纤维支气管镜灌洗结合局部灌药对老年重症肺炎并肺不张患者的影响

宣娟娟 朱有才

1.武警浙江总队嘉兴医院ICU，浙江嘉兴314000；2.武警浙江总队嘉兴医院胸心外科，浙江嘉兴314000

纤维支气管镜灌洗结合局部灌药对老年重症肺炎并肺不张患者的影响

宣娟娟1朱有才2

1.武警浙江总队嘉兴医院ICU，浙江嘉兴314000；2.武警浙江总队嘉兴医院胸心外科，浙江嘉兴314000

目的探讨纤维支气管镜灌洗结合局部灌药对老年重症肺炎并肺不张患者肺功能、临床症状的影响。方法采用回顾性分析方法，选取2013年9月～2015年9月我院收治的78例老年重症肺炎并肺不张患者的临床资料作为研究对象，根据治疗方法分为对照组（n=37，给予常规综合治疗）与观察组（n=41，给予纤维支气管镜灌洗与局部灌药治疗），比较两组患者临床疗效、通气功能与动脉血气、痰细菌培养与清除、症状持续时间。结果治疗后，观察组患者的PaO2、PaCO2、SaO2改善程度优于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；观察组痰培养阳性率（92.68%）、清除率（89.47%）均高于对照组（59.46%、40.91%），差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者总有效率（92.68%）明显高于对照组（75.68%），差异有统计学意义（P=0.002＜0.05）；观察组临床症状消失时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05）。结论老年重症肺炎并肺不张患者采用纤维支气管镜灌洗结合局部灌药治疗效果确切，可有效改善患者的通气功能、动脉血气及临床症状，值得临床推广应用。

老年重症肺炎并肺不张；纤维支气管镜灌洗；局部灌药；通气功能；临床症状

老年肺炎的主要发病原因为受机体老化影响，呼吸系统解剖和功能的改变降低全身和呼吸道局部的防御和免疫功能，是临床常见的危重症之一[1]。肺内致病菌感染是老年肺炎的发病机制，患者长期卧床或合并其他基础病以致痰液黏稠、咳痰无力、肺部潴积。若不及时给予有效治疗，则对患者心肺功能产生严重影响，甚至发生呼吸衰竭，威胁患者生命[2]。因此，临床治疗要促进痰液排出和抑制痰液分泌。本文为探讨纤维支气管镜灌洗结合局部灌药治疗老年重症肺炎并肺不张的临床疗效，特选取我院收治的老年重症肺炎并肺不张患者作为此次研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年9月～2015年9月我院收治的老年重症肺炎并肺不张患者78例，所有患者均依据影像学检查、临床表现、痰细菌学确诊为重症肺炎并肺不张。依照治疗方法不同分为对照组（n=37）和观察组（n=41）。对照组中男21例，女16例，年龄62～71岁，平均（68.63±6.12）岁，病程5～18 d，平均（12.21±2.52）d；基础疾病：高血压15例，冠心病11例，糖尿病10例，脑血管病8例，支气管哮喘8例，慢性阻塞性肺炎疾病9例，支气管扩张10例，部分患者合并两种以上基础疾病。观察组中男25例，女16例，年龄61～73岁，平均（67.52±5.59）岁，病程2～17 d，平均（13.21±2.03）d；基础疾病：高血压16例，冠心病12例，糖尿病10例，脑血管病9例，支气管哮喘8例，慢性阻塞性肺炎疾病11例，支气管扩张8例。两组患者的性别、年龄、病程等基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究在患者知情同意下进行，并经过我院伦理委员会的批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准①年龄＞60岁；②咳嗽、肺部有啰音；③胸部CT片提示为肺叶渗出性改变，有片状或斑片状模糊阴影。

1.2.2 排除标准①不耐受纤维支气管镜灌洗者；②患者严重免疫功能低下、免疫抑制者；③严重低氧血症者；④由于结核或肿瘤造成的肺不张。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组予常规综合治疗，包括营养支持、祛痰、纠正水电解质紊乱及序贯通气治疗，需要立即将气管插管拔除，进行面罩双水平气道正压通气，根据患者病情适当调节通气压力、潮气量、呼气末正压等。在患者病情和呼吸稳定之后，可以将面罩双水平气道正压通气使用的呼吸机撤除，撤机后患者重新出现病情加重后，需要重新连接呼吸机。予抗生素抗感染治疗，然后再根据临床疗效及药物敏感试验调整治疗方案。

1.3.2 观察组在对照组基础之上给予纤维支气管镜灌洗结合局部灌药治疗，为了减少气管内分泌物，灌洗前1 h常规肌注0.5mg阿托品（广州白云山汉方现代药业有限公司生产，国药准字H44023473；规格：0.3 mg）。经气管切开或气管导管处插入Olympus新型纤支镜BF-P30，并根据使用说明书来操作纤支镜使其到达感染部位负压吸分泌物和痰。为了制作药敏试验和细菌培养的标本，留取部分痰液。然后用100～150mL的37℃生理盐水对感染肺段支气管进行反复冲洗，每次注入量以10～20 mL为宜，停留2～3 min。最后把10 mL生理盐水+0.4 g阿米卡星（浙江金华康恩贝生物制药有限公司生产；国药准字H33021380；规格：100 mg/2 mL）注入炎症较重的肺段支气管内，并在药敏试验后应用敏感抗生素，退镜。每周治疗2～3次，治疗结束后嘱保持20～30min的侧卧位。共治疗2周。

1.4 观察指标

观察并记录两组患者通气功能与动脉血气（PaO2、PaCO2、SaO2）、痰培养阳性率及清除率、临床症状改善情况等。

1.5 疗效评定

根据相关文献[3]中的疗效评定指标将其分为治愈、显效、无效三等级。痊愈：经治疗患者病原菌清除，临床症状和体征恢复正常。显效：经治疗患者病原菌清除，临床症状和体征得到有效缓解。无效：患者临床症状和体征未得到改善，甚至有加重趋势。临床总有效率=（治愈+显效）×100%。

1.6 统计学分析

由于需要计算的是产品的要素含量，还需要增加值占产值的份额。可以通过2007年投入产出表中的产值和增加值的数据计算得到。

采用PEMS 3.1软件处理数据，计量资料用（x±s）表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组通气功能与动脉血气比较

治疗前各组患者的通气功能与动脉血气各项指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的通气功能与动脉血气的各项指标与治疗前相比均得到改善，且观察组的PaO2、PaCO2、SaO2改善程度优于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组痰培养阳性率及清除率比较

观察组培养阳性38例，阳性率92.68%；清除34例，清除率89.47%。对照组培养阳性22例，阳性率59.46%；清除9例，清除率40.91%。观察组阳性率、清除率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者治疗前后通气功能与动脉血气状况的分析比较（x±s）

表2 两组痰培养阳性率及清除率比较

2.3 两组临床疗效比较

观察组临床总有效38例，占92.68%；对照组临床总有效28例，占75.68%，两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者临床疗效比较[n（%）]

2.4 两组临床症状比较

观察组患者的临床症状消失时间、住院时间均短于对照组，经差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者临床症状比较（x±s，d）

3 讨论

肺炎是一种肺部炎症，该病发生与多种因素、多种病原体有关。医疗技术的进步和大量强力抗菌药物的出现并没有很好抑制肺炎死亡率的上升。已有学者[4]通过临床调查分析，得到肺炎发病率与人口老年化、滥用抗菌药物、病原体变迁、环境恶化、人们免疫功能下降及基础疾病增多相关。而肺部感染的首要原因则是分泌物排出受阻，重症肺部感染患者往往体制较弱，进而极易发生肺不张[5，6]。当重症肺炎患者合并肺不张，其有效通气容积则减少，加上患者年龄较大，容易出现低氧血症或者代谢性酸中毒，一旦处理不当，则容易引起其他严重并发症，如呼吸衰竭。长期以来，传统常规抗感染治疗效果较差，多以应用抗菌药物为主[7]。然而，重症肺炎并肺不张患者是由于支气管内分泌物堵塞导致呼吸道不畅，若不解除支气管阻塞，即使采用大量的抗生素也难以有效控制肺部感染，也就无法改善患者通气功能及换气功能[8，9]。因此对重症肺炎合并肺不张患者而言，关键是及时清除患者的呼吸道分泌物，确保呼吸通畅。但由于老年患者往往合并其他基础性疾病，身体各项功能减弱，自主咳痰能力差，加上老年患者痰液黏稠且量多，易阻塞气道[10]，若仅仅采用吸痰器，具有盲目性及低效率性，反而引起支气管黏膜充血水肿和痰液引流不畅，导致治疗效果差[11]。而经纤支镜肺泡灌洗则可有效解决以上问题。

经纤支镜肺泡灌洗属于无创肺病治疗方法，联合局部灌药，可克服传统治疗中的盲目性及无针对性，通过直观操作，可准确地进入到患者病灶部位，清除阻塞气道内的痰液以及其它分泌物（血凝块、小气道深部黏稠分泌物），促进肺复张，改善肺功能[12-14]。在本次研究中，观察组患者治疗后的PaO2、PaCO2、SaO2改善程度均优于对照组，充分证实了以上疗效。且经纤支镜肺泡灌洗可在直视下留取病变部位的痰液，进行细菌培养及药敏试验，有着较高的特异性及敏感性。已有相关文献报道[15，16]：采取纤维支气管镜下的呼吸道痰液进行培养，其标本的特异性可达到85%以上，敏感性达到80%以上。同时局部灌药可提高患者肺部炎症部位的药物浓度，最大限度抑制病原菌浓度，减少耐药菌株的产生[17]。

本次实验中，观察组患者的痰液培养阳性率高达92.68%，且清除率达到89.47%，均高于对照组的痰液培养阳性率59.46%及清除率40.91%。经纤支镜肺泡灌洗可实现反复灌洗及吸引，稀释黏稠分泌物，刺激局部气管黏膜，加强咳嗽反射，促进呼吸道内分泌物的排出，进而缩短临床症状消失时间及住院时间[18]。本次研究中，观察组患者的咳嗽消失时间为（12.21± 4.25）d，发热消失时间为（6.75±2.69）d，住院时间为（6.96±2.56）d，均短于对照组的（18.12±6.12）、（12.52± 4.36）、（15.63±5.63）d。因此，经纤支镜肺泡灌洗联合局部用药的临床疗效达到92.68%，高于对照组的75.68%，与相关学者报道相一致。

尽管经纤支镜肺泡灌洗治疗老年重症肺炎及肺不张患者的疗效显著，但在临床应用中还应注意以下事项[19，20]：治疗前，应做好现场急救器械及药品，全程给予心电监护，确保患者充分吸氧；要求临床医师的操作必须熟练，且动作迅速，最大限度缩短治疗时间，减少患者痛苦；冲洗液的总量一般低于150mL，且注入速度适宜缓慢，不宜过快。

综上所述，老年重症肺炎并肺不张患者采用经纤支镜肺泡灌洗与局部灌药联合治疗的疗效确切，能有效改善患者的通气功能、换气功能、临床症状，提高临床疗效。

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Effect of local perfusion of fiber bronchoscopy combined w ith local irrigation on the elderly patientsw ith severe pneum onia

XUAN Juanjuan1ZHU Youcai2
1.Department of ICU,Armed Police Zhejiang Corps Jiaxing Hospital,Jiaxing 314000,China;2.Department of Cardio-Thoracic Surgery,Armed Police Zhejiang Corps Jiaxing Hospital,Jiaxing 314000,China

ObjectiveTo investigate the effect of combined with local irrigation on pulmonary function and clinical symptoms in elderly patientswith severe pneumonia.M ethodsThe clinical data of 78 cases of elderly patients with severe pneumonia were random ly divided into the control group(37 cases,treated with conventional treatment)and observation group(41 cases,treated with fiber bronchoscope lavage with local infusion medicine treatment)from September 2013 to September 2015.The clinical efficacy,ventilation function and arterial blood gas,sputum bacterial culture, symptoms duration were compared between the two groups.Resu ltsAfter treatment,the PaO2and PaCO2,SaO2of the patients in the observation group were better than those in the control group(P＜0.05);the positive rate of sputum culture and clearance in the observation group(92.68%,89.47%)was significantly higher than that in the control group(59.46%, 40.91%),the difference was significant(P＜0.05);the total effective rate of the observation group(92.68%)was significantly higher than that in the control group(75.68%),and the two groups had statistical significance(P=0.002＜0.05); the clinical symptoms disappeared time and hospitalization time were shorter than the control group(P＜0.05).ConclusionThe elderly patientswith severe pneumonia and pulmonary artery in patientswith severe pneumonia combined with local irrigation treatment efficacy,can effectively improve the patients with ventilation function,arterial blood gas and clinical symptoms,isworthy of clinical application.

Senile severe pneumonia and atelectasis;Bronchoscopy lavage;Local perfusion;Ventilation function; Clinical symptoms

R563

B

1673-9701（2015）36-0090-04

2015-11-16）

浙江省公益技术应用研究社会发展项目（2015C 33194）