规范电子病历档案管理之优势

赵　宏　甘肃省天水市第一人民医院　741000



规范电子病历档案管理之优势

赵宏甘肃省天水市第一人民医院741000

摘要随着信息技术的发展，计算机化的病案系统在医院的广泛应用，加快了病历的电子化管理模式。电子病历具有占用空间小、保存方便、易于检索、不能擅自修改病历等优势，可以弥补纸质病历无法保存声音、动态图像等多媒体资料的缺陷，提高病历档案信息数据收集的时效性、共享性。规范电子病历的档案化管理，为医院病历信息化管理提供快捷、简便、准确、灵活的信息服务，便于提高医务人员的工作效率，保障工作质量，督促医务人员规范医疗行为，促进医院信息化建设。

关键词规范电子病历档案管理优势

电子病历档案是医务人员在病人就诊时对其进行问诊、查体、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字资料的总和。它不仅是病人在诊疗过程中的详细真实记录，医疗机构临床、教学、科研的宝贵财富以及综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的重要依据，也是具有法律效用的原始材料[1]。当前大多数医院包括我院已开展病案数字化的实践，有的将纸质病案缩微，有的将纸质病案转化为数码影像[2]，确保了病历资料保存的完整性和管理的规范化。

1有利于提高医护人员工作效率和质量

电子病历在很短的时间就能把数据传往需要的地方，让医生在第一时间看到病人的各种影像图片、病程记录、检查结果报告，快速查询病人的历史病历，及时形成抢救病人的方案或治疗方案。同时可以通过典型病历模板、录入编辑、自动计算、统计、提高病历书写效率，避免过去因逐一查找病人各种检查、化验单而导致的治疗延误。护士在计算机上自动处理医嘱，取消了转抄医嘱工作，方便了整个医疗过程。电子病历具有规范化的格式和程序，可以帮助医生查找同类病历的治疗方案，减少诊疗中的随意性，减少医生的临床差错，降低医疗风险。规范处方格式，可以把医务人员从繁重的手写病历中解脱出来，还医务人员的医疗、学习、与病人沟通时间。此外，电子病历档案化管理后，上级医生可以通过系统了解病人病情，修改治疗方案，医院质控部门可以通过监控系统检查医生书写病历情况，及时追踪反馈，降低医疗护理差错，有效杜绝了滥用抗生素等现象，大大提高和保障了工作质量。

2有利于信息共享

医务人员根据要求可以随时调出病人的住院历史资料，了解病人的现病史、既往史，通过电子病历档案和网络通讯进行异地远程会诊，打破了空间的阻隔，避免了重复检查，使病人得到了广域的医疗服务，实现医疗资源共享，减轻了病人经济负担，提高了诊治效率。另外，病人在看病时只需带一张卡或就诊号，便可以轻松实现“一卡通”在各医院就医，为社会医学、医院管理提供可靠的数据资料，为评价医疗质量、学术水平、科学研究提供参考依据。

3易于存储备份管理，易于检索查阅

电子病历保存在计算机上、硬盘、U盘、光盘上，占用空间小，保存时间长，存储容量大，管理方便，是纸质病历档案无法比拟的[3]，而且诊疗卡方便病人携带，为病人在各医院就诊提供了方便。电子病历档案管理，可直接利用计算机的网络功能，在各科室之间及时完成数字化档案的信息加工工作。

根据档案检查查阅技术，可以快速检索、查询资料，提高了病历档案信息的利用，避免纸质病历字迹不清楚造成的纠纷或矛盾，修改错别字时，不存在“刮涂擦改”违规现象。医务人员可以使用电子病历在病例讨论和联合会诊中及时了解病人病情，为制定可行的治疗方案提供信息保障。可以通过特定的途径，大幅度提高电子病历档案的查阅速度，提高利用率，实现分类信息资源数据入库保存。同时，可以建立完善的病历档案备份机制：一是常规的双机热备，将数据实时同步到同一物理位置另一服务器上的数据库；二是异地容灾系统，将数据实时同步到异地的服务器上；三是异地备份，将数据定期备份到远距离的服务器上；四是异质备份，即将电子病历打印一份，相关人员签名后进入病案室归档备份；五是档案化管理，将数据归档至数字档案室。我院目前使用的病历档案备份机制是双机热备，通过Cutftp下载工具先转储到备份电脑上，再存储到移动硬盘上。病人的病程记录等内容以数据库表的形式存储在电子病历数据库(EMRDB)中，EMRDB是HIS系统中HIS的分库，也是目前电子病历大数据的档案库。我院的电子病历实现了各类住院病历文件的规范书写，格式和书写审核要求的设置调整，实现了图文混编功能。

将已归档的电子病历数据到第三方机构登记备案。如将已归档的电子病历数据刻录成只读DVD光盘，交当地国家综合档案馆登记、备案。国家综合档案馆应提供先进的光盘库联网登记系统，医院可自行登记，并能实时管理和查询本单位在档案馆的光盘管理状态，如目前本单位有多少张光盘，每张光盘的基本信息，调阅利用日志，即我的光盘是否被非法读取过，都能自动记录在案。还有实时的管理环境信息，如温度、湿度、空气质量等指标。备案方式可选择封存保管，由单位自行启封。或采用金融单位的保管箱，第三方机构既起到安全保管的作用，也起到了电子病历数据的监管作用，确保电子病历数据的证据价值。我院目前电子病历归档模式符合国家三级医院评审标准的C级规定[4]，即住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%。我院的目标是达到A级电子病历档案管理的规定，即住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95%，7个工作日内回归病案科达100%。

4有利于规范管理

电子病历的推广，病历由纸质向数字化转变有利于节约运营成本及人力物力。在使用电子病历系统时，我们严格设置流程，防止随意更改病历，为每位医生设置自己的用户名和密码，应用双重密码权限控制，建立一套完整的流程，签收、借阅、复制、追踪、归档等使用机制，配置专用的保密设置，防止泄密、窃密，电子病历归档后，在双重的权限控制下，未经医院授权权限人员，任何人不得擅自调阅，打印电子病历。为确保病历数据库的安全，我院规定电子病历管理人员及时检测计算机信息系统，做好记录、数据备份，防止电子病历信息遗失和破坏。在临床教学中，我院利用电子病历作为示范教材，通过病例讨论(术前病历、死亡病历、危重、疑难病例讨论等)从感观上提高了认识，加深了对理论知识的理解，为临床医生授课提供了真实、丰富的教学资料，减轻了他们为查找、收集、保存资料的劳动成本，将时间还给了医生，使之为更多的人服务。

5可作为法律认可的有效证据

随着我国医疗体制的进一步深化改革，法律制度的不断完善，百姓法律意识的日益增强，电子病历档案的使用范围也逐步扩大。社会化的利用比例逐渐升高。在医疗纠纷的解决中，电子病历档案是有效的凭证和责任判定的重要依据。在处理各类交通肇事、各种事故、伤残等刑事及民事案件中，电子病历档案资料中的原始记录常是司法机构来处理或判明责任的重要依据。电子病历档案也是医疗保险、保险公司补偿或理赔的重要依据。因此，电子病历档案的长期完整、妥善的保管，对医院、病人及社会具有积极深远的作用。

参考文献

[1]陈巧玲,李少玲,罗秀梅.电子病历档案规范管理与开发利用〔J〕.中国医药导报,2008,5(21):105.

[2]周丽君,于京杰，张曙光,等.纸质归档病案数字化管理系统的建立与发展〔J〕.医学研究生报，2010,24(12):1294-1296.

[3]张旭，医院电子病历档案管理分析〔J〕.医药前沿，2012，2(17)：95-96.

[4]中华人民共和国卫生部.三级综合医院评审标准〔S〕.2011.

(编辑凌风)

收稿日期2015-07-29

中图分类号：R197.323

文献标识码：C

文章编号：1001-7585(2015)21-3026-02