血浆D-二聚体、C-反应蛋白水平及血气分析检测在血栓性肺栓塞临床分型中的应用

陈芳建 王李华 祝超霞 朱庆文 陆 炜

1.浙江省衢州市人民医院检验科，浙江衢州324000；2.浙江省衢州市人民医院血管外科，浙江衢州324000；3.温州医科大学检验医学院，浙江温州325035

血浆D-二聚体、C-反应蛋白水平及血气分析检测在血栓性肺栓塞临床分型中的应用

陈芳建1王李华2▲祝超霞3朱庆文1陆 炜2

1.浙江省衢州市人民医院检验科，浙江衢州324000；2.浙江省衢州市人民医院血管外科，浙江衢州324000；3.温州医科大学检验医学院，浙江温州325035

目的探讨血浆D-二聚体（D-D）、C-反应蛋白（CRP）水平与血气分析检测在血栓性肺栓塞（PTE）临床分型中的应用，为临床分型和治疗提供参考。方法收集我院2012年6月～2014年9月96例确诊为PTE的住院患者，根据栓塞面积分为两组：大面积栓塞组（A组）42例，非大面积栓塞组（B组）54例；同期健康体检33例作为对照租，分析三组的血浆D-D、CRP和血气分析结果。结果A、B组和正常对照组比较：两组中血浆D-D和CRP水平明显高于对照组，PO2明显低于对照组，且B组中PCO2也明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组与B组比较：A组中血浆D-D、CRP、PCO2较B组升高，PO2较B组下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；三项检测指标对PTE的敏感性随栓塞面积增加而增高；三项指标联合检测对诊断大面积肺栓塞的特异度明显高于任意指标单项检测。结论血浆D-D、CRP联合血气分析检测对肺栓塞临床分型具有较大参考价值，对及时给予适当的治疗及制定诊疗方案具有很好的应用价值。

血栓性肺栓塞；D-二聚体；C-反应蛋白；血气分析

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统而引起的一组疾病，其中最常见的栓子为血栓，称血栓性肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）[1]。肺栓塞临床表现多样且缺乏特异性，单一地从患者的临床资料如病史、症状体征及心电图改变等来判定，极其容易出现漏诊、误诊[2，3]。肺栓塞发病过程隐匿，有11%致死性肺栓塞患者于发病1 h内死亡，因此迅速评估和有效治疗肺栓塞的病情非常重要[4]。PTE辅助诊断方法多，各有优劣，而作为肺栓塞诊断金标准的肺动脉造影在一般医院难以普及，因此选择多项指标联合诊断及分型是各级医院的首选方法[5]。本文现根据基层医院所能开展的D-D、CRP及常规血气分析三个指标检测，探讨联合检测对PTE诊断及在临床分型中的应用价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取本院经肺动脉造影检查（CTPA）及临床表现确诊为PTE的首次入院患者，排除其他肺部疾病、心血管疾病及其感染、肿瘤等严重影响检测结果的因素，收集2012年6月～2014年9月间96例住院患者，以《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》分型标准分为两组：大面积栓塞组（A组）42例，男23例，女19例，平均年龄（64.5±12.4）岁；非大面积栓塞组（B组）54例，男29例，女25例，平均年龄（63.6±9.7）岁；选取本院同期健康体检的志愿者33例作对照组，男18例，女15例，平均年龄（62.8±10.6）岁。三组组间年龄、性别等指标无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 标本采集

患者入院后，在未用药及未吸氧状态下分别采集动脉血，肝素抗凝，用于检测血气分析；2.7mL于1∶9枸橼酸钠抗凝静脉血，用于血浆D-二聚体检测；2mL静脉血于促凝管，用于血清CRP检测。

1.3 检测方法

①血浆D-二聚体：采用STAGO全自动凝血仪，由STAGO公司提供的试剂及校准物；②血清CRP：采用AU5400全自动生化仪，由西班牙BioSystems S.A.公司提供的试剂及校准物；③血气分析：采用丹麦雷度ABL80血气分析仪，由雷度公司提供的试剂及校准物。

1.4 诊断标准

对于确诊为肺栓塞的患者，两组中拟诊断标准：①血浆D-二聚体的正常参考值≤0.5mg/L；②血清CRP正常参考范围（0～6）mg/L；③动脉血气分析中，PaO2＜80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）提示低氧血症，PaCO2＜35mmHg提示低碳酸血症。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件和Excel进行ROC分析，计量资料以（x±s）表示，三组资料间比较采用方差分析，在方差分析结论的前提下再行两两比较的Q检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组间血浆D-二聚体、CRP、血气分析检测结果比较

A组的血浆D-二聚体和CRP水平明显高于对照组，PO2明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组的血浆D-二聚体和CRP水平明显高于对照组，PO2和PCO2明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组的血浆D-二聚体、CRP、PCO2较B组升高，PO2较B组下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组间血浆D-二聚体、CRP、血气分析检测结果（x±s）

2.2 A组与B组检测的阳性结果比较

血浆D-二聚体及血气分析的检测对肺栓塞面积的敏感性比较，发现随栓塞面积增加其敏感性增高，其中D-二聚体敏感度最高，特别是对于大面积肺栓塞，可达95.24%，见表2。

表2 A组与B组检测的阳性结果比较[n（%）]

2.3 ROC曲线的绘制

首先针对本次研究对象总例数129例的血浆D-二聚体、CRP、血气分析及联合检测的测定结果，根据1.4中拟诊断标准，选择截断点，并确定组距，将测定结果分别分层，计算其敏感度及特异度，以敏感度为纵坐标，1-特异度为横坐标，将各层结果绘图，连接各点使成曲线，比较血浆D-二聚体、CRP、血气分析单项检测及联合检测曲线下覆盖面积，面积越大临床价值越大。可见，联合检测曲线下面积较任一单项检测对诊断肺栓塞的临床价值更大。见封三图6。

2.4 大面积肺栓塞单项指标检测与联合检测诊断价值的比较

对诊断为大面积及非大面积96例肺栓塞患者，通过检测血浆D-二聚体、CRP、血气分析的结果，根据1.4中拟诊断标准，以大面积肺栓塞检测值阳性为真阳性，以非大面积肺栓塞检测值阴性为真阴性，分别计算单项检测与联合检测四种指标对诊断大面积肺栓塞的敏感度和特异度，D-二聚体+CRP+PCO2+PO2四个指标联合对大面积肺栓塞进行诊断，可以提高诊断大面积肺栓塞特异度，且高于任意指标单项检测。敏感度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%，特异度=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%。见表3。

表3 大面积肺栓塞单项指标检测与联合检测诊断价值的比较[n（%）]

3 讨论

随着人们生活方式的改变，肺栓塞的发病率逐渐升高，因肺栓塞（PE）临床表现缺乏特异性，发病较为隐匿，使得肺栓塞检出率不高，易误诊、漏诊，而致延误治疗第一时间[6]。多数临床报道显示血浆D-二聚体具有很高的阴性预测价值，血浆CRP是一种非特异性的炎症反应指标，在Nordenholz等研究中发现，CRP联合其他生化指标可以筛选肺栓塞[7-9]。而血气分析对肺栓塞临床分型具有预见性和鉴别性，因此根据肺栓塞临床分型，检测血浆CRP、D-二聚体及血气分析并观察其变化特点具有较大的意义。

本研究显示，A组和B组的血浆D-D和CRP水平明显高于对照组，A组的血浆D-D和CRP水平明显高于B组，当大量肺血栓形成时可显著性激活纤溶系统，促使栓子溶解，产生主要以血浆D-D为主的多种降解产物[10]；CRP作为反映炎症的非特异性敏感指标，随栓塞面积增大其值升高，说明存在严重炎症反应，并在凝血纤溶系统及血小板功能的激活中存在相关性[11]，从而认为血浆D-D和CRP水平升高程度可评估病情。

血气分析结果显示，非大面积组PO2明显低于对照组，大面积组PO2明显低于非大面积组，提示一旦PTE发生，一方面支气管痉挛，血栓本身释放的缓激肽等物质促使气道收缩，增加气道的阻力；另一方面，PTE发生后肺泡表面的活性物质会减少、肺泡萎陷及顺应性下降，肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿，致使肺通气和弥散功能进一步下降[12]，从而低氧血症可直接反映栓塞面积及病情严重程度。当肺血管床堵塞15%～20%时即可出现PO2下降，故PO2可提示栓塞程度，值得注意的是，临床研究表明有10%~26%的急性肺栓塞患者PO2正常，因此PO2正常者不能排除急性肺栓塞[13]；肺栓塞患者可能由于各种原因造成肺过度通气，但栓塞面积增大，病情加重，晚期失代偿因CO2潴留而导致PCO2升高，所以肺栓塞患者早期出现低碳酸血症亦较常见[14]。与本研究出现的非大面积组PCO2低于对照组、大面积组PCO2结果反而升高一致，因此，血气分析对肺栓塞的临床分型具有较好的指导意义。对于确诊为肺栓塞的患者，未经治疗的PTE的病死率高达25%～30%，但临床实践证明，经充分治疗的PTE的病死率可降至6%～8%[15]。

本次研究中检测项目对肺栓塞面积的敏感度随栓塞面积增加而增高。因此，检测血浆CRP、D-二聚体、血气分析的一系列的动态变化对肺栓塞的早期诊断与治疗方案的制定具有较好的指导意义。同时，针对本次所有研究对象的所有检测结果进行分层，绘制ROC曲线[16-18]，图1显示联合检测曲线下面积最大，观察ROC曲线及曲线下的面积，可作为某一诊断方法准确性评价的指标，通过对同一疾病的多种检测方法进行分析比较，这些指标可以帮助临床医生筛选出最佳诊断方案。可见，联合检测血浆D-二聚体、CRP和PCO2、PO2对肺栓塞的临床诊断及分型有较大的临床意义，优于其单项检测。大面积肺栓塞在临床上以休克和低血压为主要表现，病死率高，需尽早进行溶栓治疗。从表3可知，联合检测血浆CRP、D-二聚体、血气分析可大大提高诊断大面积肺栓塞的特异度。因此，一旦确诊大面积肺栓塞，应及时并且有效地给予溶栓治疗，早期诊断与治疗有助于降低PTE的病死率[19，20]。

综上所述，检测血浆D-二聚体、C反应蛋白水平及血气分析结果对其栓塞面积的评估具有重要的临床指导意义，联合检测可提高其特异度，对大面积肺栓塞的诊断有较高的参考价值[21]。联合检测血浆D-二聚体、C反应蛋白水平及血气分析简便、迅速，效果可靠，可为基层医院和患者提供一条可靠有效的检测方法。

[1]昝家宁，孙叶海.脑钠肽、C反应蛋白和D-二聚体在急性肺栓塞发病中的意义[J].实用预防医学，2011，（5）：900-902.

[2]马妍敏.肺栓塞八例误漏诊分析[J].临床误诊误治，2010，23（7）：657-658.

[3]朱毅，杨静，孟令毅，等.多项检查指标联合运用在肺栓塞诊断的运用价值[J].临床肺科杂志，2014，（9）：1596-1598.

[4]王洋，杨媛华，王辰.大面积与次大面积肺栓塞诊断与溶栓延迟时间的研究[J].中华肺部疾病杂志（电子版），2014，7（2）：21-24.

[5]贾卫滨，王大军，付学菊，等.中国部分地区不同级别医院肺栓塞诊治状况的调查研究[Z].中国辽宁大连：2009.

[6]陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2011：545.

[7]Nordenholz KE，Mitchell AM，Kline JA.Direct comparison of the diagnostic accuracy of fifty protein biologicalmarkers of pulmonary embolism for use in the emergency department[J].Acad Emerg Med，2008，15（9）：795-799.

[8]郭水根，储德节，舒慧珍，等.血同型半胱氨酸D-二聚体及CRP联合检测在急性肺栓塞诊断中的价值[J].中国急救医学，2012，32（11）：976-979.

[9]王宝林.D-二聚体、脑钠肽、C反应蛋白对肺栓塞的诊断价值[J].中国医药指南，2011，（32）：20-21.

[10]王鸿利.血浆D-二聚体检测的临床应用[J].血栓与止血学杂志，1995，（3）：124.

[11]吕亚辉，李洁.联合检测BNP、TNI、CRP及D-二聚体在肺栓塞患者中的诊断、病情判定及预后的指导意义[J].中国医药导刊，2014，（10）：1290-1292.

[12]温绍君，张维君，房芳.肺栓塞的病理生理[J].中华心血管病杂志，2001，29（5）：259-260.

[13]Hoellerich VL，Wigton RS.Diagnosing pulmonary em bolism using clinical findings[J].Arch Intern Med，1986，146（9）：1699-1704.

[14]张玲，李月川，李树花.血气分析在肺栓塞诊断中的应用[J].天津医药，2003，31（8）：537-538.

[15]宋浩明，王乐民.肺栓塞治疗的进展[J].心脏杂志，2010，（2）：296-298.

[16]Zou KH，O'Malley AJ，Mauri L.Receiver-operating characteristic analysis for evaluating diagnostic tests and predictivemodels[J].Circulation，2007，115（5）：654-657.

[17]Alemayehu D，Zou KH.Applications of ROC analysis in medical research：Recent developments and future directions[J].Acad Radiol，2012，19（12）：1457-1464.

[18]王家良.临床流行病学[J].中华医学杂志，1998，（12）：61-63.

[19]Daniels LB，Parker JA，Patel SR，et al.Relation of duration of symptoms with response to thrombolytic therapy in pulmonary embolism[J].Am JCardiol，1997，80（2）：184-188.

[20]Dalen JE.Pulmonary embolism：What have we learned since virchow Natural history，pathophysiology，and diagnosis[J].Chest，2002，122（4）：1440-1456.

[21]刘建伟.血尿酸与D-二聚体检测对急性肺栓塞的诊断价值分析[J].中国医药科学，2011，1（13）：83.

App lication of p lasma D-dim er、C-reactive protein level and blood gas analysis in clinical classification of pulmonary throm bem bolism

CHEN Fangjian1WANG Lihua2ZHU Chaoxia3ZHU Qingwen1LUWei2
1.Department of Clinical Laboratory，the People’s Hospital of Quzhou City in Zhejiang Province，Quzhou 324000，China；2.Department of Vascular Surgery of Quzhou People’s Hospital，Quzhou 324000，China；3.Laboratory Medicine Institute ofWenzhou Medical University，Wenzhou 325035，China

ObjectiveTo investigate the application of plasma D-dimer（D-D），C-reactive protein（CRP）and blood gas analysis in clinical classification of pulmonary thrombembolism（PTE）and provide reference for clinical classification and treatment.MethodsA total of 96 cases of PTE inpatients in our hospital admitted from June 2012 to September 2014 were divided into two groups according to the embolism area：group A-massive PTE（n=42）and group B-non-massive PTE（n=54）.Another 33 physical examination cases in corresponding period were enrolled as the control group.Plasma D-D、CRP level and blood gas analysis were retrospectively analyzed.ResultsPlasma D-D and CRP level of group A and B were significantly higher than that of control group and PO2was significantly lower than that of control group（P＜0.05）.In addition，PCO2of group Bwas significantly lower than control group（P＜0.05）.Compared with group B，plasma D-D，CRP and PCO2of group A were increased obviously，PO2was significantly decreased（P＜0.05）.The sensitivity of the three detection indexes were proportional to the embolization area.The speci ficity of combined detection of plasma D-D,CRP level and blood gas analysis was significantly higher than any single assay to the diagnosis ofmassive PTE.ConclusionCombined detection of plasma D-D，CRP and blood gas analysis have a great reference value for the clinical classification and good applications for the appropriate treatment and diagnosis and treatment scheme of PTE timely.

Pulmonary thromboembolism;D-dimer;C-reactive protein;Blood gas analysis

R563.5

B

1673-9701（2015）36-0131-04

2015-07-10）

浙江省公益技术应用研究项目（2014C34SA900003）▲