欧美国家医疗资源整合对我国医改的启示

张明 李悔 许栋 彭义香 王国斌　冯正文

华中科技大学同济医学院附属协和医院，武汉，430022

欧美国家医疗资源整合对我国医改的启示

张明 李悔 许栋 彭义香 王国斌冯正文

华中科技大学同济医学院附属协和医院，武汉，430022

摘要通过总结欧美部分国家在医疗资源整合方面的经验，如实行全科医师首诊制、组建区域医疗集团、建立国家级医疗信息平台等，结合我国双向转诊制度落实困难、区域优质资源分布不均、医疗信息化平台建设滞后等问题，提出完善全科医师培养和转诊制度、完善区域医疗规划设置、加大对信息化建设的扶持力度等对策。

关键词医疗资源；整合；信息化

The reference of Europe and America Medical Resource Sharing to China

Zhang Ming et al.

UnionHospital，TongjiMedicalCollege,HUST，Wuhan，430022

AbstractThrough summarizing the sharing experience of medical resource in some overseas countries, such as implementing the first diagnosis sysbem of the whote family, establishing the regional medical group and nottional information system this article tries to promote references for establishing general practitioner education system and regional medical group, structuring nationwide hospital information platform combining the problems of not implementing the two way referral, uneven regional resource allocation and back ward medicoal information plation in China.

Key WordsMedical Service；Integration; Informatization

医疗资源是指在一定的社会经济条件下国家、社会、个人对卫生领域提供的硬件资源与软件资源的总和，硬件资源包括医疗人力、物力、财力等有形资源，软件资源包括医疗技术、医学信息、医疗政策法规等无形资源[1]。医疗资源整合则指在现代医学模式条件下采取行政调控手段，对医疗资源等实施优化重组，以达到发展专科技术优势、满足医疗需求的目的[2]。2010年五部委共同下发的《关于公立医院改革试点的指导意见》强调“统筹配置城乡之间和区域之间医疗资源，促进公立医院健康发展。鼓励通过托管、重组等方式对医疗资源进行整合，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”，优化医疗资源已成为公立医院改革的方向。在此形势下，欧美国家较为成熟的医疗资源整合路径，对我国公立医院改革具有重要的借鉴意义。

1 欧美国家医疗资源整合情况

20世纪70年代，欧美一些发达国家开始进行医疗资源整合的实践和实证研究，并积累了丰富的经验，具体包括双向转诊制度的完善、医疗机构集团化管理、区域医疗信息平台建设等。

1.1 制定完善双向转诊制度

欧美国家均通过建立完善的双向转诊制度来保障医疗资源整合的实行。目前欧美双向转诊制度已非常成熟，只在首诊选择权及管理方式上不同[3]。如英国将资金拨付给服务提供方，病人必须到自己注册的全科医师处开具转诊证明才可住院治疗[4]。法国、德国等病人虽然可以凭健康保险卡到与健康保险机构签订合同的任意诊所就医，但也必须有医生的证明才能转诊，在管理方面通过第三方预付费制度来约束诱导需求[5]。美国则通过健康保险制度及相关的控费制度如疾病诊断相关分类(Diagnosis Related Groups，DRGs)等来规范病人分级诊疗及成本控制[6]。尽管各国的转诊模式存在差异，但有共通之处，即全科医师是医疗服务的“守门人”，在决定参保人提供医疗服务的数量方面具有关键作用[7]。在各种制度约束下，全科医师不会为增加收入而进行超范围营业。在合理的情况下收治和转诊病人，不仅能能满足卫生需求，还能有效控制医疗费用[8-9]。

1.2 实现医院集团化管理

欧美国家大部分通过组建区域医疗集团方式实现资源优化配置。在美国，社区医院通过结盟或公司购买、租赁等转变为连锁医院[10]。据统计，20世纪90年代，美国超过2/3的床位都加入到了各种医疗体系、联盟和医疗服务网络之中[11]。加拿大、挪威和瑞典等国家也都进行了大量的医院兼并和并购活动[12-13]。德国按照区域规划，在每个区域设立1所最高服务级医院、2所中心服务级医院、6-9所跨社区医院和5-10 所社区医院，在统一协调和分类指导下，各级各类医院按照任务和等级的划分，为居民提供医疗服务[14]。法国自2010年以来，政府以大区卫生行政管理体制的改革为抓手，实现大区范围内医疗、医保和公共卫生的协调联动和功能整合。巴西则通过建立“统一医疗体系”，推行医疗、预防、健康教育三位一体，并实行严格的转诊制度，实现防治结合。医疗集团的组建，不仅能充分发挥社区卫生服务中心的作用，提升医疗服务质量，而且有效降低了医疗费用，实现了医疗资源有效整合[15]。

1.3 构建区域医疗信息平台

欧美国家主要通过建立区域信息平台实现资源共享。区域医疗网络建设依托于政府整体规划，各医院只有核心网络和前端工作站，前端工作站通过高速主干网络连接至国家医疗信息中心，实现全民医疗资源共享。美国、英国以及北欧国家都已建立了全国性的电子健康记录系统。英国于2002年开始启动国家医疗IT项目，各医院建立预约系统以减少患者等待时间；电子处方系统方便患者取药，减少排队等候；影像归档和通信系统(Picture Archiving and Communication Systems，PACS)使放射影像检查数字化和网络化，提升影像诊断效率和品质。加拿大建立可共享的电子健康系统，实现跨省的患者注册、登记和管理[16]。美国则于2004年启动国家健康信息网络，并在全国24个公共和私有医疗体系之间达成医疗数据使用和互惠支持协议，以提供一个用于医疗信息安全交换和有效使用的基础设施[17]。这些系统的成功构建为欧美国家其他卫生资源的共享提供了基本保障[18]。

2 我国医疗资源整合存在的问题

2.1 双向转诊制度落实困难

目前我国双向转诊有以深圳、大庆市为代表的院办院管模式，以北京、上海为代表的医院与社区卫生服务机构协议合作模式，以武汉、唐山为代表的医院托管模式，其他地区主要是以利益为导向的松散式模式。尽管我国社区卫生服务体系已建成，国家也出台了一系列相关政策，2007年就开始推广并逐步通过控制医疗保险报销额度、医师多点执业等来引导患者就医流向，但双向转诊成效不佳，目前社区卫生服务机构与二、三级医院之间的上转、下转率都非常低。其原因有多方面，如患者对社区医疗水平不信任，双向转诊缺乏统一标准、要求、程序等，医院对患者的争夺也使双向转诊举步维艰，但最主要原因是全科医师缺乏，同时国家缺乏有效的全科医师激励机制。

2.2 区域优质资源分布不均

自新医改推进以来，各地都在进行优质医疗资源整合的探索，具体形式包括组建集团、医院托管、院办院管、医疗协作、兼并等。不同级别和类型的医疗机构通过跨行政隶属关系、跨资产所属关系形成医联体，以实现医疗资源的横向和纵向整合。但从目前情况看，各种形式的资源整合并未达到真正的医疗资源优化配置。从每千人口卫生计生人员来看，2013年东部地区每千人口执业医师数是中部地区的1.38倍，是西部地区的1.33倍[19]。区域卫生规划不合理导致优质医疗资源集中在经济发达的地区，且这些地区中优质资源又集中于省会城市。

2.3 医疗信息化平台建设滞后

目前我国医疗信息化模式主要是以居民健康档案为核心的区域一体化医疗系统建设、大型医院与其他社区卫生服务机构基于合作协议上的医疗信息共享、由行政部门发起建设的垂直信息管理。如厦门的区域医疗信息化示范平台，深圳市区域卫生信息系统以及上海闵行区、浦东新区以共享为目标的社区、医院双向转诊系统和居民健康卡工程等都是国内卫生系统内较为领先的工程[20-22]。尽管已有部分城市探索开展信息平台建设，但由于大部分地区并没有建设统一的区域平台，缺乏顶层设计，医疗信息互通仍然存在障碍，呈现条块分割，存在信息“孤岛”和“烟囱”现象；各医疗机构医疗信息水平和标准不一、采用的信息系统等硬件平台的差异性也导致数据流通不便。

3 对策

医疗卫生体系是复杂的动态系统，其良性互动也依赖于各子系统对应的卫生机构之间的协调，以实现整个医疗卫生服务系统的效能最大化[19]。从欧美发达国家的经验来看，共享医疗资源有赖于信息技术的支撑、相关制度的保障以及国家长远的宏观区域规划与顶层设计等多方协调发展。国内若要实现优质资源整合，须紧密结合基本卫生国情特点，如病人数量多且病种杂、医护人力资源有限、信息技术不发达、优质医疗资源分布不均等情况，有针对性地探索中国特色的医疗资源整合方式。

3.1 完善全科医师培养和转诊制度

从欧美国家经验看，全科医疗和专科医疗间建立双向转诊的互补模式是保证对象获得最有效、方便和及时的服务，解决看病难问题的有效途径，培养大批的全科医师是实现双向转诊的基础。2014年6月，教育部、国家卫生计生委等六部门下发了《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，拟构建以“5+3”为主体的住院医师、以“3+2”为补充的助理全科医师的临床医学人才培养体系。并于2014年起按照每人每年3万元的标准，对培训对象的生活待遇和培训基地的教学实践活动提供专项资金支持[23]。该政策的下发在一定程度上从源头提高了全科医师质量和数量，但还需其他的相关配套政策发力。建议在此基础上进一步完善基层医疗机构全科医师培训制度，制定有效的激励机制，如提高全科医师经济待遇、社会地位和职业发展空间，吸引其下到基层，真正实现“守门人”作用。此外，在转诊制度方面，需制定统一的转诊标准、条件、程序和监督管理方案，积极搭建双向转诊通道。

3.2 完善区域医疗规划设置

从欧美经验看，国家对各区域医疗机构的数量和种类等有明确的规划与设置。区域卫生规划是对卫生事业发展实行宏观调控的重要手段。2015年3月国务院下发了《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》，对于医疗机构和卫生人才配置等做了明确要求。各地区在区域医疗规划设置时应充分考虑本地区卫生服务需求，包括人口规模、人口布局、疾病模式特点等，深入分析供需双方的现实需求和潜在需要，引导卫生资源向薄弱区域及基层倾斜，同时加强监督管理，确保规划科学、合理、有效和可行。

3.3 加大对信息化建设的扶持力度

医疗信息共享是资源整合长期发展的基本保障，单纯依靠医疗机构之间的合作难以实现医疗信息的整合。从英美等发达国家的经验来看，医疗信息共享是由政府主导做好顶层设计，并统一规划，组织实施。因此，我国应结合实情，可在国家层面建立医疗数据平台，通过医疗质量、用药管理等数据采集，利用大数据分析不同省市卫生资源需求和利用情况，为优化医疗资源配置做决策支持。同时探索建立医疗信息共享平台，建立就医患者健康信息库，实现患者就诊的化验、影像、诊断等信息共享。在医疗机构层面，应加快移动医疗、远程医疗等信息化建设。

参考文献

[1]任文杰．医疗资源优化配置的路径选择问题分析[J]．医学与社会，2014，27(6)：24-25．

[2]黄金玲，郭启勇，裴冬梅．我国医疗资源纵向整合的现状分析与对策研究[J]．现代医院管理，2010，38(5)：8-12．

[3]吴涵梅，李跃平.双向转诊制度现状以及经验概述[J].中国卫生事业管理，2010，265(7)：441-442．

[4]潘景业，全世超，郭清.英国国民卫生保健(NHS)如何服务国民[J].全科医学临床与教育，2006，4(1):5-9.

[5]WONCA.The European Definition of General Practice/Family Medicine. Singapore: World Organization of Family Doctor (WONCA).2002．

[6]Bachman， Keith H.，and Denald K.Freeborn.HMO physicians Use of Referral[J]. Social Science & Medicine， 1999(48)：547-557.

[7]朱有为，柏涌海，刘宇．国外双向转诊制度的启示[J]．中国卫生资源，2014，17 (5):244-246．

[8]杨佳泓，张建国，母晓莉．国际区域医疗信息共享系统建设的现况研究[J] ．中国医院，2010，14(10)：4-6.

[9]张明新.社区卫生服务机构与医院双向转诊运行的管理模式研究[D]，华中科技大学，2009.

[10]刘宇．美国医院和医生组织的新合作模式以及未来发展方向[EB/OL].[2014-11-12]. http://www.cn-healthcare.com/article/20141112/content-463476.html.

[11]Weil T.Hospital mergers: a panacea [J].Health service Policy， 2010， 15(4):251-253.

[12]Fisher ES，McClellan MB，Bertko J，et al．Fostering accountable health care：moving forward in Medicare[J]．Health Aft (Millwood)，2009，28(2)：219-231.

[13]史戈，周斌.国内外医疗资源整合的实践与思考[J].中华医院管理杂志，2012，28(2)：94-96.

[14]国家卫生和计划生育委员会．德国医院管理与运行情况简介[N]. 国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报，2014-03-13(3).

[15]国家卫生计生委.湖北以区域医疗卫生中心建设推动三医联动[EB/OL].[2013-06-05]. http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/dfdt/201306/617043dd3beb4fe59bd66d48 8dff9721.shtml.

[16]Varun Sakalkar，Prabhat Hajela．Multilevel decomposition based nondeterministic design optimization for structural system[J]．Advances in Engineering Sofeware，2011，42(12):1-11．

[17]Nationwide Health Information Network (NHIN):Background & Scope[EB/OL].http//healthit.hhs.gov/portal/serves.ptopen=512&mode=2&cached=true&objID=1142.

[18]Bindman，A.B. & Majeed，Azeem.Organization of primary care in the United States[J].Primary care BMJ， 2003， 326(22):631-633．

[19]方鹏骞．中国医疗卫生事业发展报告2014[M].北京:人民卫生出版社，2015.

[20]蒙少祥，林泽贵．厦门迈向健康管理“云时代”[N]. 福建日报，2014-01-07(8).

[21]薛城.深圳市筹建中国首个区域卫生信息系统[J].中国医院院长，2006(17)：17.

[22]蒋韵.卫生信息共享模式及其关键技术研究[D]．江苏大学，2010.

[23]辛闻.卫生计生委:2014年15亿培训住院医师补助金下发各地[EB/OL]. [2015-2-10]. http://news.china.com.cn/2015-02/10/content_34782796.htm.

(收稿日期2015-06-11;编辑张晓莉)

通讯作者：冯正文，wljim121@126.com。

基金项目：湖北省卫生厅卫生政策科研项目“基于卫生一体化的武汉城市圈医疗服务共享机制研究”，编号为ZC2010-9。

中图分类号R197.1

文献标识码A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.10.013