崩漏之本在肾虚血瘀——浅谈贺丰杰教授对崩漏病机的认识

蔡 竞，孙 康

(陕西中医学院附属医院 妇科，陕西 咸阳 712000)



崩漏之本在肾虚血瘀
——浅谈贺丰杰教授对崩漏病机的认识

蔡 竞，孙 康

(陕西中医学院附属医院 妇科，陕西 咸阳 712000)

通过分析肾与月经的关系、肾虚与血瘀的关系，阐明崩漏的基本病机——肾虚血瘀。基于崩漏的基本病机，简单介绍导师贺丰杰教授治疗崩漏的经验，为临床治疗崩漏提供有效治疗方法。

肾虚血瘀；崩漏；病机

崩漏是指经血排时暴下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下。崩与漏的出血情况虽不同，然二者常交替出现，且其病因病机基本一致，故概称崩漏，属妇科常见病，也是疑难急重病症。贺丰杰教授是陕西中医学院二级教授，陕西省名中医，陕西省老中医药专家学术经验师承导师，从事医、教、研工作30余年，对于妇科疑难杂症的诊治积累了丰富的临证经验，尤其擅长治疗崩漏，首次提出了崩漏“三位一体”诊断思路，即应用“B”型超声诊断子宫壁内病变，宫腔镜检查以诊断子宫腔内的病变，最后通过病理组织学予以确诊。笔者有幸跟随老师学习，在其治疗崩漏时，始终将“补肾化瘀”贯穿于整个治疗过程，且临床疗效颇佳，现将其对崩漏病机的认识及治疗崩漏的经验介绍如下。

1 肾为月经之本

仁渊曰：“夫经乃心血与肾阴相合而成，为天一之真水，故名天癸，按月而下，犹月魄之有盈虚，故名月信；不差时日，犹海水之有潮汐，故名月潮。夫月也，潮也，癸也，皆阴类也。然月魄不得日光丽照则不明，潮汐不得阳气鼓荡则不盛，其质虽阴，其用则阳。”肾藏五脏六腑之精而化生肾气，在生理上表现为肾阴和肾阳两个方面，心血与肾阴相合蕴育而成经血，经肾阳熏蒸鼓荡而出，即肾主固，司开阖。肾虚不能固藏，开而不阖，则或经多如泉或经乱无期，或血崩如潮或经漏淋漓，阖而不开则经少经迟经闭。

《内经·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也，……其年已老而有子者何也，以其天寿过度，气脉常通，而肾气有余也”，即指出女子的生长发育、月经来潮与肾气盛衰有关。《黄帝内经·素问·注证发微》指出：“天癸者，阴精也，盖肾属水，癸亦属水，由先天之气蓄极而生，故谓阴精为天癸也。”可见天癸决定了女子月经的潮与止。天癸微乎其微，视而无物，触而无形，故被历代医家称之为“元阴”“元气”，后代医家将其归纳为具有促进人体生长、发育和生殖的一种精微物质。它来源于肾阴，靠后天水谷精气的滋养而逐渐成熟，此后又随着肾气的虚衰而截止。

冲为血海，为“十二经之海”，广聚脏腑之血；任主胞胎，为“阴脉之海”，总司精、血、津、液等一身之阴。任通冲盛，月事以时下，冲脉广聚脏腑之血，任脉所司之精血生长旺盛，蓄积充沛，冲任二脉资生协调，使血海充盈满溢，定时藏泻，月事正常。奇经作为十二经脉外之经脉，惟正经精气满溢，方可流入奇经，也惟肾中精气充足，蒸动一身之气化，五脏六腑精气满溢，归养于肾，肾精充盛，滋生天癸，然后正经溢入奇经，任脉通，太冲脉盛，天癸下入冲任，表现出规律的月经，即叶天士所说谓“奇经隶于肝肾”及所谓“冲任不能独行经”之大意所在。

2 肾虚与血瘀息息相关

《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《灵枢·邪客》谓：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”即饮食于中焦腐熟，经过脾的升清、胃的降浊，气化成为营气，营气分泌其津液入心化赤而为血。肾为精之封藏处，可分化阴阳，薰蒸一身，故称之为一身之根本，肾精充足则蒸动三藏气化，血液生成有源，肾精失充或亏损则三藏气化功能有乖。可见血的生成是在肾之薰蒸下由心、肺、脾、胃的功能综合生成，由此组成“下焦肾—中焦脾胃—上焦心肺”的血液之源。《景岳全书·妇人规》云：“经血为水谷之精气，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入脉也。凡其源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾以灌溉一身。”可见血液生成后，经上焦心肺的布散入脉，脾裹肝藏，行于脉中，绕周一身，如环无端。然气为血之帅，血为气之母，血赖气之推动作用，气推血行，血濡气生，相生相长，形成血液之流，源盈流畅，则血液绕身一周。肾精充足则蒸动心肺的布散，血流通畅，肾精失充或亏损则心肺布散功能减弱，血流不畅。

瘀者，《说文》谓：“同淤，积血也，从病，於声。”积者，《说文》谓：“聚也，从禾，责声。”瘀血者，血聚积而不能流动也，推而广之，丧失血本身功能的血也可谓之瘀血。《灵枢·五音五味》云：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”由于女性生理的特殊性，经、孕、产、乳皆以血为用，极易耗血，是血分易虚而易于涩滞成瘀。《景岳全书》称“肾乃精血之海。”肾中精气化生肾中阴阳，而肾中阴阳为气血之根，《冯氏锦囊秘录》中说：“气之根，肾中之真阳也；血之根，肾中之真阴也。”肾精充足则气血化生有源，气血和顺，血充气足则血脉流通，脏腑组织功能得以正常进行。肾精虚损则血液生成有乖，所以说肾精不惟是血液之源，而且血液的生成流动都需要肾阳的蒸动气化。肾精亏损则作强不能，不唯血虚血瘀，且血分易于感邪，进而机体虚弱，易于罹病。即《素问·五脏生成》中所说：“盛者气行则已，怯者著而成病”。精血同源，肾精亏损则血源充盈不足，血流后流不继，是血虚血行涩而成瘀。肾阳不足，气无以长，无力推动血行，是气虚血瘀；肾阳不足，气无以长，一有乖违则气滞不行，血行因而涩滞成瘀，是气滞血瘀；肾阳不足，血分得肾阳之温养不足，易于感寒则凝而成瘀。肾阴亏虚，则只血分得肾阴之濡养不足，则血分自燥而成瘀或易感燥热之邪而煎熬成瘀。另“离经之血即为瘀”，而女子月经为未能妊子之精微，是在天癸的作用下由肾中阴精濡养以生以长，在肾中阳气的蒸化下以纳以化，及其未能妊子，即化为离经之血，其溶解脱落同样需要阴濡阳蒸，肾精不足则阴不能濡而阳不能蒸，其溶解脱落过程不能正常进行则瘀浊阻塞更甚，是留一分瘀浊则阻一分新血之生。

肾精不足，元阴元阳馁弱不长；六淫七情失和则人体即著而成病；不惟血分易瘀。反过来，血瘀亦可致肾精不足，《素问·五脏生成》道：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄取。”《灵枢·决气》云：“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨强劲。”血瘀积而不行，脏腑不能收受继来之血，不惟肝不能视，足不能步，各脏腑组织功能均不能正常进行，久而五脏六腑精微不能化生，无以归养于肾，肾中先天之精无以生无以长，是精弱无以化生元阴元阳，无以熏蒸五脏六腑之气化，尤能加剧血瘀，环环相扣，愈瘀愈虚，愈虚愈瘀。

3 肾虚血瘀为崩漏之本

崩始见于《素问·阴阳别论》，“阴虚阳搏谓之崩”；漏首载于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》，“妇人有漏下者，……胶艾汤主之”。前者指出崩漏的成因是因阴血不足，阳邪博之，血热不藏而妄行所致。巢元方《诸病源候论·妇人杂病诸侯》曰：“崩中之状，是伤损冲任之脉。冲任之脉皆起于胞内，为经络之海，若劳伤者，以冲任之气虚损，不能制其经脉，故血非时而下，淋漓不断，谓之漏下也”，指出 “冲任二脉虚损，不能制约经血”为主要病机。唐代孙思邈《备急千金要方》云：“瘀结占据血室，而致血不归经”，首次提出“血瘀致崩”的思想，认为血瘀为崩漏的主要病机。崩漏的病因变化多端，虚实错杂，但究其根本，肾虚血虚，血行涩而成瘀；肾阳不足，气无以长，无力推动血液，气虚成瘀；肾阳虚，血分得温阳不足，凝而成瘀；肾阴不足，血分自燥成瘀。故肾虚从各个方面均可导致血瘀，瘀血为肾虚的病理产物，为崩漏之标。瘀血阻滞冲任、胞宫，血不归经而妄行，发为崩漏。可见肾虚血瘀是崩漏本虚标实之表现。

4 治疗以补肾为要，化瘀贯穿始终

基于以上认识，贺教授在治疗崩漏时本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活运用治崩三法。在崩漏之急性期，除以补肾收涩治标之急为主，或补肾填精，或滋补肾阴，或温补肾阳，还常常加用活血化瘀之品，以涩为主，以通为辅，通涩相宜，旧血顺肾之开而去，新血自得归经；在崩漏之缓解期，则以补肾活血治本为主，补肾之余视瘀浊之轻重或佐以和血，或佐以活血祛瘀，或佐以逐瘀散结，使补而能行，深得叶天士治奇经当以通补兼施为宜之精意。

此外，值得一提的是崩漏病程较长，易于反复，故崩漏的发生和发展常气血同病、多脏受累、因果相干，在治理过程中除补肾化瘀外，尚需综合考虑，如兼见血热征象者，需清热凉血或养阴清热；如因失血较多，气血虚弱者，需健脾益气养血；如兼见肝郁化火，破血妄行者，需疏肝解郁降火。在补肾化瘀的同时，时刻注意兼顾其他因素，标本兼治，以期达到最佳治疗效果。

[1] 张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国医药出版社，2002：100 .

[2] 贺丰杰，张文婷. 子宫出血的“三位一体”诊断法[J].陕西中医学院学报，2002，25(3)：3-4.

(责任编辑：魏 晓)

2014-10-19

蔡竞(1977-)，女，陕西中医学院附属医院副主任医师，研究方向为中医药调节女性生殖轴及治疗月经病。

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1673-2197(2015)03-0058-02

10.11954/ytctyy.201503023