椎体成形术中骨水泥渗漏分析及防治策略

曾希银 聂 海 王 璨 王永强 张 勇

1.四川省遂宁市第一人民医院骨科，四川遂宁629000；2.成都大学附属医院骨科，四川成都610081

椎体成形术中骨水泥渗漏分析及防治策略

曾希银1聂 海2王 璨1王永强1张 勇1

1.四川省遂宁市第一人民医院骨科，四川遂宁629000；2.成都大学附属医院骨科，四川成都610081

目的探讨胸腰椎骨折椎体成形术后患者骨水泥渗漏的发生率及预防措施。方法2009年5月～2015年2月共行经皮椎体成形术356例（413节椎体），均为骨质疏松性椎体压缩性骨折。观察骨水泥渗漏及渗漏相关并发症。结果本研究出现骨水泥渗漏139节椎体，其中渗漏至椎管内23节（5.57%）、椎体周缘（包括前缘以及椎体旁）66节（15.98%）、椎间隙内36节（8.72%）、针道内8节（1.94%）、椎间静脉血管渗漏5节（1.21%）、神经根管内1节（0.24%）。所有患者术后疼痛明显缓解，其中2例渗漏入椎管的患者通过减压症状得以缓解，其他患者均无明显的神经症状。结论椎体成形术有较高的骨水泥渗漏率，骨水泥渗漏的并发症与合理掌握手术适应证、提高穿刺水平、掌握手术操作技巧密切相关。

经皮椎体成形术；骨水泥；渗漏；骨质疏松性椎体压缩性骨折；防治策略

骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折（osteoporotic vertebral compressive fractures，OVCF）高达老年人群骨折的3%，于T10～L2节段多见[1]。经皮椎体成形术是近年来出现的一种脊柱微创手术，Galibert和Deramond[2]在1984年首次对1例颈椎体血管瘤患者成功实施了经皮注射骨水泥治疗。目前此技术已经用于治疗老年胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折的主要方法，因其手术创伤小、安全性高、镇痛效果良好,故在临床应用日益增加。

椎体成形术是近年发展较快的一种微创技术，因其临床疗效满意而得到较快推广应用。同时所带来的较常见的如骨水泥渗漏、毒性反应以及邻近椎体骨折等与其相关的并发症也引起众多学者的关注[3-5]。骨水泥渗漏是这种脊柱微创技术最常见的并发症[6]。我们对2009年5月~2015年2月共356例（413个椎体）患者进行了研究，统计了该微创手术骨水泥渗漏发生的概率和常见的渗漏部位，总结了骨水泥渗漏发生的原因，提出了相应的防治措施，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料

2009年5月～2015年2月我们对胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折行微创经皮椎体成形（包括后凸成形术）共356例（413节椎体，其中PVP280节，PKP133节）。其中男153例，女203例。年龄60～91岁，平均（71.3±13.6）岁。单节段手术291例，2节段以上手术65例。病例纳入标准[7]：①年龄≥60岁，有明显腰背部疼痛症状，腰背部存在疼痛与骨折椎体相关；②双能（X线吸收法）测定骨密度显示椎体骨密度值降低程度≥2.5个标准差，确诊为骨质疏松症；③影像学检查符合胸腰椎体骨质疏松性压缩性骨折的诊断标准；④无脊髓和神经根损伤的症状和体征，且椎体后壁无破坏。排除标准[8]：①没有骨质疏松的新鲜胸腰椎骨折；②确诊为脊柱结核等感染性疾病者；③椎体严重损坏尤其椎体后壁不完整患者；④不能良好配合以及不能耐受俯卧位手术者；⑤有内脏功能衰竭者以及合并有凝血功能障碍者。

1．2 治疗方法

1．2．1 术前准备所有患者入院后均嘱卧床休息，骨折处垫软垫以利于体位复位，常规给予抗骨质疏松治疗，完善椎体X线片、损伤椎CT平扫及重建、MRI等检查以及术前常规检查（血常规、凝血常规、生化），嘱患者术前3 d开始练习俯卧体位术前适应性锻炼。

1．2．2 手术方法对于新鲜骨折患者选用经皮椎体后凸成形术，其余选用椎体成形术。局麻。协助患者翻身，俯卧于手术台。先于C形臂X线机透视下确定骨折椎体，确定所要穿刺椎体并标记椎弓根体表投影，同时标记穿刺点，消毒铺巾，将椎体穿刺针经过椎弓根或者椎弓根外侧穿刺入椎体内，侧位透视下针尖超过椎弓根处拔出针芯，正位透视针尖不要超过椎弓根内侧缘，然后在侧位透视下建立工作通道，正位见针尖位于或者接近棘突中线。行PKP术时，则在透视下确认位置无误后连接球囊扩张器，侧位透视下球囊应位于椎体的前2/3处，一边透视一边缓慢扩张球囊，当球囊扩张满意时停止加压，并停顿2～3min让压缩椎体尽可能复位，取出球囊。插入配制好骨水泥的注射管，缓慢推注骨水泥，每推注1/3管便透视下以监视骨水泥分布状态，直至骨水泥尽可能满意分布为止，术中个别不能忍受患者则停止推注骨水泥，当体外骨水泥凝固后，旋转并拔出工作通道。每个椎体平均注入骨水泥约（4.2±1.2）mL（3.3～5.4mL）。密切关注患者生命体征，直至平稳后返回病房。术后第2天即可佩带支具或者腰围试行下床活动。每个患者均给予抗骨质疏松治疗。所有椎体成型器械均选用同一国产厂家。

1．3 术后随访

常规予以复查术后X线片、CT平扫，了解骨水泥分布情况，对CT显示有渗漏的患者予以分类统计渗漏的部位，是否并发有临床症状并予以症状归类。术后1个月随访。采取视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale/Score，简称VAS），0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有较强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。分别予以归类统计。

1．4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件，计量资料用均数±标准差表示，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本组356例患者（413节椎体）均顺利完成手术，出现骨水泥渗漏共139节（33.66%），椎体周缘（椎体前缘、椎体旁）66节（15.98%）（图1）、椎间隙内36节（8.72%）（图2）、渗漏至椎管内23节（5.57%）（图2）、穿刺针道内8节（4.27%）、椎间静脉血管渗漏5节（2.67%）（图3）、神经根管内1节（0.53%）。其中18例渗漏至椎管和神经根管出现腰部疼痛，给予口服非甾体药物后缓解，2例出现脊髓压迫致不全瘫痪，予以手术减压后逐渐恢复。术后随访所有患者，时间6～24个月，平均（11.4±2.3）个月。术后第1个月采取VAS疼痛评分，胸腰椎疼痛消失者占242例（67.98%），明显减轻者占92例（25.84%），22例（6.18%）患者疼痛感较术前稍减轻，优良率93.82%。统计显示PVP的渗漏率明显高于PKP术（χ2=8.090，P=0.004），见表1。与相关文献报道一致[9]。

表1 413节椎体行PVP及PKP术后骨水泥渗漏情况[n（%）]

3 讨论

骨质疏松症在60～70岁老人中约占1/3，是老年人好发的骨代谢性疾病[10]。随着人口老龄化时代到来，老年骨质疏松性压缩性骨折在现实生活中越来越多，常伴发持续性疼痛，严重者甚至出现脊髓损伤，需要较长时间卧床制动，同时易伴发多系统器官功能障碍[11，12]。传统治疗老年OVCF的方法主要有绝对卧床休息、使用镇痛及抗骨质疏松药、腰部垫软垫、腰背肌功能锻炼等[13]。尽管在一定程度上缓解了疼痛，但总体上治疗时间长，且患者需要长期卧床，而且长期卧床会加速骨质疏松，易发生褥疮、肺部感染、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓形成等并发症[14]。经皮椎体成形术是一种疗效确切、创伤小、风险低、操作简便的微创手术。据临床统计，一般的骨水泥渗漏并不导致明显的临床症状，但少部分渗漏可导致严重的神经根损害与脊髓损伤，甚至导致肺栓塞，严重者引起死亡，导致无法挽回的损失。在临床所有并发症中66%的并发症发生与骨水泥渗漏有关。经皮椎体后凸成形（PKP）是20世纪90年代初期在经皮椎体成形术（PVP）技术的基础上发展起来的，而PKP在注入骨水泥前通过扩张的球囊促使压缩椎体骨折复位，并形成腔隙，可应用较为粘稠的骨水泥注入，显著降低渗漏率[15]。 3.1骨水泥渗漏相关因素

图1 腰1椎体骨折术后渗漏至椎体前方

图2 胸8椎体骨折术后渗漏至椎间隙和椎管内

图3 腰2椎体骨折术后渗漏至静脉血管

影响骨水泥渗漏的因素[16]有很多：（1）术前检查：胸腰椎X线片、病椎CT平扫描重建以及MRI等检查。（2）必须熟悉椎体破坏、压缩程度。（3）穿刺技术熟练程度。（4）手术指征选择不当。（5）球囊椎体扩张过度或者扩张不够。（6）病变椎体本身因素，包括：①骨折线位置；②骨质疏松程度；③肿瘤所致溶骨性破坏使病椎的后壁缺损，则骨水泥渗漏容易发生。（7）骨水泥推注方法的因素：①推注骨水泥粘稠度掌握不当；②推注射压力掌握不当；③注射速度过快；④注入骨水泥量较多。

3.2 骨水泥渗漏的预防策略

造成骨水泥渗漏的原因是多方面的，应该从术前充分的准备到术中各个步骤的正确把握等每个环节上给予重视，从而尽量减少骨水泥渗漏的发生率和减小骨水泥渗漏程度，从而有效地降低骨水泥渗漏的并发症，因为骨水泥的渗漏有时可引起比较严重的并发症，甚至死亡，采取积极的预防措施尤为重要。具体如下：①手术医生应熟练掌握椎体成形术的理论知识，熟悉脊柱局部解剖结构，并具有熟练的从前后路椎管减压的能力；②严格把握手术适应证及禁忌证是提高疗效和减少骨水泥渗漏的前提条件，明确骨质疏松性骨折椎体，经保守治疗无效是椎体成形术绝对手术适应证。手术禁忌证包括：椎体后壁缺损，骨块突入椎管导致椎管狭窄，或者伴有脊髓神经损伤，胸椎椎体压缩高度＞50%,腰椎椎体压缩高度＞75%等。③术前完善相关影像资料检查并仔细阅片，目的在于掌握病椎的数目、压缩程度、椎体后壁有无破裂、找到引起疼痛的责任椎。④良好的透视与准确的穿刺技术是预防骨水泥渗漏的必要条件[17]，OVCF患者骨质疏松并退行性改变严重，导致椎弓根定位困难，经验证实正确穿刺点是在正位片上椎弓根外上缘（左侧10点，右侧2点位置），穿刺针在椎弓根宁外勿内，宁上勿下，侧位上穿刺过椎弓根时正位上不要超过椎弓根内侧壁。⑤穿刺进针过程中宜缓慢，不要用力过猛，以免穿破椎体或者伤及邻近神经血管。⑥根据是否为新鲜骨折选择PVP还是PKP，新鲜骨折可以选择PKP。⑦透视下球囊扩张时速度应缓慢，一般球囊扩张压力选择在15kPa以内，防止压力突然增加过快导致椎体扩张过度而引起球囊破裂。⑧椎体复位高度要适可而止，球囊扩张不应超过椎体边缘。⑨把握好骨水泥注射时机及注入量是取得临床疗效、预防骨水泥渗漏的关键环节。经验证实边注射边观察骨水泥在椎体中流动情况及患者有无不良反应，应遵循“匀速推注、动态监测”的原则，不应过快注射。⑩术中全程C臂监测。高质量的透视监测是防止骨水泥渗漏的关键。11○注射时以分次注射为宜，术前若CT发现椎体破坏重，可先推注入明胶海绵微粒予以堵塞，再注射0.5 mL骨水泥，透视无渗漏，再注射。注射时绝对不可在椎体后缘注射。推注过程须在透视下进行，发生骨水泥渗漏时应暂停注射。12○把握骨水泥的注入量：目前已有大量资料研究表明[18]，骨水泥注入量、骨水泥在椎体内充填的百分比及分布与临床止痛效果无直接关系，而与并发症成正相关。一般骨水泥充盈率达到30%就可以使伤椎的硬度恢复到受伤前水平，骨水泥注入量一般胸椎为2.5～5.0mL，腰椎为4.0～7.0mL即可达到较好临床效果[19]。13○）拔针宜缓，待骨水泥凝固后再旋转拔除工作套管，防止渗漏入针道。

3．3 骨水泥渗漏的处理

骨水泥渗漏可能导致多种严重并发症的发生，如栓塞、气胸、截瘫等。通常多无明显症状，多数学者认为不需要处理，但若术后出现急性脊髓压迫症状，则需急诊手术，椎管减压；少数渗漏会引起神经根性疼痛，一般先行药物（包括神经营养及止痛）治疗2周，症状无改善可选择神经根减压手术治疗；有文献报道骨水泥渗漏入静脉导致肺栓塞而致死的病例，由于症状往往不典型或不易察觉，一旦发生其危险性很大，更加应该引起重视。线状渗出可造成脏器栓塞，尤其是肺栓塞[20]。

综上，微创经皮椎体成形术对老年胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折患者，具有创伤小、手术时间短、简便、安全、疼痛缓解迅速满意等明显优势，因而其使用前景十分广阔。总之，椎体成形术是脊柱微创外科技术的一大进步，但是临床中出现骨水泥渗漏并发症越来越多，因此我们在临床操作中必须严格掌握适应证，努力提高穿刺技术，按操作规程实施手术，只有这样才能保证手术的安全性，只要我们采取切实有效的预防措施就能尽可能避免骨水泥渗漏的发生，从而让该技术更好地服务于广大患者。

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Analysis of the incidence and prevention strategies of bone cement leakage after percutaneous vertebroplasty

ZENG Xiyin1NIE Hai2WANG Can1WANG Yongqiang1ZHANG Yong1
1.Departmentof Orthopaedics,the First People’s Hospital of Suining City in Sichuan Province，Suining 629000,China；2.Department ofOrthopedic Surgery,the Affiliated Hospitalof Chengdu University,Chengdu 610081,China

ObjectiveTo explore the incidence and prevention strategies of bone cement leakage in patients who had thoracolumbar fractures and received pereutaneous vertebroplasty（PVP or PKP）．M ethodsA total of 356 patients，who had 413 thoracolumhar osteoporotic compression fratures and received PVP or PKP from May 2009 to February 2015，were enrolled．The complications of bone cement leakage were observed.Resu ltsStatistics showed that 139 vertebrae had bone cement leakage．Twenty-three vertebrae（5.57%）had bone cement leakage into the spinal canal．Sixtysix vertebrae（15.98%）had bone cement leakage into the vertebralmargins（front edges and side edges）．Thirty-six（8.72%）had bone cement leakage into the intervertebral space．Eight vertebrae（1.94%）had bone cement leakage into the needle channel．Five vertebrae（1.21%）had bone cement leakage into the intervertebral vein．One vertebra（0.24%）had bone cement leakage into the pedicle tube．All patients had obvious pain relief after the operation.In patientswith bone cement leakage，two patients with bone cement leakage into the pedicle tube had nerve compression symptoms，which was relieved by decompression．Other patients had no obvious nerve compression symptoms.ConclusionThe incidence of bone cement leakage after PVP or PKP is pretty high.Bone cement leakage is closely related to choosing the suitable cases，improving injecting skill and mastering operation skills．

Percutaneous vertebroplasty；Bone cement；Leakage；Osteoporotic vertebral compressive factures；Prevention strategy

R681

B

1673-9701（2015）36-0062-04

2015-11-11）