甲状腺结节的腔镜手术治疗体会

张利军 宋娇娇 王旺河 张德志 张 喜 温志华

郑州颐和医院普外二科，河南郑州450000

甲状腺结节的腔镜手术治疗体会

张利军 宋娇娇 王旺河 张德志 张 喜 温志华

郑州颐和医院普外二科，河南郑州450000

目的探讨腔镜下甲状腺切除术治疗经验体会。方法选择2013年6月～2015年6月我院行甲状腺手术的患者46例，根据手术方法分为两组，观察组23例采用胸乳入路腔镜手术治疗，对照组23例采用传统开放性手术治疗。术后对疗效、手术时间、出血量、美观度等数据进行组间比较。结果观察组患者均获得成功，患者无因不良事件中转行开放性手术，术后良性病变随访3～24个月，观察组1例结节性甲状腺肿复发，1例甲状乳头状腺癌肺部转移。对照组3例结节性甲状腺肿复发。观察组患者的术中出血量、美容疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。但在手术时间、术后引流量、术后引流时间、术后住院时间以及并发症等方面两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论胸乳入路腔镜微创手术治疗甲状腺良性肿瘤具有创伤小、疗效好、安全性高美观度高等优势，有临床推广应用价值。

腹腔镜；甲状腺切除术；胸乳入路；开放手术；美观度

甲状腺结节为临床常见疾病，体检人群甲状腺异常检出率为44.08%[1]。自从1997年Hüscher等完成第一例腔镜甲状腺切除手术后，有关腔镜甲状腺切除术在手术适应证选择、禁忌证、操作方法及手术时间、并发症对比分析报告陆续有相关文献发表[2-4]。与传统的颈部切口手术相比较，由于腔镜甲状腺切除术具有出血量少、切口小、隐蔽瘢痕，特别受年轻女性患者欢迎，因此腔镜甲状腺切除术已成为治疗甲状腺结节的主要手术方法。我院2013年6月～2015年6月完成46例腔镜下甲状腺切除术，现报道分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取自2013年6月～2015年6月我院行甲状腺切除术患者46例，术前常规甲状腺功能检查及甲状腺彩色超声检查，彩色超声检查示颈部无淋巴结肿大。Park、Horvath等[5，6]先后报道甲状腺影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting anddata system，TIRADS）分级标准用于甲状腺结节良恶性的分析判断。单发结节19例，多发结节27例。所有病例均无颈部手术史。根据手术方法分为两组，观察组23例采用胸乳入路腔镜手术治疗，男5例，女18例，年龄21～70岁，平均（40.5±5.0）岁，肿瘤直径1.0～5.0 cm，平均（3.5±1.0）cm，对照组23例采用传统开放性手术治疗，男3例，女20例；年龄19～70岁，平均（41.2±7.0）岁；肿瘤直径0.8～4.5 cm，平均（3.1±1.0）cm。两组患者年龄、性别、结节直径差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

两组均常规留置尿管，气管内插管全身麻醉。患者取仰卧位，肩下垫软枕使颈部后伸。

1.2.1 观察组手术方法以单侧甲状腺切除为例，采用胸乳入路术式，两腿自然分开，术野常规消毒铺巾单，术者可站在患者的两腿之间（如果为单侧，术者可选择站病灶对侧，以方便操作），监视器一般在患者的头侧，助手站在患者的双侧胸腰部方向。切口定位在两乳晕上方偏内且与该切口连线的胸骨旁右侧，在胸骨旁右侧皮肤切开约10 mm切口，用肾上腺素1 mL与生理盐水500mL比例配置混均，在胸前壁手术空间区域皮下深筋膜层注射此溶液，可以大大减少术中出血。使用海格尔探子分离手术区域皮下，建立部分可手术操作空间，置入trocar后，避免其滑动影响操作，给予缝线固定，在左乳晕上方行切开10mm切口，可置入超声刀为主操作孔;右乳晕上方行切开5 mm切口，置入操作钳为副操作孔。开始注入二氧化碳气体，设定压力维持6～8mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），过高容易产生皮下气肿。插入腔镜，放入超声刀及抓钳等所需操作器械。用超声刀游离切断皮下疏松结缔组织，操作时尽量靠近胸筋膜，过深容易出血，分离区域上方至甲状软骨上缘，两侧游离至胸锁乳突肌外缘。超声刀切开颈白线，充分显露患侧甲状腺腺叶，用缝线经皮牵开患侧胸锁乳突肌，切开甲状腺被膜，切断甲状腺峡部以及患侧甲状腺悬韧带，充分暴露患侧甲状腺下动静脉血管，尽量避开喉返神经凝固并切断血管，在甲状腺腺体外侧面从下至上游离腺体，游离切断甲状腺中静脉及其周围组织，顺着甲状腺下动脉寻找到喉返神经，仍然自下而上游离甲状腺尽可能显露喉返神经，把甲状腺向上向内侧翻转，顺利暴露甲状腺上动静脉血管，用超声刀凝固切断血管。在切断甲状腺上、下血管时应可能紧靠甲状腺组织，从而避免损伤神经组织，保留背侧少量腺体包膜组织，减少甲状旁腺损伤机率。切除标本置入标本袋中从乳晕切口取出。冲洗术野后用3～0可吸收线把颈白线缝合，引流管放置切除甲状腺的区域处，将其从另一侧乳晕切口引出。退镜，缝合切口，颈胸部创面可用500 g食盐袋加压包扎。

1.2.2 对照组胸骨切迹上二横指弧行切口，分离区域相同，切开颈白线，常规行患侧甲状腺部分切除，处理原则同观察组，甲状腺创面可缝线缝合，患侧放置引流管，切口皮内缝合。

1.3 观察指标

观察两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后引流量、术后引流时间、美容效果满意度（以颈部无瘢痕为满意）、手术并发症等。

1.4 统计学分析

将数据用SPSS17.0统计学软件处理分析。计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者手术结果比较（x±s）

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

两组患者手术均获得成功，无因不良事件中转行开放性手术，观察组：双侧腺叶全切除1例，双侧甲状腺次全切9例，单侧次全切8例，单侧腺叶全切+峡部切除+对侧腺叶次全切3例，单侧腺叶切除+峡部切除2例。其中结节性甲状腺肿18例，桥本氏甲状腺炎合并结节性甲状腺肿2例，甲状腺癌2例，甲状腺高功能腺瘤1例。术后胸前皮瓣淤斑2例，暂时性声嘶1例，饮水呛咳1例，暂时性低钙性抽搐1例，皮下积液1例。对照组：双侧腺叶全切除2例，双侧甲状腺次全切11例，单侧次全切5例，单侧腺叶全切+峡部切除+对侧腺叶次全切2例，单侧腺叶切除+峡部切除3例。其中结节性甲状腺肿17例，桥本氏甲状腺炎合并结节性甲状腺肿2例，甲状腺癌4例。术后出现暂时性声嘶2例，永久性声音嘶哑1例，饮水呛咳2例，暂时性低钙性抽搐2例，皮下积液1例。术后良性病变随访3～24个月，观察组1例结节性甲状腺肿复发，1例甲状乳头状腺癌肺部转移。对照组3例结节性甲状腺肿复发，因复发肿瘤直径＜5mm，暂时观察。

2.2 两组手术结果比较

两组术中出血量、颈部美容满意度比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组在手术时间、术后引流量、术后引流天数、术后住院时间以及并发症（声音嘶哑经营养神经及物理治疗恢复，1例未恢复正常，饮水呛咳未做特殊治疗恢复，抽搐患者经补钙对症治疗症状消失，皮下积液经引流换药愈合，复发肿瘤直径小于5 mm暂时观察，转移患者行131I治疗）等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3 讨论

传统开放甲状腺手术在多数医院已被普遍开展应用。如今腔镜技术是现代外科迅速发展的必然趋势，且日新月异。随着腔镜甲状腺切除术的普及，已成为外科治疗甲状腺结节的主要手段[7]。而此术式的应用主要是超声刀的应用。超声刀手术操作视野清晰、缩短手术时间，简化了手术操作。其有效的凝血作用使相关组织被切割后，还能同时凝固3 mm以下的动静脉血管，而且无需再结扎处理血管创面[8]。

2011年王存川等[9]提出腔镜甲状腺手术的适应证：①良性甲状腺肿瘤，实质性单结节最大径≤6 cm，囊性结节直径可超过6 cm；②Ⅰ度、Ⅱ度肿大以内的继发或原发性甲亢；③肿瘤边界清，活动度可，与邻组织无明显粘连；④无淋巴结局部侵犯、转移的低度恶性甲状腺癌。根据文献报道手术入路可以分为：①胸乳入路或完全乳晕入路；②腋窝入路；③锁骨下入路；④耳后入路；⑤口腔入路[10]；⑥颌下入路等。其中以胸乳入路最常见，最容易掌握和开展，学习曲线短。本研究以此方法，其他方法未尝试。

结节性甲状腺肿是甲状腺结节最主要病种，本组结节性甲状腺肿所占的比例为80%。腔镜甲状腺切除术对结节性甲状腺肿的手术切除范围及大小，完全同传统开放手术，不同之处是完全在镜下操作。因此预后与传统开放手术无差异。其疗效和安全性已得到多篇文献临床实践的证实[11，12]。另外针对甲状腺癌的腔镜治疗疗效，国内外文献有多篇报道，腔镜甲状腺癌能取得与开放性手术具有相同的根治效果，且并发症发生率低，同时具有美容的效果，其甲状腺癌病例的安全性、可行性、有效性得到临床医生认可。Lombadi等[13]报道了腔镜甲状腺癌手术的临床对照研究，结果证明两组患者年龄、性别、手术时间、肿瘤大小、并发症均无显著性差异。我院6例甲状腺癌均为乳头状癌，超声及术中未见肿大淋巴结，未常规清理淋巴结。1例发生肺部转移为青年男性，行腔镜甲状腺全切除术，术后采用131I治疗，1年后复查肺部转移，局部无复发及淋巴结肿大。

在腔镜甲状腺切除术并发症，如声音嘶哑、饮水呛咳、甲状旁腺损伤等的发生率方面，刘洪涛等[14]报道结果表明腔镜组术后并发症发生率、肿瘤复发率比较，无统计学意义差异。腔镜组患者对切口美观及瘢痕满意度明显高于开放组（P＜0.05）。尽管把手术切口改在相对隐蔽的胸前，做到了颈部无手术瘢痕，但手术游离皮瓣所造成的损伤却远远大于传统颈部切口手术，腔镜操作需人为的在皮下游离出一个空间，必然会导致该区域组织损伤。术后出现皮肤紫色淤斑、皮肤充血红肿、脂肪组织液化、皮下感染积液等较多见，因此尽量分离时避免过深或过浅，过浅容易损伤皮下脂肪层，导致术后脂肪液化，分离过深容易出血。对这样的并发症的处理方法主要是对症处理，如果发现有脂肪液化，通常予以拆除胸骨旁处切口的缝线，让其充分引流，定期换药，如有必要可置管引流。通过两组病例观察，腔镜组优点是颈部无瘢痕，手术时间明显较开放手术时间长，但在手术时间、并发症及术后住院时间、引流液、拔管时间方面与传统手术比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。腔镜甲状腺手术只能算美容手术，而不完全属于微创手术，能缓解患者术后的心理创伤[15]。我院3例皮下积液经反复换药10～20 d愈合，皮下淤斑一般不必特殊处理可自行消失，且在腔镜开展初期出现，注意解剖层次，可大大降低其发生率。甲状腺良性结节手术中，尽可能采取包膜内切除结节，游离腺体后，切开被膜，在包膜内切除结节。由于神经及甲状旁腺位于甲状腺被膜外，包膜内甲状腺切除可避免重要的组织器官损伤[16]。

综上所述，随着大量病例积累，腔镜甲状腺手术并发症与传统颈部切口手术预后无显著差异，在严格选择手术适应证时，能取得颈部无手术瘢痕，美容效果肯定，在手术费用上较传统手术较高。随着腔镜技术水平不断提高，并发症会不断被克服，值得在临床广泛开展应用。

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Experience of endoscopic thyroidectom y in treatment of thyroid nodule

ZHANG Lijun SONG Jiaojiao WANGWanghe ZHANGDezhi ZHANG Xi WEN Zhihua
Department of 2nd General Surgery，Zhengzhou Yihe Hospital，Zhengzhou 450000,China

ObjectiveTo summarize the experience of totally endoscopic radical thyroidectomy.MethodsA total of 46 patients who underwent thyroidectomy operation in our hospital from June 2013 to June 2015 were enrolled as the research objects.According to the different treatmentmethods,they were divided into observation group with 23 patients underwent endoscopic surgery via chest-breast approach,and control group with 23 patients received conventional open surgery.The efficacy,operation duration,blood loss and beauty etc were compared between the two groups.ResultsObservation group patients were all successful,without adverse events in patientswith turned to open surgery, benign lesionswere followed up for 3 to 24 months postoperative,in the observation group,there were 1 case of recurrence of nodular goiter,1 case of thyroid papillary adenocarcinoma of lungmetastasis,while there were 3 cases of recurrent nodular goiter in the control group.Effect of intraoperative and blood loss in observation group was better than that of control group,the differencewas statistically significant(P＜0.05),but there was no statistically significant difference in the operative time,postoperative drainage volume,time of postoperative drainage after surgery,hospital stay and postoperative complications between the two groups(P＞0.05).ConclusionEndoscopic surgery via chest-breast approach in treating benign thyroid tumors has the advantages of less trauma,good effect,high safety and scar aesthetics, therefore it isworthy of promotion.

Laparoscopic；Thyroidectomy；Endoscopic surgery via chest-breast approach；Open surgery；Aesthetic

R653

B

1673-9701（2015）36-0034-03

2015-11-10）