肠溶阿司匹林对中老年脑出血及颅脑损伤患者手术的影响

张海龙 赵树鹏 王 磊 周文科

新乡医学院第一附属医院神经外科，河南卫辉453100

肠溶阿司匹林对中老年脑出血及颅脑损伤患者手术的影响

张海龙 赵树鹏 王 磊 周文科▲

新乡医学院第一附属医院神经外科，河南卫辉453100

目的研究长期口服肠溶阿司匹林对中老年脑出血及颅脑损伤手术的影响。方法回顾性分析2013年6月～2015年6月在我院神经外科接受手术治疗的脑出血和颅脑损伤患者132例，按照患者术前是否长期服用肠溶阿司匹林情况分为：A组长期规律服用38例，B组长期间断服用45例，C组未服用49例，并对各组病例术前凝血功能、术中出血量、术后72 h内再出血情况进行比较。结果A、B、C三组凝血酶原时间分别为（13.59±0.24）s、（13.36±0.19）s、（13.12±0.12）s；术中出血量分别为（707.89±38.02）mL、（711.11±33.93）mL、（523.47±26.77）mL；术后再出血患者分别为8例（21.05%）、9例（20.00%）、2例（4.08%）。术后1个月随访，A组死亡4例，B组死亡5例，C组死亡1例。A组与C组、B组与C组之间术中出血量差异有统计学意义（P＜0.05）；A组与C组、B组与C组之间术后再出血发生率差异有统计学意义（P＜0.05）；A组与B组之间术中出血量和术后再出血发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A、B、C三组凝血酶原时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论长期服用肠溶阿司匹林能增加脑出血及颅脑损伤术中的出血量，增大术后再出血率。

肠溶阿司匹林；脑出血；颅脑损伤；术后再出血

肠溶阿司匹林是良好的抑制血小板聚集功能的药物，目前肠溶阿司匹林已被广泛用于中老年脑血管病的2级预防[1]。然而中老年患者易出现脑出血，甚至有时出现颅脑损伤，长期服用肠溶阿司匹林是否对脑出血及颅脑损伤者手术造成影响，是否会增加术后再出血的风险，目前还没有形成共识。为了解肠溶阿司匹林对中老年脑出血及颅脑损伤患者手术的影响，收集2013年6月～2015年6月在我院神经外科接受手术治疗的脑出血和颅脑损伤患者132例，对其术前凝血功能、术中出血量、术后72 h内再出血和预后情况进行分析研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年6月～2015年6月间在我院神经外科接受手术治疗的脑出血和颅脑损伤患者132例。其中男74例，女58例，年龄45～75岁，平均（65.7±12.5）岁；脑出血81例，颅脑损伤51例。按照术前是否长期服用肠溶阿司匹林情况分为三组，长期规律服用肠溶阿司匹林的38例脑出血及颅脑损伤患者为A组，长期间断服用肠溶阿司匹的45例林脑出血及颅脑损伤患者为B组，49例未服用肠溶阿司匹林的脑出血及颅脑损伤患者为C组。A组男21例，女17例，其中脑出血23例，颅脑损伤15例；B组男25例，女20例，其中脑出血28例，颅脑损伤17例；C组男28例，女21例，其中脑出血30例，颅脑损伤19例。术后再出血患者共19例，其中A组8例，B组9例，C组2例。三组患者的性别、年龄、脑出血及颅脑损伤所占比例等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入、排除标准

1.2.1 纳入标准①高血压脑出血，出血量达到手术标准，外伤性硬膜下血肿、硬膜外血肿及脑实质内血肿（伴或无）、脑挫裂伤达到手术指征的患者（幕上血肿≥30 mL或中线偏移≥2 cm）；②术后再出血发生在术后72 h内，出血量≥30 mL，且再出血部位为原出血部位。

1.2.2 排除标准①有出血性疾病和出血倾向患者；②患病前服用除了肠溶阿司匹林外其他影响凝血功能的药物；③入院前在外院接受过开颅手术治疗。其中，长期服用肠溶阿司匹林为预防剂量（100 mg/d），用药时间超过半年[2]，每天坚持按时服药为长期规律服药，不能坚持每天按时服药属于长期间断服药。

1.3 研究方法

所有入选病例住院后给予急诊开颅手术治疗，术前均查凝血四项，以凝血酶原时间作为术前凝血功能评估对象；记录手术过程中出血量，以毫升为单位计量；术后6 h、24 h、48 h、72 h分别复查头颅CT，病情变化较大的病例随时复查头颅CT。观察术后再出血率，应用依多田氏公式计算再出血的血肿量（mL）= 7π/6×长轴×短轴×层面数[3]，达到手术标准（幕上血肿≥30 mL或中线偏移≥2 cm）的征求家属意见选择性给予再次手术治疗。最后记录出院前各组死亡病例数。

1.4 观察指标

①凝血功能检查，以凝血酶原时间为观察指标；②术中出血量（mL）；③各组术后72 h内再出血例数；④各组术后死亡病例。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，计量资料差异统计学检测采用t检验，多组间均数比较采用方差分析，如有统计学意义，两两比较采用（Least-Significant Difference，LSD）检验。计数资料用百分率表示，采用χ2检验。检验水准取α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

132例患者中，A、B、C三组凝血酶原时间分别为（13.59±0.24）s、（13.36±0.19）s、（13.12±0.12）s；术中出血量分别为（707.89±38.02）mL、（711.11±33.93）mL、（523.47±26.77）mL；术后再出血患者分别为8例（21.05%）、9例（20.00%）、2例（4.08%）。术后1个月随访，A组死亡4例，B组死亡5例，C组死亡1例。经统计学分析，其中A组与C组、B组与C组之间术中出血量差异有统计学意义（P＜0.05）；A组与C组、B组与C组之间术后再出血发生率差异有统计学意义（χ2=4.079、4.378，P均＜0.05）；A组与B组之间比较，术中出血量和术后再出血发生率差异无统计学意义（t=0.063，χ2= 0.014，P均＞0.05）。A、B、C三组凝血酶原时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组凝血酶原时间、术中出血量、再出血例数、死亡情况比较

3 讨论

肠溶阿司匹林在中老年心脑血管疾病的治疗和预防上应用越来越普遍，目前已有大量临床实验证实肠溶阿司匹林可以有效抑制血小板聚集，起到抗凝作用[4]。对任何缺血性血管疾病患者，肠溶阿司匹林可以使严重心血管事件风险下降约1/4，使非致死性心肌梗死风险下降约1/3，使非致死性卒中风险下降约1/4，使血管性死亡风险下降约1/6，且在长期使用时，小剂量肠溶阿司匹林[（75～150）mg/d]与较大剂量[（160～325）mg/d或（500～1500）mg/d]具有相同或更好的疗效[5]。小剂量肠溶阿司匹林在心脑血管疾病的一级和二级预防中导致颅内出血的风险并不大，其合并脑出血的发生率相当的低[6]。由此可以看出小剂量肠溶阿司匹林应用于预防脑梗死及脑出血具有重要的临床价值。

目前我国脑出血发生率正以每年8.7%的速度增加，而且70%的患者预后遗留不同程度的功能障碍[7，8]，然而中老年患者正是脑出血的高发人群，颅脑损伤也是致死、致残的前三位原因之一[9]，一旦长期服用肠溶阿司匹林中老年患者因外伤或自发脑出血需手术治疗时，肠溶阿司匹林就会给患者凝血机制带来重大影响。肠溶阿司匹林能使环氧化酶（COX）丝氨酸位点乙酰化从而阻止COX的催化位点与底物结合，导致COX永久失活而减少血栓素A2的合成，从而发挥抗凝作用。血小板的COX一旦失活就不能重新生成，因此肠溶阿司匹林对血小板的抑制是永久性的[10]。大量脑出血和颅脑损伤最好的治疗办法就是及时清除颅内血肿进行颅内减压，但是术后有高达50%的患者出现再出血，少量出血一般无需再次手术，而大量出血往往需要再次手术治疗，而且死亡率很高[11]，临床工作中可以发现，长期服用肠溶阿司匹林的患者术中出血量较正常人大，且术后更容易再出血，其中主要的原因就是长期服用肠溶阿司匹林导致血小板不能正常聚集，从而产生凝血功能障碍，一旦出血就很难形成血栓而停止出血。

本研究中术中出血量A组和B组显著多于C组；且术后再出血发生率A组和B组也高于C组，提示长期服用肠溶阿司匹林的脑出血及颅脑损伤患者术中出血量及术后再出血发生率均高于未服用肠溶阿司匹林的患者，这一结果与曲良锁等[12]长期服用阿司匹林的脑出血患者急诊手术治疗研究结果相符。于书卿等[13]颅脑外科手术前服用阿司匹林与术后颅内出血的相关性研究证明，长期服用肠溶阿司匹林术前停药2周后手术是安全可靠的，2010年美国诊疗指南也建议脑出血后停用阿司匹林1～2周[14]，但是对脑出血及颅脑损伤患者，一般都是急诊手术，长期服用肠溶阿司匹林的患者没有时间去停药2周，减少术中出血量及控制术后再出血发生率就需要多方面考虑。目前国内外许多研究证实，术中及术后应用新鲜冰冻血小板能有效减少改善凝血功能障碍，从而降低再出血的发生率[15]。

综合考虑，长期服用肠溶阿司匹林的急诊脑出血及颅脑损伤患者手术治疗时，术前必须停用肠溶阿司匹林；术中彻底止血，并适当给予血小板制剂治疗，以期部分恢复凝血功能；术后积极控制血压，防止出现一过性高血压；能不手术者尽量给予保守治疗。总之，长期服用肠溶阿司匹林的患者，急诊手术以控制术中出血量及术后再出血发生率为主要目标，尽量提高患者的生存质量。

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Effects of enteric coated aspirin in surgeries on m idd le-aged and old patientswith cerebral hemorrhage and craniocerebral injury

ZHANG Hailong ZHAO Shupeng WANG Lei ZHOUWenke
Department of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical School,Weihui 453100，China

ObjectiveTo explore the effects of long-term orally-administrative enteric coated aspirin in surgeries on middle-aged and old patientswith cerebral hemorrhage and craniocerebral injury.MethodsA total of 132 patientswith cerebral hemorrhage and craniocerebral injury receiving surgery in our hospital of Neurosurgery Department from June 2013 to June 2015 were reviewed and analyzed.The patients were divided into three groups according to whether had long-termly taken enteric coated aspirin before operation:the long-term and regular group（group A,n=38）,the longterm and discontinuous group（group B,n=45）,and the not-taking group（group C,n=49）.The preoperative coagulation function,intraoperative blood loss,72 h postoperative rehaemorrhagia of each group were compared and analyzed.Resu ltsThe prothrombin time of patients in group A,B,and C were（13.59±0.24）s,（13.36±0.19）s,and（13.12±0.12）s,respectively.The intraoperative blood losses were（707.89±38.02）mL,（711.11±33.93）mL,and（523.47±26.77）mL,respectively.And the cases of patients experiencing postoperative rehaemorrhagiawere 8 cases（21.05%）,9 cases（20.00%）,and 2 cases（4.08%）.According to the follow up visit1month after operation,4 patients died in group A,5 cases and 1 case died in group B and C,respectively.The differences of intraoperative blood losses between group A and group C,and between group B and group C were statistically significant（P＜0.05）.The differences of incidences of postoperative rehaemorrhagia between group A and group C,and between group B and group C were statistically significant（P＜0.05）. There was no significant difference in intraoperative blood loss and postoperative rehaemorrhagia between group A and group B（P＞0.05）.The prothrombin time of three groups had no significant difference（P＞0.05）.ConclusionLongterm oral administration of enteric coated aspirin can increase the blood loss during cerebral hemorrhage and craniocerebral injury surgeries and enhance the incidence of postoperative rehaemorrhagia.

Enteric coated aspirin;Cerebral hemorrhage;Craniocerebral injury;Postoperative rehaemorrhagia

R605.97

B

1673-9701（2015）36-0100-03

2015-10-26）

▲通讯作者