经皮肾镜手术治疗合并开放手术取石史的肾结石患者疗效

李 升 钱辉军

1.湖北省罗田县人民医院泌尿外科，湖北罗田438600；2.武汉大学人民医院泌尿外科，湖北武汉430060

经皮肾镜手术治疗合并开放手术取石史的肾结石患者疗效

李 升1钱辉军2

1.湖北省罗田县人民医院泌尿外科，湖北罗田438600；2.武汉大学人民医院泌尿外科，湖北武汉430060

目的探讨经皮肾镜治疗有单次或多次开放手术史的肾结石患者疗效。方法回顾性分析我院2010年6月～2014年9月经皮肾镜治疗的259例肾结石患者。将患者分为三组：第1组为既往无同侧开放手术取石史（n=144）；第2组为患者经历1次开放手术取石史（n=68）；第3组为患者经历2次及以上开放手术取石史（n=47）。比较三组患者的一般资料和结石特点、手术时间和住院时间、术后结石清除率、术中及术后并发症。结果三组患者性别年龄及结石大小差异无统计学意义（P＞0.05）。第1组手术时间显著短于第2、3组（P＜0.05），第2组和第3组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。三组患者住院时间、结石清除率、术中和术后并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论经皮肾镜手术治疗有1次或多次开放手术取石史的肾结石患者同样安全有效，并不降低结石清除率和提高并发症发生率。

肾结石；经皮肾镜；开放取石术；清除率；并发症

经皮肾镜手术（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）最早是由约翰松1976年提出。随着经皮肾镜技术和仪器的改进，它成为较大肾结石最常用的手术方式[1]。最近欧洲泌尿外科协会已考虑PCNL作为较大、多发或较硬肾结石首选[2]。PCNL已逐渐取代开放取石术，由于其成本效益、低发病率、短手术时间和较低的术后并发症[3]。目前一些有开放手术取石史的患者肾结石复发同样需要PCNL治疗，但开放手术后的瘢痕组织和解剖改变可能会影响PCNL效果[4]。一些研究已经报道开放手术取石可以增加PCNL失败率[5]，而另外一些研究认为开放取石史不影响PCNL的治疗效果[6]。我们在研究中比较PCNL对治疗有无开放手术取石史的肾结石患者的清除率和并发症。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2010年6月～2014年9月259例经皮肾镜患者。将患者分为三组：第1组为既往无同侧开放手术取石史（n=144）；第2组患者经历1次开放手术取石术（n=68）；第3组患者经历多次开放手术取石史（n=47）。各组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。异常的患者肾解剖，如异位或马蹄肾和超过7 cm结石被排除研究。术前评估肾功能，检测血清电解质、血红蛋白、凝血功能和尿液细菌培养。如果尿培养阳性，PCNL手术前至少2周予适当的抗生素治疗。术前患者常规静脉尿路造影或CT扫描。

1.2 手术过程

全身麻醉后，结石位放置F5或F6输尿管导管并固定，留置导尿管。患者改变体位为俯卧位。在B超定位下穿刺针穿刺，放置导丝，沿金属导丝用扩张器进行系列扩张，至F14-16。并留下外鞘，置入输尿管镜进行观察或治疗。当手术结束，视具体情况，向输尿管插入导丝达膀胱，置入F6双J形导管，并留置相应肾造瘘管。术后X线照片复查，结石已清除或治疗完成，2～3 d后可拔除肾造瘘管。

1.3 评价指标

手术后7 d用X线平片、腹部超声或CT扫描复查，以确定残余结石。对三组患者的年龄、性别、结石直径大小、手术时间、住院时间、结石清除率和并发症进行比较。

1.4 统计学分析

数据经SPSS17.0统计学软件进行分析，各组数据以均数±标准差（x±s）表示，计量资料采用单因素方差分析（ANOVA）。计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的一般资料及结石特点比较

三组患者的平均年龄分别为（43.30±12.17）岁、（45.67±13.24）岁、（48.36±13.75）岁，结石大小分别为（4.56±1.29）cm、（4.75±1.31）cm、（4.62±1.25）cm。三组患者年龄、性别、结石大小比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 三组患者术后结果及并发症比较

表2中可知三组患者平均手术时间分别为（115.32± 17.36）min、（128.36±14.35）min、（130.26±16.27）min，第1组患者与2、3组比较手术时间明显较短，差异有统计学意义（P＜0.05），2、3组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。三组患者平均住院时间分别为（7.79± 1.75）d、（7.91±1.24）d、（7.93±1.36）d，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组患者手术清除率分别为90.28%、89.71%、89.36%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 患者的一般资料及结石特点

发热和输血为最常见术中及术后并发症。三组患者发热率分别为23.61%、22.06%、23.40%，术后输血率分别5.56%、5.88%、6.38%，术中及术后并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。另外在第1组患者发生结肠穿孔1例，行保守治疗。第2、3组各有1例发生延迟血尿，行保守观察治疗。

表2 患者术后结果及并发症比较

3 讨论

本文研究结果表明开放手术取石史并不影响PCNL治疗肾结石的效果。我们回顾性分析PCNL治疗的259例患者，比较单次和多次手术取石史对经皮肾镜手术效果的影响，在结果中发现平均手术时间在无手术史的患者（115.32±17.36）min，显著低于具有单个（128.36±14.35）min或多个（130.26±16.27）min开放手术史的患者，但手术次数并不影响手术时间。Tugcu等[7]研究认为有开放手术史的患者手术时间较长的原因可能是患者的瘢痕扩张困难和肾周围空间变小，瘢痕肾脏引起的取石碎石困难，与我们结果一致。在我们研究中发现单次或多次开放性手术史不影响PCNL结石清除率和并发症，Sofikerim等[8]对89例有开放式手术史患者行PCNL治疗，其成功率，疼痛评分以及术中和术后并发症并无明显差异，经皮肾镜治疗有开放手术取石史的患者复发率和有效性与无开放手术史的患者相似，其并不影响经皮肾镜手术的成功率，这与我们的研究一致。但是另外一些研究认为开放手术取石导致解剖改变如狭窄、肾周围纤维化、肠位移和切口疝最终可能会降低PCNL成功率和增加其并发症，另外手术史所致的肾盂肾盏系统的变形或复发性结石形成可能降低结石清除率，手术前静脉尿路造影或CT扫描可能有助于判断这种情况[9，10]。尽管我们的研究结果表明，PCNL治疗有开放手术史的患者并没有增加并发症发生率，但在手术过程中我们仍然保持谨慎，每个泌尿外科医生均可能会遇到穿刺和扩张困难,有时候，扩张需要多次扩张或使用金属扩张器。通常肾周瘢痕组织的形成取决于一些因素，包括肾盂肾炎，前次手术的并发症（长时间尿漏），既往手术类型和患者的严重程度内镜反应操作[11，12]。尿路感染也会导致广泛的粘连，导致严重周围的肾实质的炎症反应，在这种条件下结石清除率和并发症可以是不同的。因此，在考虑PCNL手术之前上述既往史很重要，并要积极准备应对措施。回顾前次手术，咨询患者术后感染和漏尿，既往手术类型和一个完整的成像评价对经皮肾镜手术是必要的。经皮肾镜手术穿刺过程中外科医生选择入路应避免瘢痕组织，获得最大结石面积的肾盏选择作为首选穿刺入路[13，14]。

综上所述，以前的开放式手术并没有影响PCNL效率。PCNL并发症发生率在有或无开放手术取石史的患者中差异不大。

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The effects of percutaneous nephrolithotom y in treatment of kidney calculi patientsw ith previous open stone surgery

LISheng1QIAN Huijun2
1.Urology Department,the People's Hospital of Luotian County in Hubei Province,Luotian 438600,China;2.Urology Department,the People's Hospital ofWuhan University,Wuhan 430060,China

ObjectiveTo evaluate the effectof percutaneousnephrolithotomy(PCNL)in treatment of kidney calculi patientswith previous single ormultiple open stone surgeries.M ethodsA total of 259 patientswho underwent PCNLwere reviewed in our hospital from June 2010 to September 2014.Patients were divided into three groups.The first group included patientswith no history of previous ipsilateral open stone surgery(n=144);the second group included patients with only one open stone surgery before PCNL(n=68);the third group included patients with more than one previous open stone surgery(n=47).The operation duration,stone free rate,intraoperative and postoperative complications among three groupswere compared.Resu ltsThere were no differences in sex,age,stone size among three groups（P＞0.05）.The operation time in the firstgroup was significantly shorter than other groups(P＜0.05),however,therewere no statistically significant differences in operation time between the second and third groups(P＞0.05).There were no significant differences between three groups in hospital stay,stone free rate,intraoperative and postoperative complications（P＞0.05）.ConclusionPCNL can be performed in patients with one ormore open stone surgery history successfully without further stone free rate and complications.

Kidney calculi;Percutaneous nephrolithotomy;Open stone surgery;Stone free rate;Complications

R699.2

B

1673-9701（2015）36-0041-03

2015-06-01）