弹性髓内针治疗锁骨中段移位骨折的疗效评价

张向鑫 陈广祥 韦敏祥 蔡小强 胥正泉

南京医科大学附属苏州医院苏州市立医院本部，江苏苏州215002

弹性髓内针治疗锁骨中段移位骨折的疗效评价

张向鑫 陈广祥 韦敏祥 蔡小强 胥正泉

南京医科大学附属苏州医院苏州市立医院本部，江苏苏州215002

目的评估弹性髓内针（Elastic Stable Intramedullar Nail，ESIN）治疗锁骨中段明显短缩移位骨折的治疗效果。方法对2009年4月～2012年4月期间23例锁骨中段明显短缩移位骨折的患者进行回顾性分析。手术均采用锁骨内侧端切口进针，除3例直接闭合复位或克氏针辅助下闭合复位成功外，其余患者均在骨折处小切口切开复位。术后进行影像学检查随访，门诊完成Constant-Murley肩关节功能评分和患者满意度调查。结果所有患者完成门诊随访，平均随访时间（20.1±0.3）个月，Constant-Murley肩关节功能最终评分平均（97.8±1.1）分。所有患者内固定均取出：1例患者术后6个月骨折愈合后ESIN远端穿破锁骨远端后方皮质造成局部软组织疼痛，提前手术取出，余患者均在术后12～18个月骨折愈合后取出。所有患者影像学检查提示骨性愈合，平均愈合时间（13.2± 0.3）周，无畸形愈合和延迟愈合。骨折愈合后锁骨短缩3例，均见于C型粉碎骨折。锁骨内侧针尾皮肤激惹征5例，ESIN取出后愈合。结论ESIN治疗锁骨中段明显短缩移位骨折并发症少，操作简单，锁骨长度恢复满意，外观和功能良好，能快速恢复日常活动。

锁骨骨折；中段；移位；内固定；弹性髓内针

锁骨骨折是成人常见骨折，占所有骨折的2.5%～5%[1]，好发于重体力劳动者和年轻男性。中段1/3处骨折是锁骨骨折最常见的类型，占所有锁骨骨折的80%[2，3]。既往对大多数的锁骨中段骨折采取骨折保守治疗可以获得比较满意的效果，但对于移位明显、短缩大于2 cm的锁骨中段骨折，保守治疗后容易出现骨不连、畸形愈合、缩短愈合、早期关节活动受限、影响生活等并发症，目前多倾向于手术治疗。其中弹性髓内针（elastic stable intramedullar nail，ESIN）微创手术可能是一种替代钢板内固定甚至非手术治疗的方法。自2009年4月~2012年4月期间，我院采用ESIN治疗23例锁骨中段明显短缩移位骨折，取得了令人满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例患者（2009年4月～2012年4月），男16例，女7例；年龄17～58岁，平均36.5岁；左侧15例，右侧8例。根据国际骨科创伤协会（OTA）的分类，A型6例，B型14例，C型3例。9例为运动摔伤，12例为交通事故伤，2例为坠落伤。所有患者均为闭合性骨折，未并发血管、神经损伤。就诊时间为伤后2 h~2 d，术前常规拍摄X线片，排除肩锁关节、胸锁关节损伤。所有患者均在伤后1周内行手术治疗。

1.2 手术方法

手术在臂丛麻醉或全麻下进行，患者仰卧于透视床上，患侧肩部垫高。在锁骨胸锁关节外侧1 cm处取0.5 cm皮肤切口，骨锥与锁骨成角约60°置入，钻透皮质达髓腔，选用直径为2.5 mm的ESIN，无需预弯，经切口隧道置入锁骨髓腔，T型手柄缓慢旋转，针尖达骨折断端。通过ESIN固定锁骨内侧骨折端，活动肩关节调整骨折外侧段纠正骨折短缩移位进行复位，可以使用克氏针辅助下复位：内侧骨折端单皮质克氏针固定，外侧骨折端双皮质克氏针固定，透视下维持骨折断端复位后继续打入ESIN使其进入远端髓腔。如骨折闭合复位困难，在骨折部位垂直骨干做弧形切口，长约2.0 cm，显露骨折，不剥离骨膜，直视下骨折复位后使ESIN通过骨折端并进入远端髓腔。透视下向外侧推进ESIN，使头端接近锁骨肩峰端，调整钉头弧形方向，使骨折复位达到最佳状态。活动患肢，透视观察复位稳定情况，折弯针尾，皮质外保留0.5 cm，旋转使得针尾紧贴锁骨表面，埋于皮下，缝合切口。

1.3 术后处理

术后前臂用三角巾胸前悬吊，术后第1天允许患者在能够忍受的情况下行肩关节不负重被动功能训练2周，随着疼痛缓解，逐渐主动增加肩关节外展活动的范围，术后3周允许肩关节外展超过90°。术后进行影像学检查随访。

1.4 疗效评价标准

①肩关节功能恢复采用Constant-Murley评分[4]，该评分满分100分，由35%的主观评价指标（疼痛15分、功能活动20分）和65%的客观评价指标（肌力25分、肩关节活动度40分）组成，分数越高表明功能越好。②患者对治疗结果的满意度。③X线片骨折愈合情况。④并发症。

2 结果

本组23例中直接闭合复位或克氏针辅助下闭合复位3例（13.0%），小切口开放复位20例（图1A、B）。23例患者完成门诊随访，平均随访时间（20.1±0.3）个月，切口均一期愈合，未发现锁骨下血管、臂丛神经损伤或胸膜损伤等并发症。肩关节Constant-Murley评分最后随访时平均（97.8±2.1）分。患者对治疗的满意度：22例对治疗结果完全满意，1例不满意，满意率95.7%，不满意原因是ESIN远端穿出骨皮质，导致局部酸痛和再次手术时肩背部局部切口。所有患者术后内固定均取出，1例（4.3%）患者术后6个月骨折愈合后ESIN远端穿破锁骨远端后方皮质造成局部软组织疼痛，提前手术取出（图2A、B、C、D），其余患者均在术后12～18个月骨折愈合后取出。所有患者影像学检查提示骨性愈合，平均愈合时间（13.2±0.3）周，无畸形愈合和延迟愈合。骨折愈合后锁骨短缩3例（13.0%），均见于粉碎性骨折（OTA C1型），锁骨内侧针尾皮肤激惹征5例（21.7%），ESIN取出后愈合。

图1 锁骨骨折术前术后

图2 术后6个月骨折愈合后ESIN远端穿破锁骨远端后方皮质

3 讨论

锁骨是肩胛带与躯干连接的唯一骨性结构，位置表浅，易受暴力损伤而致骨折，其发生率占全身骨折的2.5%～5%，国内报道5.98%[5]。锁骨中段1/3处骨折80%的高发生率与其解剖力学特点有关。锁骨中1/3是两端次级骨化中心的融合点，扁平的外1/3骨干向内1/3棱形骨干的移行部，无韧带及肌肉附着，直径最小，这种解剖特点决定了锁骨中1/3耐受力差，对于直接暴力及轴向负荷形成的剪式应力耐受差，成为锁骨最易发生骨折的部位。杨志勇等[6]通过建立锁骨三维有限元模型进行生物力学研究，解释了锁骨骨折好发于中1/3的原因。

锁骨骨折传统上首选保守治疗，有历史记载的第1例关于锁骨骨折保守治疗的报告可以追溯到公元前17世纪的埃及。对于闭合性、无移位或轻度移位、不伴有神经血管损伤的锁骨中1/3段骨折目前仍以保守治疗为主，但对有明显移位的锁骨中段骨折，保守治疗容易出现骨折端短缩畸形愈合局部骨性隆起、肌力减弱导致肩关节功能受限等并发症。随着人们对早期功能活动和美观要求的提高，目前对于锁骨骨折采取手术治疗的比率有所提高[7]。Ledger等[8]发现锁骨短缩超过1.5 cm会对肩关节生物力学产生明显影响，患侧胸锁关节向上成角较健侧平均高约10.7°，患侧上臂后伸、内收、内旋明显减弱。马来西亚对非手术治疗锁骨骨折的临床结果进行6个月随访认为位移超过21mm，缩短超过15mm的骨折需要手术治疗，否则容易出现骨折不愈合和畸形愈合[9]。手术治疗不仅能有效防止锁骨短缩，而且有利于骨折愈合和肩关节活动功能的恢复。综合文献报道，对锁骨中段骨折的手术适应征总结如下：①锁骨中段粉碎性骨折或明显移位的骨折，短缩超过2 cm；②严重的成角畸形潜在皮肤溃破；③不能忍受长时间的制动；④骨折移位压迫邻近的血管神经，如锁骨下动、静脉和臂丛神经；⑤开放性锁骨中段骨折；⑥伴有多发性损伤的锁骨中段骨折；⑦锁骨中段骨折骨不连；⑧年轻女性不能接受因畸形愈合造成局部隆起而影响美观，要求手术治疗[10]。

手术治疗方法主要包括钢板髓外内固定和髓内固定。钢板是目前最常用的手术治疗方法，不仅固定可靠，可防旋转，而且无髓内固定针迁移损伤重要结构的危险；缺点是切口较大，瘢痕较明显，骨膜剥离范围广，容易感染，同时存在损伤锁骨下血管神经的风险，以及钢板顶在皮下引起的皮肤不适和钢板取出后再骨折。Mehlman等[11]报道24例青少年锁骨骨折采取切开复位、钢板螺钉固定治疗，存在创伤大、剥离骨膜以及易造成周围组织副损伤、术后钢板直接置于皮下引起不适等缺点。Bostman等[12]也认为钢板内固定并发症多于髓内固定，感染、骨折不愈合、钢板断裂、钢板松动以及再骨折的发生率为23%。多篇文献报道钢板内固定感染率为0～18%[12-14]，而钢板取出导致再骨折的发生率为0～8%[12，13]。此外，钢板固定后切口麻木，瘢痕疼痛，外观不满意，金属引起不适等缺陷均有报道[15]。

闭合复位克氏针技术具有创伤小、手术简单等优点，但克氏针有不能有效控制旋转及分离的缺点，导致术后易出现不愈合、克氏针滑移损伤周围神经血管及肺脏等并发症[16-18]。ESIN技术目前主要应用于儿童四肢长骨的固定，利用ESIN治疗锁骨中段骨折是现有长骨髓内治疗的一种延伸，也是克氏针治疗锁骨骨折的改良。ESIN弹性模量好，符合材料力学及生物力学原理，符合“BO”原则，提供抗弯曲、抗轴向、抗横向及抗旋转的稳定性。ESIN越过骨折端后继续进入远端髓腔，最大限度适应其“S”形内腔，接触面大，弧形针头在进入外侧末端锁骨时，锁骨扁平的髓腔及髓腔内松质骨与针头在弹力作用下互相锚定，避免了克氏针固定出现的旋转滑脱，同时允许骨折断端在轻微活动下达到骨折愈合，符合生物学内固定特点。

不论是钢板还是髓内针固定，每一个手术方式都有自己的优点和缺点，两者在功能结果上不存在显著差异[19，20]。但在并发症方面，ESIN显示出明显优越性。Meijden[21]研究发现，钢板相比于ESIN，再骨折、翻修手术和内置物失败的发生率都比较高。Jubel等[22]报道了年龄13～74岁患者65例锁骨骨折的治疗经验，仅1例骨不连，无感染、无内固定移位、无再骨折。陈云丰等[10]报道了41例年龄18～60岁患者的治疗经验，2例出现切口轻度麻木，8例进钉部位出现皮肤激惹，1例瘢痕较明显，1例出现远端穿出骨皮质，所有骨折均愈合，无感染、无断钉。Kettler等[23]对87例锁骨中段骨折进行ESIN固定，除4例发生ESIN移位、2例出现骨折不愈合外，其余均获得满意疗效，并认为弹性髓内针在抗弯曲、抗扭转强度方面比钢板固定好。本组23例患者骨折均完全愈合，平均愈合时间13.2周。1例ESIN远端穿出骨皮质，除3例患者出现锁骨短缩外，其余患者骨的长度基本恢复；无骨不连、无断针、无取针后再骨折、无畸形愈合等并发症出现。术后可早期进行功能锻炼，早期功能良好，提高了患者骨折后早期生活质量。ESIN取出后Constant-Murley肩关节功能评分平均（97.8±2.1）分，肩关节功能恢复良好，患者满意率95.7%。ESIN外露钉尾能引起皮肤刺激是其不足，本组患者出现的皮肤刺激症状均为侧弯钉尾不足使针尾刺激前方皮肤所致，通过改进局部的处理方法使钉尾贴近骨面后未再出现皮肤刺激症状。

早期的理论认为ESIN最适用于移位的锁骨中段骨折，包括A型、B型（OTA分型），对于C型粉碎性骨折，因为ESIN不能达到三点支撑作用，稳定性降低，因此不宜用于治疗C型骨折[10]。文献报道治疗C型粉碎性骨折时需注意碎片完整性及锁骨长度恢复，因长度过短可导致严重并发症[24，25]。Langenhan[26]随访37例应用ESIN治疗的锁骨移位骨折，认为10 mm以内的轻度短缩对患者肩关节功能不会造成影响。本研究3例患者出现锁骨短缩，但均小于10 mm，对术后的肩关节功能恢复没有影响，我们认为，对于部分C型骨折，骨折愈合后锁骨轻度短缩不会影响肩关节功能，ESIN可以用于部分C型粉碎性骨折（C1型）。

总之，ESIN治疗成人锁骨中段移位骨折是一种安全、微创的手术方法，具有创伤小、恢复快、并发症少、骨愈合率高、满意度高、并发症低，早期缓解肩部疼痛及早期功能恢复等优点，避免了现有保守和手术治疗中的一些并发症，可作为对目前锁骨中段骨折个体化、人性化治疗的补充。临床应严格掌握适应证：对无或有轻度移位的锁骨骨折，保守治疗仍是首选，ESIN技术可以作为手术治疗锁骨中段骨折的一种新选择，适用于存在明显移位、从事与肩关节活动相关运动的锁骨中段移位骨折[27-29]。

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Effect evaluation of ESIN for m idclavicular disp lacement fractures

ZHANG Xiangxin CHEN Guangxiang WEIMinxiang CAIXiaoqiang XU Zhengquan
Department of Orthopaedics，Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Suzhou Municipal Hospital, Suzhou 215002，China

ObjectiveTo evaluate therapeutic effect of elastic stable intramedullar nail（ESIN）applied in the seriously displaced and shortened midshaft clavicle fractures.M ethodsA total of 23 cases of seriously displaced and shortened midshaft clavicle fractures were analyzed retrospectively from April 2009 to April 2012.Operation incision into the needle were in themedial end of the clavicle，3 cases with closed reduction directly or assisted closed reduction with K-wire，other patients with open reduction by a small incision in the place of fracture.Postoperative imaging examination，the Constant-Murley score of shoulder function and patient satisfaction survey were performed in outpatient.ResultsAll the patients completed the follow-up and themean follow-up time was(20.1±0.30)months.Constant-Murley shoulder functional score was(97.8±1.1)points.All patientswere taking out internal fixation，1 case with ESIN removed in advance in 6 months postoperative for local soft tissue pain caused by nail’s puncture of distal clavicle posterior cortex while fracture had healed，other patientswere removed in 12-18 months postoperative after fracture healing.All patients’imaging revealed fracture healing with the average healing time of(13.2±0.3)weeks，no deformity union and delayed union.Clavicular shortening were found in 3 cases comminuted fracture after fracture healing.Medial clavicle skin irritation sign by nail tail occoured in 5 cases，healed after removing of ESIN.ConclusionThe treatment of seriously displaced and shortened midshaft clavicle fracture with ESIN has the advantages of simple operation，less complications，the length of clavicle recovered satisfactorily，appearance and good function，quickly returning to daily activities.

Clavicle fracture;Midshaft;Displacement;Internal fixation;ESIN

R683.41

B

1673-9701（2015）36-0058-04

2015-10-27）