慢性呼吸道疾病专病管理在哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征患者中的应用

吴红梅　周泽云

慢性呼吸道疾病专病管理在哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征患者中的应用

吴红梅周泽云

支气管哮喘( 简称哮喘) 和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 是两种不同的疾病，但在临床实践中要明确区分哮喘和慢阻肺有时并非易事。而更为复杂的是哮喘与慢阻肺的并存问题，即所谓哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(asthma-COPD overlap syndrome, ACOS)。支气管哮喘全球倡议(GINA) 2014 年修订版中指出：ACOS的特征为持续性气流受限,其部分特点与哮喘相关,而另一部分特点常与慢阻肺相关，即ACOS同时具有哮喘和慢阻肺的双重特征[1]。第12届亚太呼吸学会(APSR)年会暨第2届APSR/ACCP(美国胸科医师学院)联席会议提出:若老年COPD患者缺乏明确吸烟史或既往有哮喘及吸烟史,均须高度怀疑“ACOS”。在澳大利亚维多利亚州随机抽取的7 005例成人患者 (45～69岁) 中，23.5%为ACOS[2]。同时患哮喘和COPD患者的比例为15%～20%。因此，ACOS患患者群巨大，并随年龄增加而增多[3]。有研究表明，与单纯哮喘或慢阻肺患者相比,ACOS患者的急性加重更为频繁,生活质量更差,肺功能下降更快,病死率更高，对吸入激素(inhaled corticosteroid, ICS)和口服激素(oral corticosteroid, OCS)的反应更差,需要更高剂量的OCS，消耗更多的医疗资源[4-5]。我科通过对慢性呼吸道疾病管理中心门诊236例ACOS患者进行规范化治疗,同时做好慢性呼吸道疾病管理，取得较好的效果,报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2014年1月至2014年12月期间在慢性呼吸道疾病管理中心门诊治疗的临床诊断ACOS患者 236例为研究组,与2013年1月至2013年12月在普通门诊收治的213例相同诊断的患者为对照组。目前2015年慢阻肺全球防治创议(GOLD)和全球哮喘防治倡议(GINA)在ACOS患者的病情评估方面,是按照慢阻肺的病情评估体系还是按照哮喘病程监测体系,并没有明确的说明。因此两组患者的病情及分期在此次研究中参照COPD评估标准，简单分为急性加重期和稳定期。两组患者在性别、年龄、文化程度、病程、发病平均年龄及病情分期等方面比较均无统计学意义，见表1。对照组按照传统的诊疗护理措施进行管理，研究组在慢性呼吸道疾病管理中心遵循慢性呼吸道疾病管理流程对其进行管理,观察两组管理后效果。

二、诊断与治疗

ACOS同时具有哮喘和慢阻肺的双重特征。临床一般依靠症状诊断(同时具备3个或3个以上支气管哮喘和COPD的特征)及肺功能诊断[6](Symptoms+;FEV1/FVC<70%;FEV1% predicted<80%;AHR,PD15<12 ml)。而孙永昌教授及相关文献则认为应将症状、肺功能和气道高反应三者结合起来进行诊断才更为全面[7]。目前对ACOS的治疗是依据治疗哮喘或COPD指南衍生过来应用的。根据联合指南推荐的策略和建议，以药物治疗为主。辅以戒烟、适当的营养、规律的体力活动、评估及治疗并发症等。通常ACOS的预后较单纯哮喘或COPD差，对有哮喘特征的患者,应使用含ICS的药物，不应单独使用长效支气管舒张剂(long-acting β agonist, LABA)；对有慢阻肺患者应用支气管舒张剂或联合治疗,不应使用 ICS 单药治疗[8]。尽管ACOS 的治疗所用药物与哮喘和慢阻肺相同，但原则是不同的。就长期治疗而言，慢阻肺患者可以单独使用LABA (β2 受体激动剂或抗胆碱药)，哮喘患者也可以单独使用ICS，但ACOS患者原则上应采用ICS和LABA的联合治疗[9]。

表1　两组患者一般临床资料比较

三、慢性呼吸道疾病专病管理措施

1. 成立慢性呼吸道疾病管理中心,建立慢性呼吸道疾病专科门诊： 慢性呼吸道疾病管理中心设立专门的慢性呼吸道疾病管理团队,在慢性呼吸道疾病的研究及管理方面开辟新的管理模式,研发新的慢性呼吸道疾病管理计划电子系统,在临床技术建设方面提出新的项目,如慢性气道疾病临床特征与气道细菌群落构成研究等。并在集中呼吸科专科门诊的基础上开设慢性呼吸道疾病专病门诊,设立慢性呼吸道疾病专科医生及专职护士,对呼吸科门诊患者分类管理,诊疗、检查、随访、健康指导一条线服务,优化患者就诊流程,提高就诊效率,减轻患者看病难、看病慢的顾虑,从而提高了患者就诊的积极性。

2. 建档及问卷调查：根据我科自行研发的气道疾病管理计划电子系统,专职的慢性呼吸道疾病管理护士对慢性呼吸道疾病患者进行建档并分类管理,填写门诊哮喘/COPD/ACOS患者登记表(初诊、复诊)。做好各类问卷调查,如：哮喘知识问卷/ACT评分、HAD问卷/EQ-5D问卷、哮喘/COPD/ACOS用药依从性问卷、哮喘自我报告量表/现状调查问题、药物装置使用评估表等。评分标准及问卷均由慢性呼吸道疾病管理中心医师通过国外文献翻译或自行设计,通熟易懂、简单易答,能客观反应患者的治疗情况,了解患者对所患疾病的认知、心理状态、药物依从性、有无规范化治疗、治疗效果等,从而针对不同患者进行个体化治疗,并制定相应的慢性呼吸道疾病管理计划,参与患者的长期管理,指导患者的长期治疗。

3. 制定随访计划,做好患者随访：慢性呼吸道疾病管理中心要求患者每月按时随访,适时电话随访。要求患者随访时进行峰值流速检测、肺功能、诱导痰细胞(白细胞分类)等检查,了解患者疾病控制情况,调整患者用药。

4. 针对性做好患者疾病教育： 目前各大医院的门诊量大,医生在很短的时间里难以给患者提供足够的规范化治疗及长期管理的详细信息,慢性呼吸道疾病管理专职护士不仅要对ACOS患者进行建档并分类管理,简化慢性呼吸道疾病患者的看病流程,使患者及时就诊、复查,还要为患者提供必要的药物指导。规范的药物治疗可以改善患者症状,控制炎症反应。目前ACOS患者院外主要以吸入用激素为主,而吸入用激素的装置也多样化,因此要保证每次吸入药物均有效,需要指导患者吸入药物的用药技巧,正确指导患者使用吸入装置,耐心细致的讲解吸入疗法的安全性、有效性,达到良好控制后及时减量。督促患者每天遵守治疗疗程,规律使用吸入药物,并以最小药量维持病情稳定,提高用药依从性,避免患者随意停药。另外专职护士还要负责组织ACOS防治知识讲座、发放知识小册等方式使患者对病情、治疗、转归、用药有一个全面科学的认识,指导患者循序渐进做好功能锻炼,从而更好的预防和治疗疾病。吸烟是引起COPD的重要危险因素[10],做好戒烟宣教,让患者彻底戒烟。定期督促、指导缓解期患者如何坚持体育锻炼,如何监测病情,如何坚持吸入治疗,帮助患者养成良好的健康行为及自我管理能力。另外还应做好心理疏导,患者因病情反复发作,对疾病预后失去信心,容易产生抑郁,可开展慢性呼吸道疾病患者联谊会,组织大家互相交流经验,增强战胜疾病的信心。健康教育对于呼吸科慢性呼吸道疾病患者具有明显减少重度及危重度急性发作次数、减低年住院时间及病休时间以及医疗费用的作用,能够从整体上改善患者的生活质量,具有显著的经济效益和社会效益[11]。通过教育可激励患者积极参与健康维护,改变不良生活方式,坚持长期有效的规律治疗,以延缓病情进展[12]。

四、评价指标

观察慢性呼吸道疾病管理的效果。病情控制率=(经治疗好转例数+有效例数)/总患者数×100%；用药依从性=一直坚持用药例数/总患者例数×100%；用药不良反应率=出现药物不良反应例数/总患者例数×100%；急性加重率=急性加重例数/总患者例数×100%；患者满意率通过问卷调查满意度得出满意率。

五、统计学方法

采用Epidata 3.0建立数据库并录入数据,采用SPSS 13.0软件进行数据整理与分析,采用χ2检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

给予慢性呼吸道疾病管理中心门诊236例ACOS患者规范化治疗及慢性呼吸道疾病专病管理。其管理取得的效果与2013年普通门诊收治的213例相同诊断的患者相比较，见表2。研究组患者的病情控制率、用药依从性、患者满意率显著高于对照组，而用药不良反应率、急性加重率显著低于对照组(P<0.01)

表2　两组ACOS患者效果比较[n(%)]

讨论

ACOS 同时具有哮喘和COPD的部分特点,是慢性气流受限疾病谱中的重要疾病。ACOS患者的病情更重,预后更差,也消耗更多的医学资源,应引起足够重视。COPD诊疗指南的治疗原则中指出[13],通过对患者的教育和管理可以提高患者及有关人员对COPD的认识和自身处理病情的能力,更好地进行预防和配合治疗,减少反复发作,维持病情稳定,从而减少门诊就诊及住院次数,最终实现改善生存质量的目标。而ACOS的诊疗原则与之相似,在患者教育与管理方面也趋于相同。在慢性呼吸道疾病管理初期,也存在一些问题。该类患者多数年龄偏高,文化程度偏低,记忆力和理解力均较弱,对问卷调查及患者教育理解力有限,有疲劳感；患者病情易反复发作,多次住院,医疗费用大,造成家庭经济压力,因此在疾病发作期及稳定期,部分患者因医疗费用问题不能规范治疗及随访,从而使其治疗依从性差。建立慢性呼吸道疾病专病管理中心,设立专职的慢性呼吸道疾病管理护士,有相对丰富的慢性呼吸道疾病管理知识,能对患者进行长期的管理和系统的健康教育,可使患者掌握疾病相关知识相对完整,并通过宣传教育,提高患者用药及治疗依从性,有效控制患者的病情。

ACOS在中年以后发病率逐步增高[14],在老年慢性气道疾病患者中常见,与肺功能的进行下降及儿童时期患哮喘有密切关系。ACOS患者较COPD患者有更频繁的急性发作,同时具有更多的呼吸困难和喘息等症状,体力活动能力减弱,自我健康评估值较低,健康相关的生活质量受损[15]。与哮喘或COPD患者相比,ACOS患者占有2～6倍多的医疗资源。随着人口老龄化,这部分人群不断增多,给社会带来的经济负担也加重,因此,更应该加强该类人群的诊疗及患者的教育与管理。针对本病的临床特征,我们慢性呼吸道疾病专病管理中心对此类患者进行规范化治疗及慢性呼吸道疾病专病管理,帮助患者树立正确的治疗理念,制定个体化的长期治疗方案,提高了患者临床控制率及治疗的依从性,延缓了肺功能下降[16]。本研究结果说明在规范治疗的基础上,通过对患者的教育和管理,可提高患者对疾病的认识和自身处理病情的能力,更好地进行预防和配合治疗,减少反复发作,维持病情稳定,从而减少门诊就诊及住院次数,降低医疗费用,减轻患者经济负担,最终实现改善生存质量的目标。

参考文献

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(本文编辑：张大春)

吴红梅，周泽云. 慢性呼吸道疾病专病管理在236例哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征患者中应用[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(5)： 608-611.

·论著·

【摘要】目的探讨系统的慢性呼吸道疾病专病管理措施对哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS)患者康复及生存质量的影响。方法选择2014年1月至2014年12月期间在慢性呼吸道疾病管理中心门诊临床诊断为ACOS的236例患者为研究组，另选2013年1月至2013年12月在普通门诊收治的213例相同诊断的患者为对照组。对研究组实施慢性呼吸道疾病专病管理措施,对照组实施传统的诊疗护理措施,观察两组患者不同管理措施后的效果。结果经规范化的治疗,做好系统的慢性呼吸道疾病专病管理, 研究组与对照组相比,疾病控制率提升至93.64%(χ2=14.18，P<0.05)；用药依从性提升至85.16%(χ2=14.27，P<0.05)；满意度提升至96.61%(χ2=11.46，P<0.05)，用药不良反应率下降至2.54%(χ2=7.72，P<0.05)；每年疾病急性加重率下降至33.89%(χ2=22.82，P<0.05)。结论在规范治疗的基础上,给予系统的慢性呼吸道疾病专病管理措施,可提高ACOS患者临床疾病控制率及治疗、用药的依从性,从而延缓肺功能下降,减少反复发作及住院次数,维持病情稳定,并减轻患者经济负担,最终实现改善生存质量的目标。

【关键词】肺疾病重叠综合征，哮喘-慢性阻塞性；慢性呼吸道疾病；专病管理

Application of special disease management of chronic respiratory disease in 236 patients with asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndromeWuHongmei,ZhouZeyun.InstituteofRespiratoryDiseases,XinqiaoHospital,theThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China

【Abstract】ObjectiveTo discussion the effect of chronic respiratory special disease management measures on the rehabilitation and life quality of patients with asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome (ACOS). MethodsA total of ACOS 236 patients enrolled in this study group from January 2014 to December 2014 in chronic disease management center outpatient, 213 patients with the same diagnosis of general out-patient in control group from January 2013 to December 2013. Implementation of special disease chronic disease management measures for the study group, Implementation of traditional nursing for control group, the effects of different management measures were observed in the two groups. ResultsThrough standardized treatment, special disease chronic disease management system was done, The study group compared with the control group, The disease control rate promoted to 93.64% (χ2=14.18, P<0.05); Medication compliance improved to 85.16% (χ2=14.27, P<0.05); satisfaction increased to 96.61% (χ2=11.46, P<0.05), adverse drug reaction rate dropped to 2.54% (χ2=7.72, P<0.05) ; annual disease exacerbation rate dropped to 33.89% (χ2=22.82, P<0.05). ConclusionsOn the basis of the standard treatment, Give the system special disease chronic disease management measures, It is improved in ACOS patients that disease control rate and clinical treatment, medication compliance, thereby delaying the decline in lung function, recurrent and reduce hospitalizations, maintaining a stable condition, reduce the financial burden on patients, the ultimate goal to improve the quality of life.

【Key words】Asthma-chronic obstructive pulmonary disease;Chronic respiratory disease;Special disease management

收稿日期：(2015-03-06)

文献标识码：中图法分类号： R563 A

通讯作者：周泽云，Email: wuxiaomei8520@163.com

DOI：作者单位： 400037 重庆，第三军医大学新桥医院全军呼吸;内科研究所