杭州市某妇产科医院建立疾病诊断别名库的实践和评价

江圣洁 徐立宇

杭州市妇产科医院医教科，杭州，310006

杭州市某妇产科医院建立疾病诊断别名库的实践和评价

江圣洁 徐立宇

杭州市妇产科医院医教科，杭州，310006

摘要目前国内缺少一套统一的规范化的临床疾病诊断名称标准，医院临床疾病诊断命名不尽人意，存在诸多的问题。杭州市某妇产科医院为适应新医改的需求，积极探索补偿机制的改革。依托电子病历平台，建立基于《疾病分类与代码(GB/T14396-2001)》的疾病诊断别名库，规范临床诊断名称，为补偿机制改革提供高质量的疾病诊断编码与准确的基础数据。文章从别名库概念、实践及效果评价3个方面对别名库的建立进行初步探讨。

关键词疾病分类；疾病诊断；别名

Evaluation and Discussion of Establishment of Disease Diagnosis Alias Database in a Maternity Hospital, Hangzhou

Jiang Shengjie et al

DepartmentofHealthEducation,HangzhouMaternityHospital,Hangzhou, 310006

AbstractAt present,clinical disease diagnosis in domestic hospitals have many problems for lacking a unified set of standardized disease diagnosis criteria. In order to meet the needs of the new medical reform,a Maternity Hospital in Hangzhou city actively explores the reform of compensation mechanisms. Based on the disease diagnosis alias database, standardized clinical disease diagnosis names in hospital information system is established on the base of "Classification of Diseases (GB/T14396-2001)"so as to guarantee quality diagnosis code and accurate database for the reform of compensation mechanisms. This paper discusses establishment of the alias database preliminary through the connation defining, practiceand evaluation of establishment of the alias database.

Key WordsClassification of Diseases; Disease Diagnosis; Alias Database

为方便临床医务工作者查找并使用规范化的疾病诊断名称，杭州市某妇产科医院积极探索建立基于《疾病分类与代码(GB/T14396-2001)》字典库以及与临床诊断思维相符的疾病诊断别名库。通过建立疾病诊断别名库，统一复杂的疾病诊断名称，获得高质量的医疗数据，进而建立医疗服务需方、供方和医疗保险方三方之间医疗服务费用支付的基础。

1 疾病诊断别名库的相关概念

1.1 基本概念

疾病分类是将各种疾病按某些既定的原则归入类目及系统的方法[1]，主要用于死亡率和发病率的统计和比较[2]。国际疾病分类是世界卫生组织制定的统一标准，目的是创建一个共同的语言平台来促进交流，使全球的医疗卫生信息能够真正实现在一个平台上比较[3]。它是世界卫生组织国际分类家族(WHO Family of International Classifications， WHO-FIC)的产品之一，也是我国《疾病分类与代码(GB/T14396-2001)》的设计蓝本。疾病诊断是给疾病命名一个特定的名称，使之区别于其他疾病。正确的疾病诊断名称应包含4个基本要素，即病因、解剖部位、病理改变和临床表现[4]。目前国内缺少一套统一的规范化的临床疾病诊断名称标准[5]，在临床医师书写疾病诊断后，病案科的编码员需要综合临床诊断、病理诊断及疾病治疗方式给出一个准确、合理的疾病分类与编码[6]。

“别名”一词在计算机行业中使用较为广泛，通俗地说，“别名”是指一种人、事、物、业在官方法定名称之外的名称[7]。目前国内未统一界定“疾病诊断别名”的概念，也未见相关研究报道。本文中“疾病诊断别名”是指同一疾病，除《疾病分类与代码》诊断名称以外的名称，这些别名组成的数据库即称之为“疾病诊断别名库”，并将其植入电子病历系统。

1.2 别名的分类

该院疾病诊断别名库中的别名分类是参照《疾病分类与代码》的分类，主要分为两类：一是完全等同型，即疾病诊断名称的含义是完全相同的，如梅尼埃病，别名有迷路积水、美尼尔氏综合征、内淋巴积水等；二是归类型，疾病诊断名称的含义是包含关系，如儿童型重症肌无力，别名有少年型重症肌无力、儿童眼肌型重症肌无力、儿童全身型重症肌无力、儿童脑干型重症肌无力等。

2 该院疾病诊断名称的现状

通过对该院电子病历系统医生工作站中的临床诊断名称进行分类梳理，发现该院临床医师在对疾病诊断命名时主要存在以下几点问题：①解剖部位不明确；②病因不明确；③病理改变不明确；④以检验检查结果替代诊断名称；⑤书写随意性大。

数据统计结果发现同一疾病只有1个诊断名称的有433项，占76.37%；同一疾病有2个或2个以上诊断名称的有134项，占23.63%，其中同一个疾病最多情况下有9个诊断名称。例如支气管肺炎，临床医师书写的诊断名称有小叶肺炎、支气管肺炎、婴儿支气管肺炎、哮喘性支气管肺炎等。

3 疾病诊断别名库建立的实践

3.1 设立职能机构

为建立疾病诊断别名库，医院成立了以院长为组长、分管院长为副组长、医教科科长为秘书、各临床科室负责人为成员的别名库建设工作小组。主要负责规划、组织与实施诊断别名库的建立与逐步推进工作，负责对诊断别名的收集、审核工作。并定期向医院公布各临床科室申报完成情况以及该院诊断别名的动态资料。

3.2 建库流程

3.2.1 别名申报。该院建立别名库时规定，完全等同型的诊断别名，同一个疾病的诊断别名不超过2个；归类型可以有多个别名。要求各临床科室参照《疾病分类与代码》中疾病的诊断与归类，根据本科室诊疗习惯和收治病例情况，由科室组织内部讨论，确认需要形成的诊断别名。最后由科室统一提交诊断别名申请，提供诊断归类及循证医学证据，填写《医院新增诊断别名申请表》。

3.2.2 审核论证。医院对科室上报的别名资料进行初审，初审通过的资料提交医院学术委员会审核。建库初期，医院学术委员会每季度对新增的疾病诊断别名进行审核论证一次，并提出审核意见。

3.2.3 完善补充。医学学科不断发展，新的诊疗方法和诊疗技术层出不穷，疾病诊断别名库也应实时更新。医院规定别名库试运行1年，每隔3个月向各临床科室重新开放别名申报窗口，对别名库进行完善补充。1年后，别名库每年更新1次，同时对于有错误的疾病诊断给予修正。

3.3 信息系统

随着科技的飞速发展，医院的信息化建设也日臻完善。别名库申报、审核的整套程序都需依托医院的信息系统，该院在电子病历系统的功能列表中设有“疾病诊断别名管理”专门模块。将所有审核通过的疾病诊断别名与《疾病分类与代码》诊断名称建立关联，实现当临床医师输入疾病诊断别名库中任一诊断别名时，都可以把《疾病分类与代码》的名称显示出来。

目前，该院为方便临床医师正确快速输入疾病诊断名称普遍使用的是“拼音码”，这是在对疾病诊断名称比较确定的情况下使用的。如果对疾病诊断名称不确定，只知道疾病的几个关键字，可以使用“汉字模糊查询”功能，即录入关键字进行查找。如输入“肠道”后，包含“肠道”这2个字的诊断名称基本都显示出来了，进行选择即可。

4 效果评价

4.1 规范疾病诊断，提高工作效率

在建立疾病诊断别名库之前，该院是将《疾病分类与代码》直接植入到电子病历系统中，临床医师在填写首页时进行选择，然后由病案科编码员对其进行校对。在病历归档交至病案科后，编码员在打印的纸质病历首页上手写需要补充的诊断信息，如果发现临床医师选择的疾病分类或编码有误，在首页上将其更正过来，但纸质病历未作修改，这就导致首页诊断与病程记录中信息不一致，降低了病案的准确性，也为医疗安全埋下了隐患。在建库初期梳理临床疾病诊断，申报别名并审核，相当于关卡前移。实践证明，建立疾病诊断别名库，当临床医师输入习惯性的诊断别名时，通过信息系统的别名分析，临床医师可以快速找到《疾病分类与代码》中的诊断名称，减轻了病案科编码员的工作量，并提高了病案质量。

4.2 符合临床需要，提高数据利用

该院疾病诊断别名是各临床科室根据实际工作进行申报，临床医师对这些诊断名称较为熟悉，且疾病诊断别名需包括4个基本构成要素，能够反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点才能通过审核。一方面满足了疾病诊断具体化的要求，同时符合临床实际需要。临床医师输入习惯性诊断别名时，系统自动弹出《疾病分类与代码》中的诊断名称。首页上正确的疾病分类与编码，为支付标准的研究提供高质量的医疗数据，加快补偿机制改革，也为不同医院、不同地区卫生信息有效利用和共享提供了平台，实现了《疾病分类与代码》统计分析功能的设计初衷。同时，疾病诊断名称标准化后，在一定程度上体现了不同级别的临床医师的诊断水平，作为医师考核的依据更为合理，提高了数据的利用率。

参考文献

[1]董景五. 对“医学知识与ICD-10编码”一文的个人看法[J] . 中国卫生统计， 2010， 27(4) : 437- 438.

[2]陈剑铭， 郭默宁， 张修梅， 等. ICD-10 北京临床版的设计与实现[J] . 中华医院管理杂志， 2011， 27(11) : 835- 838.

[3]刘爱民. 医院管理学病案管理分册[M] .北京: 人民卫生出版社， 2003.

[4]张丽华， 黄正东. 临床医师如何正确书写疾病诊断名称[J]. 中国病案， 2007， 8(1) : 37-38.

[5]徐长妍，孙晓萍，王海峰，等.疾病分类名称取代疾病诊断名称的适宜性探讨[J].中国病案，2013，14(5)：37-38.

[6]吴英宏，牟玉英，古莲香，等.疾病分类的唯一性与编码员的自由裁量权[J].现代医院，2011，11(8):141-142.

[7]丁斌，张志祥.C语言的别名分析方法研究[J] .计算机与数字工程，2011，39(2)：60-63.

(收稿日期2015-01-28;编辑程欣)

通讯作者：徐立宇，xly720128@163.com。

中图分类号R197.323.1

文献标识码A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.10.024

·卫生信息管理·