246例中重度颅脑损伤患者继发脑梗死和预后不良的相关因素分析

丁赵琦 金诗敏

上海市嘉定区中心医院神经外科，上海201800

246例中重度颅脑损伤患者继发脑梗死和预后不良的相关因素分析

丁赵琦 金诗敏▲

上海市嘉定区中心医院神经外科，上海201800

目的探讨中重度颅脑损伤患者继发脑梗死和导致预后不良的相关因素，为该类疾病的临床防治和预后提供参考。方法以我院2010年3月～2015年2月间收治的246例中重度颅脑损伤患者为研究对象，汇总分析其入院时的各项诊断治疗和3个月后的预后情况，对继发性脑梗死危险因素和预后不良的危险因素进行Logistic回归分析。结果单因素分析结果显示，低血压、DIC、颅高压、脑疝等为导致继发性脑梗死的风险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。Logistic多因素回归分析结果显示低血压、颅高压、DIC、脑疝、入院时GCS评分这5项是导致中重度颅脑损伤患者发生继发性脑梗死的独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。单因素分析结果显示，DIC、合并感染、低血压、颅高压、脑疝等因素为预后不良的风险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，低血压、脑疝、合并感染、继发脑梗死、DIC评分（≥5分）、入院时GCS评分（3～5分）是导致中重度颅脑损伤患者预后不良的独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论入院时的GCS评分、脑疝、颅高压等是导致中重度颅脑损伤患者发生继发性脑梗死的独立危险因素，低血压、脑疝、合并感染、继发脑梗死等则是导致中重度颅脑损伤患者预后不良的独立危险因素，临床应高度重视。

中重度颅脑损伤；继发性脑梗死；预后不良；相关因素

颅脑损伤作为临床常见的疾病，具有病情危急、预后差、死亡率和致残率高的特点[1]。在颅脑损伤患者的预后方面，除感染、颅内出血等因素以外，颅脑损伤相关的继发性脑梗死特别是大面积的脑梗死也是导致患者预后差的主要因素[2]。因颅脑损伤患者入院时多处于意识模糊、病情危急的状态，脑部的原发性损害很容易将脑梗死相关的征兆或症状进行掩盖，临床上很难及时发现。据临床统计，继发性脑梗死导致的颅脑损伤患者死亡约占总死亡数的55%[3]，目前认为是导致中重度颅脑损伤患者死亡的主要元凶。由于颅脑损伤患者的病情复杂，合并症较多，明确继发脑梗死的相关因素和预后不良相关的因素，对于降低患者的死亡率和改善其临床预后结果有直接意义。本研究中将以2010年3月～2015年2月间收治的246例中重度颅脑损伤患者为研究对象，分析诱发继发性脑梗死的危险因素和影响其预后的因素，以为该类患者的早期临床诊治和预后提供有价值的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院2010年3月～2015年2月间收治的246例中重度颅脑损伤患者为研究对象。其中男145例，女121例，年龄12～71岁，平均（37.86±9.59）岁，年龄中位数36.74岁。损伤原因：车祸伤117例，高处跌落伤53例，重物撞击伤41例，人为击打伤35例。纳入标准：①入院时间距颅脑受伤时间少于4 h，GCS评分低于12分[4]。②无脑部肿瘤、凝血功能障碍、血栓等疾病及传染性疾病。③受伤前，患者头部的各项功能正常、无脑瘫、脑部发育不全等。④患者家属均对入院后的各项治疗措施知情同意，且出院后能定期复诊。⑤本研究所涉及的内容均符合我院医学伦理委员会的相关规定。排除标准：不符合上述纳入标准任何一条者均不作为研究对象。

1.2 研究方法

1.2.1 继发性脑梗死的诊断①分析复查患者的影像学资料，颅脑CT检查结果显示，脑血管供血范围内有明确的低密度病灶，符合继发性脑梗死的CT影像学标准[5]。②MRI检查结果显示，脑部T1W1低信号，T2W I和FLAIR呈高信号，DWI表现为高信号，符合继发性脑梗死的MRI诊断标准[6]。

1.2.2 临床预后的评估于3个月时采用格拉斯哥预后量表对患者的预后情况进行评估。参考相关文献[7]，以GOS评分≤3分定义为预后不良。

1.2.3 相关因素的选择与评估入院时对患者以下的资料进行搜集：①GCS评分，分为3～5分、6～8分、9～12分3个等级；②性别、年龄，其中年龄分为＜12岁、12～ 60岁、＞60岁；③是否有颅高压、是否有低血、是否有低CO2血症，是否有脑疝，是否有感染；④是否有弥漫性血管内凝血（DIC），参考相关文献将DIC程度分为＜5分和≥5分[8]；⑤入院后是否接受过骨瓣减压术治疗。

1.3 统计学分析

采用SPSS19.0统计学软件进行分析。在相关性分析方面，采用单因素分析和Logistic多因素回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

伤后3个月时，对患者进行GOS评分的结果显示，1分12例，2分5例，3分28例，4分128例，5分73例。影像学的评价结果显示，脑挫裂伤205例，弥漫性轴索损伤41例，合并颅内血肿57例。

2.2 继发性脑梗的危险因素

见表1。入院时GCS评分、低血压、DIC、低CO2血症、合并感染等为中重度颅脑损伤患者诱发脑梗死的风险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 单因素分析结果[n（%）]

对所采集的各项患者的基线资料进行多因素回归分析结果显示，中重度颅脑损伤发生继发性脑梗死的危险因素为DIC、低血压、颅高压、脑疝及入院时GCS评分等，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 中重度颅脑损伤继发脑梗死的危险因素Logistic回归分析结果

2.3 预后不良的影响因素

见表3。脑疝、入院时GCS评分（3～5分）、低血压及DIC等因素为中重度颅脑损伤患者预后不良的相关因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 预后不良相关因素的单因素分析结果[n（%）]

预后不良相关因素的回归分析结果显示，低血压、脑疝、合并感染、继发脑梗死等6项指标均是导致中重度颅脑损伤患者预后不良的独立危险因素，见表4。

表4 中重度颅脑损伤预后不良相关因素的Logistic回归分析结果

3 讨论

临床研究发现，颅脑损伤后的继发性脑梗死是导致患者死亡和致残的重要原因，由于继发性脑梗死的潜在诱因较多，截止到目前也无法完全防止其发生，这也成为了临床所面临的重要挑战。临床研究证实[9-10]，继发性脑梗死发生的病理基础脑内的缺氧、缺血状态，且与缺氧、缺血的程度与时间紧密相关，故继发性脑梗死发生后则会显著增加脑部供血区缺氧、缺血的状态，若不能及时发现和治疗，则会造成严重后果。在临床上，颅脑损伤多由外力导致的外伤所致，较大部分的患者入院时已处于意识模糊或昏迷的状态，病情复杂且各类症状相互交错，继发性脑梗死的相关征兆也较易被掩盖，如何快速、便捷地防治继发性脑梗死的发生尤为重要。此外，由于颅脑损伤时多伴有颅内血肿、脑挫裂伤及周围组织水肿等病理症状，这也成为了脑内缺血、缺氧的病理条件同时也为脑梗死的发生提供了最基础的病理改变[11]，临床上应对该类患者给予高度重视。

随着关于颅脑损伤继发脑梗死的研究的不断深入，GCS评分、脑疝、颅内高压及低血压等各因素已初步被证实是导致脑梗死发生的重要危险因素[12]。有学者报道[13]对86例重度颅脑损伤患者进行的临床研究显示，年龄、低血压、脑疝入院时的GCS评分、年龄等是导致继发性脑梗死发生的重要相关因素，其中脑疝和低血压被认为是独立的危险因素，即提示脑内血供不足、水肿及血肿是诱发脑梗的重要因素。黄俊强等[14]对218例中重度颅脑损伤患者进行的研究结果显示，脑疝、颅高压、低血及入院时的GCS评分是诱发脑梗死的独立危险因素，而年龄、性别及所接受的颅脑治疗术式则与脑梗死的发生无明显相关性。本研究中，表2结果显示，低血压、颅高压、DIC、脑疝及入院时GCS评分等是诱发脑梗死的独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05），与既往的临床研究结论基本相同。因继发性脑梗死是颅脑损伤重要的中远期并发症，患者的预后情况直接与脑梗死的发生或诱发脑梗死的危险因素直接相关。本研究中，针对颅脑损伤患者预后不良的相关因素进行的研究结果显示，低血压、脑疝、合并感染、DIC评分、继发脑梗死及入院时GCS评分是导致患者预后不良的独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05），与既往的临床研究接近。低血压状态时，脑内的血流灌注和循环均受限，加之脑内血肿的存在，酸中毒、脑疝等发生的潜在风险较大，尽快扩充血容量和改善血管活性是阻止病情恶化的重要措施[15]。脑疝已被大量的临床研究证实[16，17]是诱发脑梗死和影响颅脑损伤患者预后的独立风险因素，不仅要防止脑疝的发生，对已发生脑疝的患者进行阶梯式降颅内压和开颅去血肿已成为救治颅脑损伤患者的必要手段。在预后的影响因素方面，除本研究中所涉及因素，黄俊强等[18]还证实了D-二聚体（＞2mg/L）、纤维蛋白原异常、凝血酶原时间异常是预后不良的独立风险因素，进一步说明了影响颅脑损伤患者预后因素的较多[19]。

综上所述，大部分的研究结论与国内外的相关研究基本一致，在年龄、手术方法及糖尿病等因素与继发性脑梗死和预后不良的相关性方面本次研究未涉及或结论有差异，在今后的临床工作中将会逐渐完善和补充相关研究。

[1]武银刚.中重度颅脑外伤后脑梗死的危险因素分析[J].重庆医科大学学报，2014，39（4）：183-185.

[2]Shahlaie K，Keachie K，Hutchins IM，et al.Risk factors for posttraumatic vasospasm[J].JNeurosurgery，2011，115（3）：602-611.

[3]王智勇.重型颅脑损伤后大面积脑梗死的临床研究[J].中国医药导报，2011，8（9）：146-147.

[4]李九增，付增彬，靳洪波，等.中重型颅脑损伤进展性恶化因素和治疗[J].中国美容医学，2012，21（2）：412-413. [5]王克江，李平，李峰，等.外伤性脑梗死的CT诊断[J].中国实用神经疾病杂志，2007，10（13）：57-59.

[6]黄巍，王文浩，郁毅刚，等.重型颅脑创伤并发大面积脑梗死的成因分析[J].局解手术学杂志，2012，21（6）：607-609.

[7]Tsai CF，Yip PK，Chen CC，et al．Cerebral infarction in acute anemia[J].JNeurol，2010，257（12）：2044-2051．

[8]陈磊，王玉海，蔡学见，等.重型颅脑伤并发外性脑梗死的防治策略[J].中华神经外科杂志，2012，28（1）：76-78．

[9]裘申忠，毛伟，陈彬，等.重型颅脑外伤性脑梗死的发生率及其危险因素分析[J].浙江创伤外科，2012，17（15）：592-593．

[10]苏一家.成人外伤性脑梗塞影响因素研究进展[J].海南医学，2011，22（11）：133-135.

[11]Bratton SL，Chestnut RM，Ghajar J，et al.Guidelines for the management of severe traumatic brain injury.XV. steroids[J].JNeurotrauma，2007，24（s1）：91-95.

[12]张旸，葛玉元，李洪福．颅脑外伤后脑梗死危险因素分析[J].临床神经外科杂志，2013，10（21）：342-343.

[13]Alexiou GA，Pahatouridis D，Voulgaris S.Coagulopathy in traumatic brain injury[J].Injury，2011，42（1）：113-114.

[14]黄俊强，熊元元，李威，等.中重度颅脑损伤继发急性脑梗死的相关危险因素和预后分析[J].临床神经外科杂志，2015，12（4）：247-249.

[15]王玉胜，刘光磊，陈殿勇，等.重度颅脑损伤继发大面积脑梗死的原因分析[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13（22）：40-42.

[16]何源.38例急性颅脑损伤术后并发脑梗死的临床分析[J].中国伤残医学，2012，20（7）：58-59.

[17]Bateman BT，Schumacher HC，Wang S，et al.Perioperative acute ischemic stroke in noncardiac and nonvascular surgery：Incidenc，risk factors，and outcomes[J].Anesthesiology，2009，110（2）：231-238.

[18]黄俊强，熊元元，李威，等.外伤性脑梗死与凝血功能障碍的关系及其对中、重度颅脑损伤患者预后的影响[J].中国临床神经外科杂志，2014，19（7）：397-399.

[19]阚培林，枝正富，陶元丰，等.急性颅脑损伤并外伤性脑梗死60例临床分析[J].中国医药科学，2015，5（8）：114-116，128.

Analysis about the risk factors of poor prognosis and acute posttraumatic cerebral infarction in 246 cases patients w ith moderate or severe head trauma

DING Zhaoqi JIN Shimin
Department of Neurosurgery，the Central Hospital Jiading Districtof Shanghai City，Shanghai 201800，China

ObjectiveTo investigate the risk factors of and poor prognosis and a acute posttraumatic cerebral infarction for patients with moderate or severe head trauma，expected to provide a reference for the clinic.M ethodsA total of 246 cases patientswith moderate or severe head trauma were objects for study，which had treated in our hospital from March 2010 to February 2015，collected and analyzed the data of diagnosis and treatment and the prognosis in postoperative 3 months，made single factor analysis and logistic regression analysis for the risk factors of poor prognosis and acute posttraumatic cerebral infarction.ResultsThe resultsof single factor analysis showed hypotension，DIC，intracranial pressure，cerebral hernia and other risk factorswere the factors for secondary cerebral infarction，and had statistical significance（P＜0.05）.The results of logistic regression analysis showed that low blood pressure，intracranial pressure，cerebral hernia，DIC，admission GCS score were the risk factors for acute posttraumatic cerebral infarction，with statistical significant difference（P＜0.05）.The results of single factor analysis showed，DIC，infection，hypotension，intracranial pressure，cerebral hernia and other factorswere the risk factors of poor prognosis，and had statistical significance（P＜0.05）.The resultsof logistic regression analysis showed，hypotension，cerebralhernia，infection，cerebral infarction，DIC score（≥5 points），admission GCS score（3-5 points）were independent risk factors for poor prognosis，and had statistical significance（P＜0.05）.ConclusionsThe GCS score，cerebral hernia，high intracranial pressure and etc are the independent risk factors of secondary cerebral infarction for the patientswith moderate or severe head trauma，the hypotension，cerebral hernia，infection，cerebral infarction and etc were the independent risk factors of poor prognosis，the clinic should paymore attention on those factors.

Moderate or severe brain injury；Secondary cerebral infarction；Prognosis；Related factors

R651.15

A

1673-9701（2015）36-0009-04

2015-11-05）

▲通讯作者