire等[15]认为通过术中触诊是否有肿大的淋巴结基本可排除淋巴结肿瘤转移，该研究将所有通过术中检查怀疑有转移可能淋巴结予切除行组织学检查，结果发现有41%的淋巴结证实有转移，而触诊正常的淋巴结组织学检查均未发现淋巴结转移。在本研究中，4例有淋巴结转移的患者，术中均可扪及肿大淋巴结，1例为腹主动脉左旁及下腔静脉表面肿大淋巴结融合成团，大小约12 cm×6 cm×6 cm，1例为腹主动脉表面、肠系膜下动脉上缘扪及一肿大淋巴结，约2.5 cm×2 cm，1例为腹主动脉旁肿大淋巴结大小约4 cm×3 cm，另1例为左侧盆腔肿大淋巴结大小约3 cm×2 cm，这也进一步印证了POG/CCG的研究结果。结合本研究有关患者复发相关因素的分析，与内胚窦瘤复发显著相关的是肿瘤的分期以及采用的化疗方案和患者对化疗的敏感性，因此，我们可以考虑在术中仅切除肿大的、临床考虑有转移可能的淋巴结，减少腹膜后淋巴结转移者的瘤负荷，以有利于发挥最大的化疗疗效，同时也可减少系统性腹膜后淋巴结清扫术手术自身带来的风险，以及如盆腹腔广泛粘连导致不孕这类的远期风险。

综上所述，本研究不支持内胚窦瘤患者可以从系统性腹膜后淋巴结清扫术中获益，在临床工作中，我们可以考虑仅切除临床可疑转移的腹膜后肿大淋巴结来替代系统性的腹膜后淋巴结清扫术，减轻肿瘤负荷以期提高化疗疗效，从而进一步改善患者预后。同时，我们尚需进一步的前瞻性研究分析其安全性和有效性，以及对患者预后的影响。

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临床与基础研究

[收稿日期：2015-07-13][本文编辑：戴雅玥]

文章编号：1674-4136(2015)05-0287-05

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.05.004

通讯作者：王金华，男，医学博士，主任医师，研究方向：妇科恶性肿瘤的综合治疗，E-mail：wangjinhua588@163.com