中药复方大黄液对急性脑梗死伴便秘患者小肠传递时间及预后的影响

邹媛媛 裴静波 曹利民 潘建锋 李红琴 孔芳芳

1.浙江中医药大学，浙江杭州310053；2.杭州市萧山区中医院消化内科，浙江杭州311201；3.杭州市萧山区中医院神经内科，浙江杭州311201

中药复方大黄液对急性脑梗死伴便秘患者小肠传递时间及预后的影响

邹媛媛1裴静波2▲曹利民3潘建锋2李红琴3孔芳芳2

1.浙江中医药大学，浙江杭州310053；2.杭州市萧山区中医院消化内科，浙江杭州311201；3.杭州市萧山区中医院神经内科，浙江杭州311201

目的探讨复方大黄液对急性脑梗死患者小肠传递时间（small bowel transit time，SBTT）及预后的影响。方法①72例急性脑梗死患者随机分为中药治疗组和对照组，治疗组在常规治疗基础上使用复方大黄液，通过呼气氢试验（breath hydrogen test，BHT）测定治疗组治疗前后及对照组的SBTT。②30 d时利用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）分为转归良好组与转归不良组，进行统计学分析。结果①治疗组治疗前后SBTT分别为（110.3±22.5）min和（78.6±15.3）min，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；对照组SBTT为（105.8±21.6）min，与治疗组治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；中药治疗组转归良好28例，转归不良8例，对照组为20例和16例，差异有统计学意义（P＜0.05）；②SBTT与急性脑梗死患者30 d时预后相关（P=0.004，OR=1.252，95%可信区间）。结论复方大黄液能缩短急性脑梗死患者小肠传递时间，改善疾病预后；SBTT延长是影响急性脑梗死患者预后的危险因素之一。

急性脑梗死；小肠传递时间；预后

急性脑梗死是当今面临的高发病率、高死亡率及高致残率疾病之一，属中医“中风”范畴，病情复杂，进展迅速，急性期并发症涉及广泛，其中，大便困难是常见并发症之一[1]，通腑法在中风的治疗中有重要地位，但腑气通畅与中风预后的相关性研究尚少。本研究采用复方大黄液通畅腑气，呼气氢试验（breath hydrogen test，BHT）测定小肠传递时间（small bowel transit time，SBTT）[2]，以SBTT作为观察腑气通畅情况的客观指标，旨在观察复方大黄液对急性脑梗死患者SBTT及预后的影响，分析腑气通畅情况与急性脑梗死患者的预后有无相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2014年2月～2015年2月期间萧山区中医院神经内科住院的急性脑梗死患者72例。纳入标准：①年龄＞18岁；②经头颅CT或者头颅MRI证实为脑梗死，且符合1995年全国脑血管病学术会议拟定的各种脑血管病的诊断标准，因多种原因无法溶栓治疗；③在发病24 h内入院；④神志清楚，能回忆排便情况和配合呼气氢试验。排除标准：①不能回忆或不清楚排便情况；②排便无规律，既往有习惯性便秘或腹泻的消化系统疾病者；③患者具有严重其他内科疾病，包括心脏、肺脏、肝脏、肾脏功能不全以及严重的血液系统疾病、精神病、骨关节病；④发病在24 h以后者；⑤妊娠期及哺乳期妇女；⑥近期参加过其他临床试验者；⑦由脑肿瘤及头部外伤等导致的脑梗死患者；⑧聋哑人、盲人、智力不全或身体有残疾的患者；⑨不能完成临床观察或中途退出者。准确记录所有入选病例的以下信息：一般指标：年龄、性别、既往史（高血压史、糖尿病史、高脂血症史）、个人史（吸烟史、饮酒史）、入院血压情况、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分（患者入院12 h内完成）；实验室指标：入院空腹血糖、甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白以及低密度脂蛋白情况。各因素判定标准：①高血压的诊断采用《中国高血压病防治指南》（2010版）的相关标准。②糖尿病的诊断采用《中国2型糖尿病防治指南》（2010版）相关标准。③高血脂的诊断：有服用降血脂类药物的既往史，或者空腹血清甘油三酯（TG）＞150 mg/dL；空腹血清总胆固醇（TC）＞200 mg/dL；空腹血清低密度脂蛋白（LDL-C）＞120 mg/dL；空腹血清高密度脂蛋白（HDL-C）＞40 mg/dL。④吸烟判定标准：吸烟≥1支/d，持续时间≥1年判定为吸烟[3]。⑤饮酒判定标准：饮酒≥1次/周，持续≥1年半判定为饮酒[3]。⑥SBTT延长评定标准：SBTT＞90min认定为延长。

1.2 方法

1.2.1 分组与随访①纳入的72例病例按就诊先后顺序编号，采用随机数字表法随机分为中药治疗组和对照组；②发病30 d后随访，根据mRS评分分组，mRS评分≤2分定义为转归良好组，mRS评分≥3分定义为转归不良组（死亡病例纳入转归不良组）。

1.2.2 治疗方法两组均按急性脑梗死常规治疗，包括丹红注射液改善循环，阿司匹林片抗血小板聚集，依达拉奉注射液清除氧自由基、保护脑细胞，控制血压、血糖、血脂，加强基础护理等；治疗组在对照组的基础上使用复方大黄液（生大黄6 g，酒制大黄12 g，虎杖12 g，丹参30 g，茯苓9 g，陈皮15 g，姜半夏15 g，瓜蒌12 g，石菖蒲15 g，胆南星9 g，炙甘草5 g，每日1剂，水煎取汁200mL，分2次口服）通畅腑气。

1.2.3 SBTT测定[4]所有受试者近1周无影响胃肠蠕动药物及镇静安眠药物应用史，近1个月内无抗生素应用史，受试前3天内禁止食用豆类、豆制品、奶类，受试前1天禁止吸烟及剧烈活动，低纤维素饮食，晚餐后至测试前禁食禁水。采用LactoFAN2（FischerANalysen Instrumente GmbH）测定呼出气体中氢气含量，氢气浓度以ppm表示，最小可测浓度为1ppm。受试者于测试当天早晨先空腹测定基础氢气浓度，随后取乳果糖10mL溶于200mL温水中口服，每隔10min做一次呼气氢测定，直至出现双峰波形或无产气反应，且最高氢气浓度不小于20 ppm。SBTT判定：单峰型者，从口服乳果糖至呼出氢气浓度连续升高起点所需时间，双峰型则是从口服乳果糖至第二峰起点所需时间，传递时间以min表示。治疗组在首次检测后服用复方大黄液，连续服用7 d后再行BHT检测，方法同前。

1.3 统计学方法

应用SPSS17.0软件进行统计分析，描述性分析中计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验；以组间比较P＜0.05的变量为自变量，转归不良为因变量进行多变量Logistic回归分析，确定转归不良的独立预测因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性脑梗死患者一般资料分析

中药治疗组和对照组各基线特征差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 急性脑梗死患者基线特征[n（%）]

2.2 BHT测定

所有受试者均在3.5 h内完成BHT测定，且结果有效，其中，单峰型59例，双峰型13例。中药治疗组治疗前与对照组差异无统计学意义（P＞0.05），中药治疗组治疗前后差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 呼气氢试验测定结果（x±s，m in）

2.3 m RS评分结果

发病30 d后对72例急性脑梗死患者随访，严格按照Rankin量表评分，中药治疗组转归良好28例，转归不良8例，对照组转归良好20例，转归不良16例，中药治疗组转归良好率高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；根据mRS评分结果重新分组，结果显示转归良好组48例，转归不良24例。

2.4 急性脑梗死患者30 d预后单因素分析

急性脑梗死患者可能的影响因素与其30 d预后相关性分析：纳入15个可能影响患者预后的危险因素，包括年龄、性别、既往高血压史、既往糖尿病史、高脂血症史、饮酒史、吸烟史、入院时的NIHSS评分、入院时高血压、入院时空腹高血糖、入院时TC升高、入院时TG升高、入院时HDL-C升高、入院时LDL-C升高、SBTT延长（中药治疗组采用治疗后测定的SBTT）。通过单因素分析发现年龄、吸烟史、入院时NIHSS评分、入院时LDL-C升高、SBTT延长5个因素与急性脑梗死患者30 d的预后相关，差异有统计学意义（P＜0.05）；而其他可能因素与其预后无关，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 急性脑梗死患者30 d预后单因素分析[n（%）]

2.5 急性脑梗死患者30 d预后多因素分析

将经单因素分析后发现的具有统计学意义的影响因素（年龄、吸烟史、入院时NIHSS评分、入院时LDL-C升高、SBTT延长）进行Logistic多因素分析，矫正其混杂因素后，年龄、入院时NIHSS评分、SBTT延长最终进入回归方程。结果显示：SBTT延长与急性脑梗死患者30 d预后具有显著相关性（P=0.004，OR= 1.252，95%可信区间）；年龄与急性脑梗死患者30 d预后显著相关（P=0.019，OR=1.393，95%可信区间）；入院时NIHSS评分与急性脑梗死患者30 d预后显著相关（P=0.027，OR=0.002，95%可信区间），以上差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 急性脑梗死患者30天预后多因素分析结果

3 讨论

人体呼出气体中的氢气是由肠道的细菌发酵碳水化合物产生，正常人小肠处于无菌状态，正常情况下碳水化合物在抵达小肠中下段时已被完全吸收，因此，正常人呼出的气体中仅仅含有极微量的氢气。乳果糖是一种人工合成的双糖，正常人小肠黏膜层中并不含有乳果糖的水解酶，乳果糖只有在抵达结肠后，才能够通过结肠内细菌的分解发酵作用产生氢气，通常以口服乳果糖至呼出气体中氢气含量明显增加所需时间认定为经口至结肠传递时间，主要为小肠传递时间，可较好地反映小肠的动力状态。正常人SBTT大于90 min判定为小肠传递延迟，本研究资料结果表明，治疗组中有27例患者SBTT延迟，对照组中23例延迟，说明急性脑梗死患者存在肠道运动方面的异常。治疗组在服用复方大黄液后，SBTT明显缩短，与对照组相比较差异显著（P＜0.01），表明复方大黄液能够有效地通畅腑气，改善肠道运动，缩短小肠传递时间，可用于急性脑梗死的治疗，且临床效果明显。但在治疗组36例入选病例中，有6例患者在服用复方大黄液后SBTT改善不明显，说明急性脑梗死并发便秘的机制是复杂的，肠道动力学的改变是急性脑梗死并发便秘的机制之一，但不能单纯运用肠道动力异常解释急性脑梗死并发便秘的发病机制。

中风病情复杂，腑气不通在中风的病机中占有重要地位[5，6]。中医对于便秘在中风症情的影响及通腑法在中风治疗上早有认识，清·沈金鳌《杂病源流犀烛》载：“中脏者病在里，多滞九窍……如唇缓、二便闭……邪之中较深，治宜下之；中腑者病在表，多著四肢，其症半身不遂……然目犹能视，口犹能言，二便不秘，邪之中犹浅”。不仅认识到中风腑实证的症状，并且通过大便的通畅与否预测病邪的深与浅，指出中风病治宜下，以通畅腑气[7]。近代张锡纯在《医学衷中参西录》提及中风时说：“其人之血随气而行，气上升不己，血随之上升不己……是以治此证者以通大便为要务”[8]。腑气不通与中风的病情及预后有密切关系[9，10]，通腑法对中风的治疗重视有其必要性和重要性，急性期风、火、痰、瘀相互搏结导致腑气不通，腑气不通形成后反过来加重风、火、痰、瘀，使病情进入恶性循环，同时腑内邪无所出，浊毒上犯，加重脑络损伤，邪实阻滞中焦，气机升降失调，气血运行布达失常而使脑神失养，神机失用，从而加重中风的症状，影响疾病的预后。我们采用复方大黄液干预腑气通畅情况，在研究过程中未见明显药物不良反应，复方大黄液重用大黄，现代研究表明，大黄有多种药理作用[11]：①免疫调控；②清除氧自由基；③增加肠道收缩和肠液分泌；④保护心脑血管。大黄与他药配伍，针对风、火、痰、瘀互相搏结导致腑气不通的病机组方，治疗具有针对性，显效快；通过对治疗组和对照组的预后分析，中药治疗组转归良好者多于对照组，两组差异有统计学意义，复方大黄液能够改善急性脑梗死患者预后，同时也证明通腑法在中风治疗中不可忽视。

近年来，现代医学关于脑肠相关理论研究逐渐受到重视，研究表明便秘是脑损害的继发结果[12]，脑与肠之间存在密切关系是无可厚非的，但其相互影响机制并不十分明确[13-15]。从急性脑梗死患者预后分析发现，预后不良组SBTT明显长于预后良好组，SBTT与急性脑梗死预后显著相关，SBTT延长是急性脑梗死预后不良的危险因素之一（P=0.004，OR=1.252，95%可信区间），脑与肠之间相互影响是存在的。本研究显示急性脑梗死患者存在肠道动力方面的异常，可能是脑梗死发生后，因为植物神经功能紊乱，导致乙状结肠黏膜5-羟色氨分泌增加，从而影响肠道运动及排便反射[16]；加之脑梗患者常有运动障碍，长期卧床，运动量减少，膳食纤维、液体摄入减少，出现便秘。反过来，胃肠系统功能复杂，与中枢神经系统相关的大部分功能在胃肠神经系统中都能发挥并产生相应的影响，某些脑肠肽[17，18]可能在这种关系中起着非常重要的作用，脑肠肽受到影响后，神经活动的兴奋性和抑制性失去正常平衡状态，使肠功能出现紊乱，导致肠运动异常，肠道的推进与收缩受到抑制，出现便秘。便秘发生后，肠道津液亏乏，影响水液的代谢，进而影响脑细胞的血液循环，使中枢神经受损，加重中枢神经系统症状[19，20]；同时，患者出现便秘时，因用力排便，可使颅内压增高，加重病情，影响预后。

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Effect of Chinese herb com pound rhubarb on small bowel transit time and prognosis in patientswith acute cerebral infarction w ith constipation

ZOU Yuanyuan1PEIJingbo2CAO Limin3PAN Jianfeng2LIHongqin3KONG Fangfang2
1.Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310053,China;2.Department of Gastroenterology,Xiaoshan Hospitalof Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province,Hangzhou 311201,China;3.Department of Neurology,Xiaoshan Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province,Hangzhou 311201,China

Ob jectiveTo investigate the effect of compound rhubarb liquid on small bowel transit time(SBTT)and prognosis in patients with acute cerebral infarction.M ethods①72 cases of patients with acute cerebral infarction were randomly divided into treatment group and control group.The treatment group was used compound rhubarb liquid on the basis of conventional treatment.Through hydrogen breath test(BHT),we determined SBTT of treatment group(before and after treatment)and control group.②After 30 days,caseswere divided into the good prognosis group and the poor prognosis group by modified rankin scale(mRS),and results were statistically analyzed.Results①The SBTT of treatment group before and after treatmentwere(110.3±22.5)min and(78.6±15.3)min,there was significant difference(P＜0.01);control group got（105.8±21.6）min,there was no significant difference(P＞0.05)between control group and treatment group before treatment.The good prognosiswas 28 cases and the poor prognosiswas 8 cases in treatment group, in control group were 20 cases and 16 cases,there was difference between treatment group and control group(P＜0.01).②SBTT was associated with the prognosis of acute cerebral infarction after 30 days(P=0.004,OR=1.252,95%CI).ConclusionCompound rhubarb liquid can shorten the small bowel transit time in patients with acute cerebral infarc tion,and improve the prognosis;The long SBTT is one of the risk fators that effected the prognosis in patients with acute cerebral infarction.

Acute cerebral infarction;Small bowel transit time;Prognosis

R743.3

B

1673-9701（2015）36-0138-04

2015-09-06）

浙江省中医药科技计划（2013ZA112）；浙江省杭州市卫生科技计划项目（2013B52）

▲通讯作者