MPCNL和标准通道PCNL对合并肾功能不全的老年性肾结石患者近期肾功能的影响

陈光炳 翁吴斌 张家彬 盛明雄

福建医科大学附属闽东医院泌尿外科，福建福安355000

MPCNL和标准通道PCNL对合并肾功能不全的老年性肾结石患者近期肾功能的影响

陈光炳 翁吴斌 张家彬 盛明雄

福建医科大学附属闽东医院泌尿外科，福建福安355000

目的探讨MPCNL和标准通道PCNL对合并肾功能不全老年性肾结石患者近期肾功能的影响。方法将2012年10月～2014年8月我院治疗的肾结石并肾功能不全老年性患者100例，采用随机数字表法分为微创组、标准通道组各50例，分别行MPCNL和标准通道PCNL治疗肾结石，术后1周复查血Cr、血BUN、β2-微球蛋白（BMG）及视黄醇结合蛋白（RBP），比较两组患者手术前后肾功能变化情况。结果两组患者围手术期出现并发症发生率无明显差别（P＞0.05），手术时间＜2 h，术后两组患者血Cr、BUN较术前略有下降，血BMG、RBP较术前略有升高，但差异无统计学意义（P＞0.05）；手术时间≥2 h，术后两组患者血Cr、BUN较术前有所下降，差异无统计学意义（P＞0.05），但血BMG、RBP较术前明显升高（P＜0.05）。两组患者肾功能改善、稳定和恶化人数比较均无明显差异（P＞0.05）。结论MPCNL和标准通道PCNL对老年性肾结石伴肾功能不全患者术后早期肾功能无不良影响，而一定程度上可改善患者肾功能。手术时间延长，可致反映早期肾功能损害较灵敏指标血RBP、BMG升高。因此行PCNL时应避免时间过长，从而能最大限度上保护或改善患者现有肾功能。

MPCNL；标准通道PCNL；肾功能不全；老年性肾结石

随着我国人口老龄化日益加重及人民生活、医疗保健水平逐步提高，老年性肾结石患者逐年增加。手术是常用治疗方法，经皮肾镜碎石术（PCNL）是近年兴起的一种治疗泌尿系结石的新技术，具有创伤小、效率高、且并发症少等优点[1]。目前根据经皮肾手术操作通道大小不同，临床上将其分为标准通道的PCNL和微创经皮肾镜碎石（MPCNL）两种术式。老年性肾结石患者常合并有肾功能不全，本研究旨在探讨PCNL会对合并肾功能不全老年患者的肾功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年10月～2014年8月住院治疗的肾结石患者，并排除糖尿病、高血压病、内科相关肾病的老年患者，共100例，且所有入选的患者术前均存在不同程度的肾功能不全表现[血肌酐＞108μmol/L（1.5mg/dL）]。将100例患者采用随机数字表法随机分为微创组和标准通道组各50例，微创组中男37例，女13例，年龄63～79岁，平均（70.1±3.7）岁，其中右侧肾结石31例，左侧肾结石19例，鹿角型结石7例，肾盏多发性结石20例，结石直径为（2.3±0.5）cm，单纯肾盂结石23例，结石直径为（2.7±0.8）cm，无明显肾积水5例，轻度肾积水22例，中度肾积水17例，重度肾积水6例；标准通道组中男35例，女15例，年龄61～82岁，平均（71.0±5.2）岁，其中右侧肾结石29例，左侧肾结石21例，鹿角型结石5例，肾盏多发性结石23例，结石直径为（2.2±0.7）cm，单纯肾盂结石22例，结石直径为（2.6±0.9）cm，无明显肾积水7例，轻度肾积水21例，中度肾积水17例，重度肾积水5例。两组患者的性别、年龄、肾结石的大小、分布、肾积水等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

所有入组的患者术前均需行中段尿培养及药敏试验，对术前存在尿路感染的患者均按药敏试验予以敏感抗生素治疗1～2周，后经复查尿培养阴性后行拟PCNL手术治疗。

微创组采用微创经皮肾镜取石术（MPCNL）：①建立人工肾积水：麻醉成功后，患者先取截石位，常规消毒铺巾，经膀胱镜下逆插5F或6F输尿管导管至患侧肾盂。然后留置导尿管，将输尿管导管与尿管一起妥善固定后改为俯卧位，患侧腹部下垫一薄枕，患侧垫高25°，助手通过输尿管导管注入生理盐水，造成暂时的人工肾积水。②建立经皮肾通道（MPCNL）：在B超监视下根据结石和肾盂、肾盏的具体情况选择肋间隙及穿刺点，常选第11肋间或12肋下、腋后线和肩脚下线之间的区域，用18G肾穿刺针刺向结石所在盏。确认穿刺成功后，经针鞘引入斑马导丝，紧贴穿刺针切开皮肤，以8F筋膜扩张器沿斑马导丝扩张，以2F递增，逐步扩张至16F，最后留置Peel-away鞘。③碎石取石术：以Wolfs8.0/9.8F输尿管硬镜经Peel-away鞘进入肾集合系统，在灌注泵的冲洗下，应用peel-away鞘稍固定结石，以气压弹道碎石机或者钬激光进行碎石取石，碎石完全后冲洗出结石。④放置引流：结石清除后，入镜至输尿管上段，拔出输尿管导管，直视下将斑马导丝顺行送达膀胱，沿斑马导丝顺行置入5F/6FD-J管。再次入镜检查，确认肾脏无残石、无出血后留置肾造屡管。⑤术后处理：术后常规夹闭造瘘管60min，注意尿管出血情况及水电解质平衡，术后应用抗生素。术后第7天复查KUB，视具体情况拔除造屡管、或者行体外冲击波碎石或二期手术。

标准通道组采用标准通道经皮肾镜取石术：①本步骤同微创组。②按微创组方法穿刺并扩张，但标准通道需扩张至24F，留置Peel-away鞘至集合系统。采用22F经皮肾镜，在灌注泵的冲洗下，保持手术视野清晰，寻找结石。③碎石清石：采用EMS弹道联合超声碎石清石系统，根据术中结石情况可单独或联合使用弹道和超声碎石取石，结石处理完毕后，再次逐个盏检查确认有无残石。④余步骤同微创组。

1.3 观察指标

检测患者术前、术后的血肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）、β2-微球蛋白（BMG）及视黄醇结合蛋白（RBP）。取受试者外周静脉血5 mL，3500 r/min离心10 min，上清液放置-80℃冰箱保存待测：采用全自动生化分析仪检测受试者血肌酐、血尿素氮、β2-微球蛋白及视黄醇结合蛋白，严格按照说明书操作。将术后血肌酐较术前下降20%定义为肾功能改善，在20%以内变化定义为肾功能稳定，上升20%定义为肾功能恶化[2]。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验。计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后出血、感染情况比较

两组患者分别成功建立16F和24F经皮肾通道进行一期碎石，两组患者手术均顺利，术中未出现肾脏及周围大血管损伤，穿刺过程均无气胸、腹部脏器损伤等严重手术并发症。MPCNL术中、术后出血患者3例，术后出现感染5例；标准通道PCNL术中、术后出血2例，术后出现感染6例，出现出血给予补充血容量，出现感染给予积极抗感染治疗。两组出血发生率比较，差异无统计学意义（6%vs 4%，χ2=0.231，P＞0.05）。两组感染发生率比较，差异无统计学意义（10% vs 12%，χ2=0.754，P＞0.05）。

表1 不同手术时间两组肾结石合并肾功能不全老年性患者手术前后肾功能比较（x±s）

2.2 不同手术时间两组肾结石合并肾功能不全老年性患者手术前后肾功能比较

术后1周复查各项肾功能指标，结果发现：当手术时间＜2 h时，两种手术方式治疗肾结石术后两组患者血Cr、BUN较术前略有下降，血BMG、RBP较术前略有升高，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。当手术时间≥2 h时，术后两组患者的血Cr、BUN较术前有所下降，差异无统计学意义（P＞0.05），但血BMG、RBP较术前明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 两组肾结石合并肾功能不全老年性患者肾功能术后恢复情况比较

两种手术方式术后两组患者肾功能改善、稳定和恶化人数比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组肾结石合并肾功能不全老年性患者肾功能术后恢复情况比较[n（%）]

3 讨论

肾结石引起的肾功能不全目前治疗上主要采用经皮肾镜取石术（PCNL），根据手术通道的不同主要有微创经皮肾镜取石（MPCNL）和标准通道经皮肾镜取石两种术式[3，4]。MPCNL穿刺通道只需扩张至16～18 F，因其肾扩张通道小，使得术中、术后出血的风险下降，从而降低对肾功能的影响，提高了手术安全性[5]。但也因其操作的通道较小，操作镜体视野小，且碎石后需加压冲水或用取石钳取出结石碎片，从而使得清石效率低下，手术时间较长。因此在其基础上发展了标准通道（20～24F）PNCL，吸取了大工作通道（26～36F）PCNL及MPCNL的优点[6]。由于PCNL需穿过肾实质进入肾盂、肾盏进行清石，是一种有创的手术方式，那么PCNL在清除肾结石同时会对患者肾功能产生怎样的影响呢？由于肾结石大小、质地、分布各有不同，故手术时间有长有短，那么经皮肾镜碎石术不同手术时间会对患者肾功能产生怎样的影响呢？Yaycioglu等[7]研究PCNL对正常肾功能和肾功能不全患者的肾功能的长期影响，平均随访15.6个月后，观察到肾功能不全组患者的平均血肌酐较术前有轻度下降。Liou等[8]比较ESWL、PCNL及两者联合应用治疗孤立肾肾结石前后患者肾功能的影响，并随访1.0～166.5个月，结果发现经不同方法处理的患者其治疗前后肾功能无明显变化，但经研究发现患者治疗前血肌酐水平与术后肌酐清除率的变化呈正相关。Hahn等[9]研究也发现PCNL手术时间延长，灌注液吸收增多，导致患者术后电解质紊乱，同时对患者肾功能恢复产生一定影响。老年患者由于身体机能减退，手术耐受性较差，PCNL手术时间长短对老年患者尤为重要。因此本研究就两种手术方式对合并肾功能不全的老年性肾结石患者术后肾功能以及不同手术时间对老年性患者肾功能恢复的影响展开探讨。

临床上用于评价肾功能的指标包括血肌酐、尿素氮、β2-微球蛋白以及视黄醇结合蛋白等。前两者作为传统反映肾脏功能的指标，是医院常用检测肾功能指标，但受影响因素较多，具有局限性，反映肾功能的灵敏度较差。RBP是由肝脏和脂肪组织产生的一种小分子蛋白，与视黄醇、前白蛋白以1∶1∶1的形式形成高分子复合物，到达靶细胞后视黄醇被释放，形成apo-RBP，其可从肾小球滤过，被肾小管重吸收，极少量从尿中排出，其手术前后变化反映早期发现肾小管的损害[10，11]。BMG是体内有核细胞产生的一种小分子球蛋白，分子量约11.8 kD，广泛存在于血浆、尿中。通常BMG可自由通过肾小球，在近端小管内几乎全部被重吸收，故尿中含量极微。当肾小球滤过功能下降时，血BMG水平上升，故血BMG测定为肾小球滤过功能减退的一个良好标志[12，13]。本研究发现，两种手术方式在治疗合并肾功能不全的老年性患者肾结石术后并发症发生率无明显差别；两种手术方式术后两组患者肾功能改善、稳定和恶化人数比较均无明显差异，这说明了两种术式对合并肾功能不全老年性患者术后肾功能影响无明显差别，且在一定程度上改善患者肾功能。但血肌酐反映肾功能的灵敏度较差，不能准确发现早期肾功能的损害，因此我们了增加监测血RBP、BMG。当手术时间控制在2 h内时，两组患者术后各项肾功能指标较术前变化无统计学意义，但是当手术时间超过2 h时，两组患者血Cr、BUN虽较前略有下降，但其血RBP、BMG较术前明显升高，差异具有统计学意义。这说明手术操作时间的延长，手术对术后早期肾功能可产生一定的影响。尤其是老年性患者，因其本身生理状况欠佳，手术耐受性差，术后恢复缓慢。手术时间延长导致受损肾实质出血量增多，手术所致损害加深，增加术后发生感染的机率，这都对肾功能带来不利的影响。因此，对于老年性患者，我们应该尽量缩短手术时间，有利合并肾功能不全老年性患者肾功能的保护[14，15]。

综上所述，MPCNL和标准通道PCNL对合并肾功能不全的老年性肾结石患者术后早期肾功能无明显负面影响，并且可以在一定程度上改善患者的肾功能。手术时间过长可引起反映早期肾功能损害较灵敏指标血RBP、BMG升高，这可能与手术时间过长导致受损肾实质出血量增多，术后发生感染率增高有关，因此我们在解除泌尿系统梗阻同时，应掌握好手术时间，避免手术时间过长，从而能够最大限度上保护或改善患者现有的肾功能。

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Effect of MPCNL and the standard channel PCNL on the recent renal function in elderly patientsw ith renal calculusand renal dysfunction

CHEN Guangbing WENGWubin ZHANG Jiabin SHENG Mingxiong
Department of Urology,Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University,Fu'an 355000,China

Ob jectiveTo investigate the effect of MPCNL and the standard channel PCNL on the recent renal function in elderly patients with renal calculus and renal dysfunction.M ethodsA total of 100 cases of elderly patients with renal calculus and renal dysfunction from October 2012 to August 2014 in our hospital,were chosen and divided into the minimally invasive group and the standard channel group,with 50 patients in each group.To cure renal calculus,the minimally invasive group received MPCNL treatment,and the standard channel group received the standard channel PCNL treatment.Oneweek after surgery,blood Cr,BUN,β2-microglobulin(BMG)and retinol-binding protein(RBP)were reviewed,and changes of renal function before and after surgery were compared.ResultsThere was no significant difference in comparing perioperative complication rate of the two groups(P＞0.05).When the operative time was less than 2 hours,blood Cr,BUN of the two groups after treatment decreased a little,compared with those before treatment,and BMG and RBP of the two groups after treatment increased a little,compared with those before treatment.But the differenceswere not statistically significant(P＞0.05).When the operation time was 2 hours ormore than 2 hours,blood Cr, BUN of the two groups after treatment decreased,compared with those before treatment,and the differences were not statistically significant(P＞0.05).But BMG and RBP of the two groups after treatment increased significantly,compared with those before treatment(P＜0.05).There were no significant differences in comparing numbers of patients with improved renal function,with stable renal function orwith deteriorated renal function of the two groups(P＞0.05).ConclusionMPCNL and the standard channel PCNL have no adverse effects on early renal function in elderly patients with renal dysfunction and renal calculus,and can improve renal function to a certain extent.Prolonged surgery time can cause increased RBP and BMG which aremore sensitive indicators of early renal damage.Therefore,PCNL treatment should not cost toomuch time,so thatwe can maximize the protection or improvement of existing renal function in patients.

MPCNL;Standard channel PCNL;Renal dysfunction;Elderly patientswith renal calculus

R699.4

A

1673-9701（2015）36-0001-04

2015-08-21）

福建省宁德市指导性科技计划项目（20120099）