姑息医学发展的意义及伦理思考

2015-02-12李想袁志柳

医学与社会 2015年10期

关键词：姑息终末期医患

李想　袁志柳

1 贵阳医科大学内科教研室，贵阳，550001；2 贵州省人民医院干医科，贵阳，550001

姑息医学发展的意义及伦理思考

李想1袁志柳2

1贵阳医科大学内科教研室，贵阳，550001；2贵州省人民医院干医科，贵阳，550001

摘要姑息医学作为一门临床学科正在我国快速发展。姑息治疗的发展不仅提高了患者的生命质量，帮助患者及其家属缓解身心痛苦，同时也有利于良好医患关系的建立、医疗卫生资源的合理分配等。本文通过探讨姑息医学在我国发展的意义及相关伦理学问题，为姑息医学在我国的推广和普及提供理论依据。

关键词姑息医学；伦理思考

Thinking on the Meaning and Ethical Significance of Palliative Medicine

Li Xiang et al

InternalMedicineDepartment,GuiyangMedicalUniversity,Guiyang, 550001

AbstractPalliative care is developing rapidly in our country as a medicine subject. On one hand, the development of palliative care not only improves the quality of life of patients, but also can help patients and their families to relieve physical and mental pain. On the other hand, it is helpful to establish the good doctor-patient relationship and is conducive to the social health resources legitimately. Through exploring the meaning and ethical significance of palliative care, this paper proposes the theory basis for the development of palliative care in China.

Key WordsPalliative Medicine; Ethical significance

姑息医学是经过早期诊断、有效评估、控制疼痛和治疗其他痛苦症状，包括身体、心理、社会需求困扰，来预防和缓解患者的身心痛苦，从而更好的改善生命有限的患者及其亲人的生命质量[1]。姑息医学以晚期癌症和其他无治疗前景的终末期病人作为服务对象，对其进行全面的照顾，以镇痛和缓解不适症状为主，给予病患心理上的安慰及支持，尽最大可能帮助患者改善生命质量，并帮助病人及其家属解决其所存在的家庭、精神心理、医疗保健、居丧等多方面问题。

据统计，全世界每年有5800万人死亡，其中有约3600万人需要接受姑息治疗[2]。但由于姑息一词最初在中西方都倾向于无奈、纵容的消极含义，所以常被误解或排斥。我国应将普及和推广姑息医学相关的先进思想作为该领域的首要任务，并在临床上积极开展姑息医学相关的实践活动。本文将就姑息医学对于终末期患者的意义和几个有争议的伦理学问题进行探讨。

1 姑息医学的意义

1.1 提高患者生命质量

随着“以人为本”的医学模式发展，“生理——心理——伦理”的医学模式也逐渐形成并得到重视[3]。终末期患者大多承受着各种生理上的痛苦，频繁的恶心、呕吐、水肿、呼吸困难、疼痛等，使其心理上承受着巨大的压力。在1967年西塞莉·桑德斯博士就将收集的1100列案件进行总结分析，并提出了“整体疼痛”这个概念，包括躯体的疼痛、精神心理的痛苦、社会的和心灵的困惑[4]。对于终末期患者的治疗，不能将其生理和心理的治疗分割开来。在终末期阶段，缓解患者痛苦并充分给予精神和心理上的关怀和帮助，让患者尽量感受到舒适，以积极的态度面对生活直到死亡是主要目标，因此，姑息治疗就成为了这一阶段的主要治疗手段，甚至是唯一的治疗手段。

在姑息医学中，死亡被看作是一个正常的过程，姑息医学强调不故意催促死亡，也不拖延死亡。对于终末期患者而言，建议尽量减少或放弃有创性治疗手段，积极采用无创对症治疗。有创性治疗对于这类患者不仅达不到预期的效果反而会增加患者的痛苦。例如，在患者濒死时，应避免有创且无益的抢救措施，如气管切开等，应积极采用无创的方式缓解患者呕吐、疼痛等症状，同时注重皮肤、粘膜的护理，对于压疮、溃烂等应给予妥善处理。让患者有尊严、无痛苦的离世。

1.2 减轻患者家属压力

姑息医学是一门注重全面关怀患者的临床医学，其涉及的范围不仅是对生命有限的患者，同时也包括他们的亲人。因为即将失去家庭成员或朋友的悲痛是双方都需要承受的，除了患者自身，还有患者的家属。因此，不仅仅要给予患者关怀，同时也要帮助其家属应对患者的疾病发展和即将失去亲人的哀伤，给予他们心理疏导和精神上的支持。

1.3 建立医患良好关系

据调查统计，多方面的原因共同导致了我国医患冲突的不断加深，但最突出的原因是由于在诊疗过程中医务工作者对患者缺乏人文关怀，其中包括医患沟通缺乏或欠缺良好的沟通技巧(15.22%)、医患间互不信任和理解(8.70%)、医务工作者职业道德下滑(7.61%)、医务工作者忽视患者的感受(5.43%)、医务工作者缺乏责任心和同情心(4.35%)[5]。西塞莉·桑德斯博士在其第一所宁养院的工作人员素质规定中就明确提出，相关工作人员需具备强烈责任感、能给病患带来安全感和自信心的工作态度、为患者提供人际关怀、养护建议和服务，使患者能自主地选择所需要的帮助[6]。国际公认的医学伦理学指导性原则是：尊重患者的自主权、无害、有益和公平。只有主动关心患者、耐心倾听患者诉说、取得患者信任的医生才能真正了解病患的真实想法，尊重患者的价值观，并提出个性化的最优化治疗方案。

在姑息治疗中对于医患之间的沟通是十分重视的，只有通过充分沟通之后才能与患者建立良好的医患关系，这对于患者进一步的治疗有极大的帮助。如何进行良好的医患沟通一直是姑息医学中重要的组成部分，例如向谁告知及沟通病情、如何与患者告知及沟通病情、告知内容怎样决定等，甚至在与患者或家属告知及沟通病情时，医务工作者的面部表情、眼睛接触、声音语调的变化、沟通时的姿势等等，这些沟通的基本技巧是姑息医学相关医护人员必须具备的，也是患者和家属非常重视的内容。

增强医务工作者自身的医学人文关怀意识、遵守医学伦理规范，对于缓和医患之间的紧张感、不信任感有一定的帮助。对于终末期患者及家属而言，在得知病情后可能存在精神、心理上对死亡的恐惧，因此医护人员良好的沟通技巧，逐步耐心地疏导，有益于患者及家属正面的平静的接受患者病情的发展。

1.4 和谐社会发展

随着社会经济和科学技术尤其是医疗技术的发展，人口老龄化已成为人类社会发展的趋势。我国人口老龄化发展也在2010—2020年进入了快速老龄化阶段(第一阶段)，2021—2050年将进入加速老龄化阶段(第二阶段)，2051—2100年将会是稳定的重度老龄化阶段(第三阶段)，人口老龄化进程速度的加快，也使伴随的老龄化问题日益凸显，建立与此相适应的老年社会保障体系应是优先和重点考虑的问题[7-8]。老年慢性疾病终末期患者的数量将越来越多，他们不仅承受着频繁的疼痛以及躯体活动的受限，而且更多的是被精神与心理的压力所困扰，这些患者需要的不仅是专业医护人员为他们减轻躯体的疼痛，更重要的是减轻他们精神与心理的压力，最大程度地改善他们的生活质量。在我国人口老龄化日益严重的情况下，对于老年临终期这样的终末期患者进行姑息医学服务，有益于社会的和谐稳定。

1.5 合理分配医疗资源

在对终末期患者进行治疗中存在着过度治疗的现象，这种现象不仅增加了患者的痛苦，甚至缩短了患者的生存时间，而且还造成了医疗资源的浪费及分配的不合理。如癌症晚期病患位置多处转移的患者，从医学的角度上来说可以进行穿刺分型、以及放疗、化疗等，但却有可能在穿刺的过程中加速了癌细胞的扩散，又或是因为放疗、化疗使得患者更痛苦，不仅降低了患者的生存质量，还可能缩短患者的生命周期。在美国以及一些西方国家姑息医学已经被认为是成本最小化的卫生经济学评估，能够更好的实现医疗资源的最优分配，更好的利用公共卫生资源[9-10]。我国也可利用姑息医学来完善医疗资源分配以及相关问题。

2 姑息医学的伦理争议

医学伦理学原则，病人利益第一、尊重病人、无害、公正。姑息治疗在医学伦理学方面具体体现在尊重患者意愿、尽力延长患者的生存期、提高患者的生活质量。当姑息医学这门学科逐渐被大家所熟知后，同样也带来了一些质疑与思考。

2.1 生命自主权的选择

在伦理学方面，我们强调尊重患者的自主权，在姑息治疗中我们尊重患者的意愿，在中外文化的差异下，自主权的体现也大有不同。在美国，尊重个人自主权包括尊重他们享有高于家庭、文化或是宗教的个人主义权利。然而在一些文化群体里，家庭决策者才是行使决定权的个体，即使是患者本身具有决定的能力也必须服从家庭决策者的决定。即使不存在这样的家庭决策者，对尚有决策能力的老年患者而言也常常过多的询问或者听从其成年子女的意见。然而家属的决定常会忽略患者本身的感受，多从其自身的角度出发。这些复杂的状态都让我们对于尊重并遵循患者本人的自主权进行治疗提高了难度，因为出发点不同，家属的决定也可能违背患者本身的意愿，甚至做出对患者病情无益的抉择。

对于终末期患者医疗救治决策权这一问题，也许无法做到每个患者在治疗过程中都能行使自己的自主权，但可以通过与病人及其家属进行沟通，让他们充分了解患者目前的状态及不同治疗方案的过程以及相应的结果，建议决策者多从对患者有益的角度出发，相信充分的沟通会使患者或家属做出最合适的选择。

2.2 与消极等待死亡的区别

医务人员的任务是积极应用现有的各种手段解决病痛，而姑息治疗则主要是缓解疼痛。首先我们要明确姑息治疗适用的群体是晚期癌症和其他无治疗前景的终末期病人。面对这些患者，作为医务工作者的积极治疗显然已不仅是疾病本身，更重要的是对患者的精神、心理压力的帮助，这包含其对亲人和朋友的不舍、对死亡的恐惧、对有限生命的绝望。既然不能将生命的长度延长，那就将生命的宽度拓宽。作为医务工作者让患者在面对死亡的时候同样可以活得有尊严，尽量忽视死亡带来的恐惧，更加珍惜剩下的每一天。

2.3 患者是否享有知情权

对于终末期患者的病情告知，国内外是存在差异的。在美国以及一些西方国家，当患者被确诊为癌症时，将真实的病情告诉患者及家属，让患者有充分的心理准备，使其了解目前治疗该疾病的最先进的药物等，以增强患者战胜疾病的斗志，帮助延长其生存期。在国内，大多数人认为不能将终末期患者的诊断结果告知本人，如果将真实的病情及其后果告知患者，易造成精神压力过大及抑郁，这样不仅病情得不到有效的控制，还可能会加重病情，或使部分患者拒绝治疗。

近年来，随着我国国民文化程度的提高以及医学知识的逐渐普及，人们的知情意识也在不断增强。更多的患者需要知道自己的真实病情，也希望能够得到最佳的治疗方案，规划自己余下的生活，同时也能更好地配合治疗。但另一部分患者会产生负面情绪，有研究显示，当患者得知自己是癌症后，抑郁发生率为25%-30%，30%精神失调，而其中适应性失调患者占48.5%[11-14]。

越来越多的新潮思想和理论流派，正在积极影响着医学实践活动，对医疗行为的评估已是医学伦理学中的基本原则，并且随着现代医学和生命科技的交互汇通而改变。姑息医学随着科技的发展、社会经济水平与人民素质的提高，这门“以人为本”的医学，坚持着对生命的尊重和对人之尊严的捍卫，最终一定会以最合适的方式向那些终末期患者张开双手的。

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