医院电子病历建设发展的策略研究——以山东省医院电子病历发展状况为例

解学术 甄天民 谷景亮 赵伟力

(山东省医药卫生科技信息研究所/ (山东省医药卫生科技信息 (山东省医学科学院



医院电子病历建设发展的策略研究
——以山东省医院电子病历发展状况为例

解学术 甄天民 谷景亮 赵伟力

(山东省医药卫生科技信息研究所/ (山东省医药卫生科技信息 (山东省医学科学院

济南大学、山东省医学科学院医学研究所 济南 250062) 济南 250062)与生命科学学院 济南 250062)

基于山东省医院电子病历建设及利用情况的调研，了解当前山东省各级医院电子病历发展状况，针对存在的问题提出对策和建议，为促进各级医院科学合理地发展电子病历、优化卫生信息资源配置提供借鉴和参考。

电子病历；医院信息化； 山东省

1 调查对象与方法

在经济全球化、社会信息化的进程中，我国医院已进入了数字化时代，医院信息化使医院工作流程发生了改变并使医院得到了全面发展[1]。电子病历是医院信息化建设的重要内容，医院电子病历的建设与发展对医院长远发展具有重要的现实意义。

调查对象为山东省内二级及以上医院。结合山东省医院实际，制订科学合理的调查项目。考虑人口、地理位置、经济发展水平、资源配置等因素，采用分层抽样的方法，抽取山东省东、中、西部部分地市的二级及以上医院40家，发放问卷40份，回收问卷38份，问卷回收率95%。对收集到的数据进行整理并建立数据库，用描述性统计分析方法对数据进行分析。

2 结果

2.1 概况

在调查的38家医院中，建立并应用电子病历的医院共33家(占86.84%)。其中，按照医院类型分，综合医院28家，专科医院5家；按医院等级分，三级医院25家，二级医院8家。33家医院中在全院各科室普及应用电子病历的医院共计29家，仅在部分科室使用电子病历的医院有4家。开始使用电子病历的时间主要集中在2009-2013年间，应用电子病历时间最早的医院在2001年，最晚的在2014年。调查医院的电子病历存在形式主要涵盖文本、影像、图表等信息的半结构化电子病历有22家(占66.67 %)，完全使用电子病历的医院有6家(占18.18%)，使用纯文本格式电子病历的医院有5家(占15.15%)。

2.2 电子病历开发建设情况

建立并应用电子病历的33家医院中，有30家(占90.91%)设立了专门的信息化部门。医院分管信息化工作的领导，有22家(占66.67%)为副院长，有5家医院分管领导为院办公室、医政处、设备处等部门领导，另外有3家医院并无明确领导分管信息化工作。调查的医院全部都建有内部局域网，其中27家医院接通了互联网络。有10家医院设有分院或者社区医院并完成了电子病历系统的一体化建设，9家医院有分院或者社区医院但并未进行电子病历系统的一体化。调查中有11家制定了全面详细的计划，17家医院制定了部分电子病历发展规划，未制定任何发展规划的医院有5家。直接购买电子病历系统成品软件的医院有14家，委托软件开发商开发软件的医院有11家，使用上级部门指定软件的医院有6家，医院自行开发软件的医院仅1家，医院与委托方共同开发电子病历软件的医院有1家。在电子病历采用的数据标准方面，所调查的医院采用国际标准的有2家，采用国家标准的有20家，有7家医院采用医院自身的标准，另外，有4家医院并无明确标准。调查医院中，有19家医院的电子病历系统的维护由本院专业技术人员负责，10家医院的电子病历系统外包给软件开发商负责维护，另外由软件委托开发商与本院技术人员共同负责维护的医院有3家，有1家医院的电子病历系统无人维护。

2.3 安全措施

为保障医院电子病历系统的安全性，调查的所有医院都采取了一定的安全措施，其中全部医院都采取了用户权限控制的措施，采取多级授权密码安全措施的医院有22家，占调查医院总数的66.67%，采用应用系统灾难恢复措施的医院有14家，7家医院采用了应用系统用户行为审计日志的措施，1家医院采取了公钥密匙框架措施，没有采用生物信息识别技术(指纹、声音、虹膜等)措施的医院。

2.4 资金投入及人力资源情况

建立并应用电子病历的33家医院中，仅有7家医院每年有电子病历建设的固定预算，预算金额50～1000万/年不等，超过70%的医院无固定的预算金额。在调查的二级医院中，信息化部门研究生及以上学历、本科学历、大专及以下学历的人数分别为12、50、41；三级医院中，信息化部门研究生及以上学历、本科学历、大专及以下学历的人数分别为99、237、103。调查的所有医院中，信息化部门研究生及以上学历、本科学历、大专及以下学历的人数分别为111(占20.48%)、287(占52.95%)、144(占26.57%)。调查医院的信息化部门中，工作人员专业以计算机及工科专业、临床医学及相关专业为主。使用电子病历的33家医院中，有14家医院的信息化部门的工作人员都有计算机及工科专业，11家医院的信息化部门工作人员有临床医学及相关专业。另外信息化部门工作人员还有医学信息学、管理类、图书情报、公共卫生、基础医学及相关专业、生物医学工程等。

2.5 利用情况

调查医院对电子病历的利用形式主要包括远程医疗与教学、健康评估、经济统计分析、利用医学知识库辅助医生进行临床决策、为科研提供基础数据支持等。其中，有20家医院利用电子病历来辅助医生进行临床决策，17家医院通过对电子病历的利用进行院内经济统计与分析。在使用电子病历的33家医院中，对电子病历使用人员进行培训的医院共计31家，其中全院统一培训的医院有24家，仅在部分科室内部培训的医院有7家，未进行过培训的医院有2家。有20家医院认为本院电子病历发展期望与现实情况有点差距，有8家医院认为电子病历的发展与本院实际情况基本相吻合，5家医院认为本院电子病历发展与现实情况相差甚远。电子病历实施原因，排在前两位的是提高医院管理水平及工作效率(93.94%)、便于医疗信息的共享和利用(87.88%)，应上级部门要求、便于临床带教及实习生学习、追赶潮流等原因所占比例相对较低。在建立并利用电子病历的33家医院中，有24家医院对本医院电子病历建设及应用情况总体上比较满意，有6家医院表示非常不满意，仅3家医院对本院当前电子病历建设利用情况非常满意。另外，有25家医院对电子病历未来发展的态度较为乐观，认为电子病历发展前途光明。有8家医院认为电子病历未来发展问题重重，不太乐观。

3 讨论

3.1 电子病历整体发展态势良好

在参与调查的应用电子病历的33家医院中，在全院各科室普及应用电子病历的医院约占87.88%，可以看出省内医院应用电子病历的医院比例较高。2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，意见中把卫生信息化建设作为深化医改的八大支撑之一，山东省内医院大致从2009年起掀起电子病历建设的高潮，可见国家政策文件的出台对山东省乃至全国范围内的医院电子病历的建设与发展所起到的政策导向和支持作用。调查医院中，超过90%的医院已经建立专门的信息化部门，分管信息化工作的领导最多的为副院长，将电子病历的建设及监管上升到高层决策层面，可见山东省各级医院对以电子病历为核心的医院信息化建设工作的重视。使用电子病历的33家医院都建立了医院内部的局域网，为电子病历医疗信息的共享奠定了良好基础。有28家医院表示本院的电子病历系统整体稳定，大部分医院都比较重视对电子病历系统的维护，或由本院专业技术人员负责，或外包给软件开发商，或软件开发商与本院技术人员共同维护。整体上看医院电子病历运行较稳定，且运行环境良好。

3.2 电子病历总体发展驱动力明显不足

医院电子病历的建设具有艰巨性、长期性和复杂性，需要雄厚的资金和精良的专业人才队伍作支撑。从2012-2013年度中国医院信息化状况调查[2]的结果看，缺乏充足的信息化资金支持成为医院信息化建设的首要障碍，比例高达72.07%。在对山东省医院电子病历进行实际调研时发现，部分医院对电子病历建设还未引起足够重视，对本院的电子病历建设资金投入不足，超过70%的医院每年无固定的预算，几乎都是根据建设电子病历的实际内容和规模给予一定的财力支持，制约医院电子病历的发展。二级、三级医院中，信息化部门的工作人员学历都以本科为主，研究生及以上高学历人才相对较少。从学历背景上看专业覆盖范围较庞杂，既懂医学相关知识又擅长信息化的复合型人才相对缺乏，电子病历建设及利用缺乏专业人才正确、合理的引导，一定程度上影响信息化部门甚至整个医院的工作效率。

3.3 电子病历应用层次和水平尚浅，有待深入挖掘与开发

当前山东省医院的电子病历多是涵盖文本、影像、图表等信息的半结构化电子病历。电子病历发展的最终目标是全结构化应用，全结构化的电子病历将更具智能性、更加人性化、集成性更强。山东省各级医院的电子病历建设是一项长期系统工程，还有很长的路要走。各级医院开始注重对电子病历医疗数据的挖掘及利用，但利用的形式及层次尚浅，电子病历的更多功能及应用的层次有待进一步深入挖掘和开发，使电子病历发挥其真正价值。在电子病历的后续研究及应用中应凸显其数据加工、统计、分析的优势，深入挖掘电子病历潜在的数据信息，更好地为临床、科研、教学等服务，充分利用好病历信息，实现社会效益、经济效益的最大化。

3.4 发展水平参差不齐，发展障碍重重

省内医院电子病历发展参差不齐，山东省烟台毓璜顶医院和平阴县人民医院的电子病历建设走在省内前列。部分实力雄厚的三甲医院并没有充分利用自身的优势，而一些二级医院在响应国家医院信息化政策号召的同时，充分挖掘自身的优势及潜能，成为医院电子病历发展的楷模。各级医院应用的电子病历系统来源、采用的数据标准多样，各医院对其所持的态度各异。省内各家医院以电子病历为核心的信息化建设都局限在医院内部，国家虽然发布了有关电子病历基本架构、数据标准、规范等，但各医院都以本院实际发展需要为立足点，形成“各自为政”的局面，开发应用的系统软件版本不一，不仅影响到医院电子病历的应用，也难以实现不同医院、不同平台系统间信息资源的共享及与国内外同行专家的交流，影响了海量数据中有价值信息的挖掘和应用，也因此妨碍了医院电子病历的长远发展。当前，省内各级医院电子病历的安全机制缺乏。调查的医院几乎都认识到电子病历系统安全的重要性并采取了一些防范措施，但绝大多数措施为常规系统保护，一些先进防护技术几乎并未使用。

4 对策与建议

4.1 加强督导与监管并优化整合人力、财力资源

国家各级卫生管理行政部门及院领导要转变观念，提高对电子病历的重视程度，给予电子病历建设部门一定的权限，提升其地位。从战略的高度进行统筹安排，制定一定的政策督促各级医院电子病历实施与建设，优化资源配置，减少医疗资源浪费。另外，要指定相关部门及机构监督医院电子病历的建设及发展，对其进行合理引导，促进电子病历的长远发展。医院电子病历建设是一项投资大、见效慢的工程，需要巨额的资金做后盾和支持，由于短期内不易看到回报，故其发展往往缺乏足够资金的支持。国家卫生和计划生育委员会信息化规范中要求，医院应将收入的5%用于信息化建设，医院在响应国家卫生信息化战略及政策的同时，应对电子病历建设设立专项基金，将电子病历建设纳入医院发展建设预算，制定符合本院实际的电子病历发展战略及资金投入计划，保证资金投入的连续性及稳定性，为医院电子病历发展的软硬件条件提供强大的财力支撑。要加强电子病历专业人才队伍建设。一方面，大力培养具备医学及病案专业知识并能熟练应用计算机的复合型人才，优化电子病历管理人员学历结构，逐渐形成博硕、本科、专科梯形人才队伍，尤其发挥高学历博、硕士在电子病历开发建设中的带动作用。在培养人才的同时，通过制定科学合理的考核标准、提供一定的晋升渠道等留住人才，稳定专业人才队伍，为医院电子病历的进一步发展提供一定的人才储备。另一方面，对本医院负责电子病历建设与发展的相关工作人员进行再教育，加强其自身学习，促进其对电子病历认识观念的更新、工作能力的提升，为医院电子病历的长远发展做出更大贡献。

4.2 提高建设及应用水平，深化应用层次，挖掘应用价值

在注重患者诊疗过程医疗信息全面性、智能化的基础上，建立标准统一、整合高效、信息共享共用、较好安全性支持的电子病历系统，不断完善、拓展电子病历系统功能，最终实现对医疗数据的全管理和诊疗过程的全纪录，更好地服务于医院管理，使广大患者从高效率、高安全性、高满意度的优质医疗服务中切实体会到以电子病历为核心的医院信息化建设的成果。另外，应不断拓展电子病历应用的范围，推动其与医保结算、健康咨询、移动医疗等有效融合，深化应用的层次、深入挖掘其应用价值，确保医疗资产和医学信息资源的高速、高效运行，整体上提升社会的医疗服务供给能力，节约医疗成本，实现社会效益、经济效益最大化。

4.3 克服发展瓶颈，实现跨越式发展

在电子病历实际建设及利用过程中，遇到的瓶颈阻碍其长远发展。要实现医院电子病历建设的跨越式发展，相关部门应克服发展瓶颈，敢于创新，制定电子病历系统行业技术标准，推动以电子病历为核心内容的卫生信息标准化建设、试点等工作，促进电子病历信息标准的应用，强化常态保障机制，促进区域卫生平台的互联互通，加强医疗信息的共享及利用，提高医疗服务质量，逐步改变各个医院各自为政形成的信息孤岛局面，促进医疗信息在医院之间的流通与共享，使电子病历更好地服务于临床、科研、教学等。另外，不断完善电子病历信息安全机制。首先，医院信息技术人员应采用多种安全技术进行全方位、交叉管理，完善配套安全设施，做好数据库的备份、安全性防护等，确保医院电子病历系统的稳定及医疗数据的安全，预防黑客入侵造成的数据丢失与泄露。其次，要引入第3方监督机制，加强对医疗过程和医疗质量的监控，避免对电子病历不正当的篡改等违规操作，确保医疗数据的真实性、可靠性。最后，应培养医院医务人员良好的职业道德和责任心，提高自身对电子病历安全性的认识，尊重患者隐私，秉承严谨的工作作风。加强医院医务人员对电子病历应用技能的培训、考核，严格遵守电子病历应用的等级权限。

5 结语

电子病历是医院信息化发展的必然。在信息化、网络化迅速发展的今天，电子病历有着较好的发展和利用空间，但也面临着种种困境与挑战，任重而道远。相关卫生管理部门及各级医院要站在战略的高度，对电子病历的发展进行统筹规划，合理布局，推动以电子病历为核心的医院信息化建设工作的顺利开展。相信在不久的将来，电子病历发展会得到更好的应用。

1 高晓越,肖晓旦.电子病历在医院信息化建设中的应用及存在的问题[J].医学信息,2011,24(7):4455-4457.

2 中国医院协会信息管理专业委员会.2012-2013年度中国医院信息化状况调查报告(公开版)[R].2013.

2015年《医学信息学杂志》编辑出版重点选题计划

2015年本刊将继续以“学术性、前瞻性、实践性”为特色，及时追踪并深入报道国内外医学信息学领域前沿热点，反映学科研究动态、展示学科应用成果、引领学科发展方向。现对2015年度编辑出版重点选题策划如下：

一、医药卫生体制改革与医药卫生信息化

1 医药卫生信息规划与发展战略；2 公共卫生、区域卫生、基层卫生信息化建设；3 健康与社会保障数据服务； 4 居民健康卡示范工程和远程医疗系统建设；5 药品供应与监管信息化、药品供应保障信息系统建设；6 国外医药卫生信息化建设最新技术、成功经验。

二、医学信息技术

1 健康大数据研究与应用；2 医药信息标准化建设及信息互联互通；3 物联网、智慧医疗技术与实现；4 移动医疗服务与健康管理；5 各类医学信息系统信息互通与操作衔接；6 医学机构知识库构建技术与方法。

三、医学信息研究

1 医学信息学学科发展及研究内容的衍生、变化；2 医学科技创新体系和发展战略；3 医学科技监测与舆情监测；4 医药卫生数据整合、信息共享研究与实践；5 生物医学数据挖掘与利用、知识发现技术与实现；6 竞争情报方法、策略在医药卫生领域的应用。

四、医学信息组织与利用

1 医学数字图书馆发展趋势与标准建设；2 医学数字知识资源环境构建及其管理系统建设；3 泛在化医学知识服务与决策咨询服务；4 医学信息资源组织的关键技术与发展方向；5 医学信息服务模式创新及其评估；6 医学图书馆区域合作及资源共享模式研究。

五、医学信息教育

1 医学信息专科、本科、研究生教育及继续教育体制改革与模式创新；2 医学信息素养的培养与教育；3 医学信息职业岗位教育与培训；4 国外医学信息学教育的先进经验及其借鉴。

(《医学信息学杂志》编辑部)

Research on the Construction and Development Strategy of Electronic Medical Records taking the development state of hospitals Electronic Medical Records in Shandong province as an example

XIEXue-shu,

ShandongInstituteofMedicineandHealthInformation/SchoolofMedicineandLifeSciences,UniversityofJinan-ShandongAcademyofMedicalScience,Jinan250062,China;ZHENTian-min,GUJing-liang,ShandongInstituteofMedicineandHealthInformation,Jinan250062,China;ZHAOWei-li,ShandongAcademyofMedicalSciences,Jinan250062,China

Based on investigating construction and utilization status of hospital Electronic Medical Records(EMR) in Shandong province, the paper understands the current development status of EMR in various level hospitals in Shandong province.In view of the problems it puts forward some countermeasures and suggestions, so as to provide references for promoting the development of EMR of the hospitals at all levels scientifically, optimizing the allocation of health resources.

Electronic Medical Records(EMR); Hospital informatization;Shandong province

2015-06-06

解学术，在读硕士研究生，研究方向为信息分析与医院管理，发表论文2篇；通讯作者：赵伟力。

R-058

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.06.003