制度伦理对医患关系的影响

2015-02-12胡亚琼陈蓓郑陆林

医学与社会 2015年10期

关键词：医患医务人员伦理

胡亚琼　陈蓓　郑陆林

1 上海市儿童医院，上海交通大学附属儿童医院，上海，200040；2 上海申康医院发展中心，上海，200040

制度伦理对医患关系的影响

胡亚琼1陈蓓2郑陆林2

1上海市儿童医院，上海交通大学附属儿童医院，上海，200040；2上海申康医院发展中心，上海，200040

摘要近年来，医患关系紧张己经逐渐演变成为制度缺陷的社会性问题。改善医患关系不能单纯依靠提升医务人员职业道德和个人品德，更应该关注制度伦理建设。本文通过对医患关系的演进分析，揭示了医患问题产生的制度根源，进而从制度安排对人的生存与发展的影响角度来研究如何构建和谐医患关系，在一定程度上阐释了制度伦理对医患关系所产生的重要影响和作用。

关键词医患关系；制度伦理

Influence of Institutional Ethics on Doctor-patient Relationship

Hu Yaqiong et al

Children'sHospitalofShanghai,Shanghai, 200040

AbstractRecently, tense relationships between doctors and patients have intensified, which caused the distrust and medical malpractice. This has developed as a social problem of systemic deficiencies. To set up harmonious relationships between doctors and patients, we need not only to improve the professional morality and personal integrity of doctors, but also to focus on the systemic ethics. In this paper, we illuminated the significant effect of the systemic ethics on relationships between doctors and patients through the analysis of its progression in a certain extent. It reveals the systemic source of the distortion of the doctor-patient relationship and investigates how to set up harmonious relationship from the perspective of the impact of systemic operation on the surviving and development of the human being.

Key Wordsthe Doctor-patient Relationship; the Systemic Ethics

2001年中共中央印发的《公民道德建设实施纲要》中提出“建立健全有关法律法规和制度，把公民道德建设融于科学有效的社会管理之中” ，加强制度伦理建设是历史发展的必由之路，制度伦理替代个体伦理的兴起是道德建设侧重点的重大转换。医患关系紧张己经逐渐演变成为制度缺陷的社会性问题，在医患纠纷、恶性伤医事件的背后，不难发现制度设计、制度伦理对解决新时期医患关系具有重要的现实意义和直接价值[1]。

1 制度伦理的概念与医患关系

制度伦理是一定制度的设计和安排，制度中所蕴涵的伦理追求、道德原则和价值判断，要依据公平与正义的伦理原则[2]。概括来说，制度伦理有4个特点：①将制度与伦理有机结合，以制度保障的方式在一定程度上产生了客观的惩恶扬善效果；②体现了普适性和底线性的特征，兼顾广泛性和先进性的有效结合，以全体社会成员为评价和约束对象；③摒弃道德主体的差异，用外在规范而不是用内在良知作为伦理运作的驱动力；④注重培养社会成员的自律能力，直接作用于人的行为层面[3]。简而言之，制度伦理不仅是关于社会基本结构和制度的伦理研究，也是社会伦理规范的秩序化或法典化，强调的是社会基本制度的道德合理性和依靠制度的力量来规范人们的道德行为。

医患关系是社会公共关系的一种特殊表现形式，具体来说是指医生和患者为维护和促进健康而建立起来的一种人际关系。医患关系的双向互动中，有效的沟通、精湛的医术和知识以及高尚的医德是治疗效果的保障。随着经济体制的转轨、医药卫生行业的改革、人民健康需求水平的提高，医患关系也在不断地演变[4]。1987年国务院发布的《医疗事故处理办法》、2002年国务院发布的《医疗事故处理条例》和举证责任倒置的规定、2003年最高法院出台的《关于人身损害赔偿的司法解释》、2005年职业化医闹的出现、2009年底通过的《中华人民共和国侵权责任法》、2010年医疗纠纷第三方调解机制的启动，反映出这十余年间医患关系经历了恶化、撕裂、流血升级，并且依然没有好转的趋势。政策与法律调节作用的乏力，制造了心理博弈后更加紧张的医患关系[5]。

近年来，恶性伤医事件连续频发。据原卫生部统计数据显示，2010年全国医疗纠纷事件较5年前增长了68.3%，2013年已经多达7万件左右[6]。根据中国医院协会发布的《医院场所暴力伤医情况调研报告》，发生暴力伤医事件的医院从2008年的47.7%上升至2012年的63.7%[7]。

2 从制度伦理角度解读医患关系

制度伦理持久保护社会个人的基本权利，稳定社会秩序，促进政治规章和伦理规范。通过各种效率和公正的兼顾，协调各种利益关系，有利于资源最大限度地优化配置[8]。在中国经济体制和社会体制的改革进程中，在特定的制度框架和行为模式下，医患关系是在一定诊疗环境中产生的互动关系。医患关系问题己经成为一个制度缺陷的社会性问题，并且愈演愈烈[9]。改善医患关系不能单方面依靠医务人员职业道德和个人品德的提升，更应该关注医患所处的制度环境，强调制度的合理性、正当性[10]。笔者从制度安排对医务人员和患者的生存与发展的影响角度来研究医患问题产生的制度根源，从而构建和谐医患关系的制度伦理保障[11]。

2.1 医疗制度设计和运行过程中公平与效率的失衡

纵观我国卫生改革的实践进程，卫生改革的启动是在资金严重短缺、政府无力负担的背景下，国家通过各种途径筹集和配置卫生资源的市场化机制，试图达到卫生服务供求平衡，从而缓解国家财政无力完全承担公共卫生产品的供给与全社会快速增长的卫生服务需求之间的矛盾。卫生政策的总体设计中，经济学上的效益论始终占主导地位，缺少对医学目的的确认、政府责任的限定和伦理道德价值观的参与。具体表现在我国医疗卫生事业发展的三大制度，即医疗保障制度、医疗卫生服务体制、药品供应体制。

虽然城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险组成的公立医疗保障体系初步形成和不断扩大，但流动人口的增加、参保意识的差异、收入水平的限制使“应保未保”现象还一定程度地存在，因病致贫、因病返贫现象也依然存在。社会统筹与个人账户相结合是我国现行的医疗保险制度，保险机构和被保险人各自按一定的比例共同负担医疗费用。但是，现实中参保人员在费用上获得的补偿只是一个低标准的付费(报销)机制，个人医药费用负担过重。

市场经济体制改革以来，国家财政在放权让利中出现了财政汲取能力不足的情况，直接导致卫生总费用结构中政府投入所占比重持续下降，远远低于欧洲发达国家，甚至低于医疗卫生服务高度市场化的美国。中国卫生统计年鉴数据显示，1986年卫生总费用315亿元，国家财政拨款122亿元，占38%，但到2003年，这一比例下降至16%[12]。近几年，中国卫生总费用占GDP的比重一直维持在5%左右，远远低于9.7%的全球平均水平[13]。财政卫生事业费的增长长期滞后于财政支出和GDP增长。在结构上，政府卫生投入和资源配置体现出明显的趋高(高级次)薄基(基层)、重城轻乡、重东部轻西部的特征。我国东、中、西部地区人均卫生事业费水平存在较大差异，不利于地区间卫生资源的平衡化，不利于卫生服务能力的均等化，影响人人享有基本卫生服务目标的实现。

政府宏观调控的力度尚不能有效引导基本药物的生产与流通。药品流通的制度缺陷使流通环节的交易成本不断增加，旧药翻新、药品竞销等手段，造成药品价格虚高[14]。由于正常渠道补偿不足，医院不得不走以药养医的道路，通过多开处方药和扩大实际差价来提高净收入。社会医保高福利的特点，使医疗服务过度消费现象比较常见。

2.2 医疗机构运营管理中经济效益和社会效益的矛盾

旧有体制的强大惯性和政策关联使我国医疗卫生行业仍未摆脱政府办医和公立医院一统天下的格局，公立医院基本垄断了现行的医疗保障制度采用的定点医疗机构。病人要同时兼顾优质医疗资源和享受医疗保障，选择余地很小。行政化的医院管理体制也造成医疗服务效能低下、服务价格失范和医患关系紧张。

根据2014年4月底中国卫生统计数据，全国共有医院2.5万个，其中公立医院13381个，民营医院11584个。与2013年4月底相比，公立医院增加19个，民营医院增加1350个[15]。从结构上分析，我国医疗机构以公立医院为主。虽然单纯从数据上来看，似乎民营医院有了较大增长，然而，在技术、设备和人才方面，公立医院占绝对优势，能与之抗衡的民营医院寥寥无几。大多数民营医院几乎摆脱不了以营利为主要目的的社会形象。根据市场经济的规律，垄断在任何行业都会破坏服务质量，提升服务价格，伤害服务关系。

我国公立医院的融资和补偿渠道主要有3部分，即财政补助、医疗业务收入和药品提成收入。在政府的固定投入不能足额补偿医院社会公益职能的情况下，公立医院不仅要完成政府下达的任务，还要承担筹集资金的职能[16]。回顾公立医院改革的出发点，一直都是为了减轻财政负担，改革的兴奋点往往集中在创收、经营、产权和改制等问题上。因此，在运营管理中，公立医院不可避免地具有趋利性，内部运行机制出现市场化倾向，较少关注医疗服务的公平性和内涵质量。公立医院通过各种创收活动来维持自身运转，实现自负盈亏和自我发展。以药养医、承包制、二级分配、结余提成计奖等经济导向型卫生政策，激活了医院的发展动力，拓宽了医院的筹资途径[17]。

医疗服务的过度市场化倾向和伦理缺失、医疗机构对公益性与市场化关系的把握失当直接导致管理制度规范、医护人员行为、医疗费用管理的功利主义倾向性，从而引发群众利益受损、公共资源浪费、伦理责任失范等一系列社会问题[18]。公立医院业绩考评以技术水平、科研能力、运营效能为主要绩效指标，在基于任务和绩效的预算资金使用评估、公共资源使用的成本收益分析、对公立医院的社会评价和医护人员的伦理责任等方面的考量尚未形成行业统一标准。医院内部管理也缺乏对医务人员的激励机制。医院分配制度和业务收入直接挂钩，又进一步使追求社会效益、维护群众利益，以及伦理规范、价值信念、道德责任等意识形态失去吸引力。

2.3 医务人员个人价值和社会价值的落差

在医患关系中，医务人员充当着双重角色。一是医患委托代理关系中，在诚信的基础上，医生以病人利益代理人的身份向病人推荐治疗方案；二是医患交易关系中，在利益的基础上，医生以医疗服务供方的身份从病人身上取得相应的经济利益。医患之间是一种互动共生的关系[19]。

受传统道德思想的影响，救死扶伤、重义轻利一直是对医务人员的道德评价准则。与一般社会分工相比，医疗行业是一个高风险、高压力、高技术性的行业。作为具有专业知识和技能的医务人员，在履行职能中一旦给他人造成损害还要承担相应的民事责任。根据马克思的劳动价值论，培训成本、工作强度、职业风险应该与薪酬回报和社会待遇成正比。因此，在医务人员的收入分配上，既要体现技术的价值性，也要体现行业的风险性，从而弥补和避免医务人员为生计而意图破坏行业规则的道德风险。

2014年3月，美国医景(Medscape)网站公布了最新的美国临床医生收入调查结果，这次调查涉及全美25种专业科室的24075名医生。对比国内医学网站丁香园相似规模的中国医生收入调查，结果显示，美国男医师平均年收入为26.7万美元，女医师平均年收入为20.4万美元；中国男医师平均年收入为1.1万美元，女医师平均年收入为1.0万美元。美国医师对收入的满意度为50%，而中国医师对收入的满意度仅为7.8%。在工作时长方面，中国医师平均每天工作时间8小时以上的占99.5%，其中9-12小时的占27%，13-16小时的占67.5%，大于16小时的占4.9%[20]。

在医疗卫生系统中，合理的医生薪酬体系尚未建立，对违反行业规则通过非正常渠道获取收入的监管和惩治力度薄弱。在现实环境中，一切从患者利益出发、全心全意为患者服务的医务人员被忽视了合法的权益。医务人员收入的总体水平不高，大多数医务人员认为实际收入与预期存在差距。公立医院过度市场化的倾向严重腐蚀了医护人员的职业伦理，绩效管理和薪酬分配制度使医生的收入直接取决于其为医院创造的利润。在这种直接利益驱动下，部分医务人员利用专业诱导病人需求，提供过度医疗服务。医务人员往往忙于提高专业技术水平和应对繁重医疗工作，用于医德规范和相关法律的学习精力和时间被压缩，为病人提供人性化服务的宗旨也随之淡化。医闹职业化和医患纠纷极端事件的频发，更使医务人员的身心健康和人身安全受到严重威胁，医务人员队伍流失情况也日趋严重。

在制度伦理视阈下，可以清晰地发现，医患关系难题的真正症结正在于制度伦理失序。制度伦理是制度和伦理的有机统一，既保障患者的权益，又兼顾医务人员的权益，使医疗卫生系统得到可持续发展。制度伦理是中国转型时期医疗卫生发展的关键环节，是伦理的制度化、规范化、法制化，也是制度的人性化、社会化、精细化。

2009年3月出台的新医改方案提出，要实现2020年人人享有基本医疗卫生服务的目标。遵循公益性原则的医疗卫生体制改革的进程中，从方案设计、政策推进、制度建立到医疗服务体系建设都把基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供，从根本上建立保障医患关系和谐发展的社会环境，着力解决群众反映强烈的突出问题。随着新一轮医改进入深水区，在深化管办分离、公立医院“转方式、调结构、转机制”、内部绩效考核与分配制度改革、深化院长年度绩效考核等一系列体制机制调整，以及医疗信息系统平台建设、专业智能移动医疗服务拓展、狠抓医德医风和行风建设、关爱医务人员和调动医务人员积极性等一系列举措中，政府、全社会和医患双方应责任共负、风险共担、信息共享、互动双赢，医患关系终将得到改善。

参考文献

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